FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR

DRA. CRDOVA UMSS-2013

DOLOR
Sensacin bsicamente desagradable referida al cuerpo, que representa el sufrimiento producido por la percepcin psquica de una lesin Tisular real, potencial o una fantasa de lesin

DOLOR
Expresin de enfermedad. Individual y subjetivo. IASP: una sensacin desagradable y una experiencia emocional asociadas con dao tisular real o potencial. Es resultado de una interaccin de mltiples variables biolgicas, psicolgicas, sociales y culturales. (Melzack: Interaccin de todas ellas). Determina sistema funcional cerebral neuromatrix responsable de caractersticas personales de esa percepcin dolorosa.

Conceptos de Dolor
Dolor fisiolgico: funcin esencial en todo ser vivo
DETECCIN, LOCALIZACIN E IDENTIFICACIN DE LOS PROCESOS PATOLGICOS QUE PRODUCEN UN DAO TISULAR, BUSCANDO TAMBIN SU REPARACIN Y RECUPERACIN

Dolor crnico: no cumple una funcin biolgica

Evaluativacognocitiva

AfectivaMotivacional

SensorialDiscriminativa

EL DOLOR
Muchas dolencias del cuerpo , sino la mayoria generan dolor. El dolor constituye un mecanismo de proteccin Aparece siempre que cualquier tejido resulte daado y hace que el individuo reaccione apartndose del estimulo doloroso.
CATEGORIAS: Sensoriales Emocionales Discriminativos

Para entender la existencia de Varios tipos de dolor clnico es Necesario precisar 4 categoras:

DOLOR: CATEGORAS
SUFRIMIENTO:
Reaccin afectiva negativa inducida por varios estados psicolgicos como dolor, miedo, ansiedad y estrs.

CONDUCTAS DE DOLOR:
Cosas que hace o deja de hacer cuando hay lesin tisular. Gritar, llorar, etc

Nocicepcin:
Fenmenos biolgicos desencadenados por la accin de los estmulos nocivos sobre el organismo, antes de que esa informacin sea consciente.
Actividad nociceptores: Receptores especializados en la deteccin estmulos nocivos. (Morfolgicamente terminaciones nn libres fibras Ad y C: transductores biolgicos). Cuerpos celulares de origen GRD o GSPC(neuronas 1er
orden o aferentes primarios)

Transmisin potenciales de accin Funcionamiento diferentes sinapsis a lo largo vas ascendentes, etc.

Lesin superficial piel: 2 clases de dolor

Dolor primario:
Inicial Rpido De corta duracin Bien localizado Fibras Ad (2-5 mm, 12-30 m/sg)

Dolor secundario:
Aparicin ms tarda Lento, persistente, difuso Fibras C (0,4 a 1,2 mm, 0,5 a 2 m/sg)

NOCICEPTORES
La activacin de nociceptores da lugar a la generacin de potenciales de accin, que inducen a la liberacin de NTR en Asta Dorsal de ME. Glutamato Sustancia P
MECANONOCICE TERMONOCICEP PTORES TORES Ad Estmulos presin intensa Ad T >45 C T <5 C POLIMODALES C Sustancias qumicas Estmulos mecnicos intensos Temperaturas extremas

Nociceptores y fibras aferentes primarias

Neuronas pseudounipolares con el cuerpo celular en el ganglio de la raz dorsal o ganglio trigeminal.
Mecanonociceptores: (piel y mucosas, estmulos mecnicos y trmicos): fibras Ad Nociceptores polimodales: (todos los tejidos, estmulos mecnicos, trmicos y qumicos): fibras C

FIBRAS NERVIOSAS
TIPO

CARACTERISTICAS
Huso primario motor del m. esqueltico (mielinizada) Aferentes cutneos de tacto y presin (mielinizada) Aferente motor del huso muscular (mielinizada)

V CONDUC m/s

m 15 8 6 23 3 1

A B C

100 50 20 15 7 1

Mecanoreceptor Nociceptor (mielinizada) Preganglionar simptico (mielinizada)

Mecanoreceptor Nociceptor Posganglionar simptico (amielinizada)

Gasser and Erlanger Peripheral Nerve Classification

DIMENSIONES DEL DOLOR

AFECTO Positivo Negativo Sistema lmbico Ncleos talmicos e intralaminares CUALIDAD
Quemante Punzante Corrientazo Calambre, etc.

INTENSIDAD Magnitud. No depende solo de nocicepcin sino psicolgicos, social, culturales. Subjetivo/ Objetivo (EVA) DURACIN

LOCALIZACIN Dolor proyectado Dolor irradiado Dolor referido

Continuo o Intermitente Agudo: < 3 meses Cambios vegetativos, ansiedad, responde analgsicos Crnico: > 3 meses Sin cambios vegetativos Sindrome depresivo Tx multidisciplinario

DOLOR REFERIDO
Es el dolor en una parte del cuerpo bastante alejada del tejido que lo origina

Dolor referido

Observamos que las ramas de las fibras para el dolor visceral hacen sinapsis en la medula espinal sobre las mismas neuronas de segundo orden que reciben seales dolorosas de la piel

Tipos dolor
El dolor puede clasificarse como:
NOCIOCEPTIVO (inflamatorio) Lesin tisular
SOMATICO ( puede ser superficial y profundo (osteoarticular)
FISIOLOGICO(RAPIDO O PRIMER DOLOR) FISIOPATOLOGICO(LENTO O SEGUNDO DOLOR)

VISCERAL (cavidades craneal, torcica o abdominal)

PUEDE SER REFERIDO

NEUROPATICO (Lesin SNC)

CENTRAL (lesin estructura neuroeje) PERIFERICO (lesin nn perifricos)

MIXTO/IDIOPTICO/PSICGENO

RECEPTORES PARA EL DOLOR Y SU ESTIMULACION

Los receptores para el dolor son terminaciones nerviosas libres, que son estimulados por 3 tipos de estmulos dolorosos
Mecnicos Trmicos Qumicos.

Algunos de los productos que excitan el dolor de tipo qumico son la bradicinina(BK), serotonina(5HT), histamina, iones potasio(K+), cidos (H+), acetilcolina y enzimas proteolticas. Adems las prostaglandinas (PG) y la sustancia P (sP) favorecen la sensibilidad de las terminaciones para el dolor

ESTIMULACION DEL DOLOR Luego de un trauma agudo

Cascada de liberacin de sustancias inflamatorias sensibilizantes o excitatorias de los nociceptores.

SOPA INFLAMATORIA COMO ESTIMULO PARA EL DOLOR

TRANSIMISON DE LOS IMPULSOS DE DOLOR QUE Primera sinapsis de la va de la nicicepcin se halla ENTRAN EN LA Primera sinapsis En el hasta dorsal ME o en los ncleos sensoriales MEDULA
De los pares craaneanos. Neuronas nociceptivas 2do orden NNSO

Fibras A tiene velocidad de 12-30m/s Fibras C tienen velocidad de 0,5-2m/s

FIBRAS NERVIOSAS PARA EL DOLOR Y SU NEUROTRASMISOR

El GLUTAMATO es el neurotransmisor ms probable para las fibras A de dolor rpido.
La sustancia P, el neurotransmisor mas probable para las fibras tipo C de dolor lento crnico.

Fibras A para receptores tactiles , esta involucrado en la percepcin del dolor por las fibras A.

TRANSMISION DEL DOLOR DESDE LA MEDULA ESPINAL HASTA EL TRONCO ENCEFALICO 1. Espinotalmico
Via del dolor agudo ----haz neoespinotalamico Via del dolor cronico ----haz paleoespinotalamico.
2. 3. 4. 5. Espinoreticular Espinomesenceflico Cervicotalmico espinohipotalmico

Vas nociceptivas ascendentes

VAS DEL DOLOR

Axones a centros supraespinales, bulbares y talmicos: el complejo medular reticular, el complejo reticular mesenceflico, la sustancia gris periacueductal, y el ncleo ventroposterolateral del tlamo. Mayor parte de la informacin se transmite por vas cruzadas ascendentes situadas en la regin anterolateral de la mdula espinal, aunque que tambin existen fibras que ascienden homlateralmente. Los fascculos ascendentes mejor definidos anatmicamente son: espinotalmico espinoreticular espinomesenceflico

VIAS ESPINALES Y SUPRAESPINALES DEL DOLOR

SISTEMA DE ANALGESIA DEL ENCFALO Y DE LA MDULA ESPINAL

Diagrama -01. Resumen de la inhibicin del sistema de analgesia enceflico y espinal

Comparacin entre el dolor somtico y neuroptico Somtico Neuroptico Estmulo nociceptivo Generalmete evidente No hay estmulo obvio Localizacin Bien localizado Generalmente difuso Visceral puede ser referdo Similar a otros en la experiencia del paciente Bueno 20% - 30% Inhabitual, distinto

Caractersticas Efecto de narcoticos Efecto de placebos

Alivio parcial 60%

MODULACIN DEL DOLOR TEORA DE COMPUERTA DE CONTROL

1. La transmisin de los impulsos nn de las fibras aferentes hacia las neuronas de 2do orden, en ME es modulada por mecanismo de compuerta de las astas dorsales. 2. Influenciado por la actividad de las fibras Ab de tacto discriminativo, tiende a inhibir la transmisin, mientras la actividad de las nociceptivas Ad y C tienden a facilitar la transmisin.

Adems de este mecanismo modulador de la nocicepcin existe un completo sistema analgsico intrnseco. Endorfinas u opioides endgenos con receptores U,K y d. Encefalinas, B endorfinas y dinorfinas.

Trasduccin del Dolor Agudo

Modulacin de la informacin nociceptiva en el asta dorsal de la mdula.

DOLOR CRNICO: Neuroptico

En situaciones de dolor crnico, la lgica dolorosa desaparece y no existe una relacin entre el estmulo doloroso y la respuesta que causa en el SNC: se produce una importantsima amplificacin de la seal nociceptiva, que se conoce como sensibilizacin neuronal, de forma que la informacin transmitida al cerebro origina una reaccin dolorosa desproporcionada. Este desarreglo se produce tanto a nivel perifrico como a nivel central.

DOLOR CRNICO

Mecanismos:
Mecanismos perifricos Mecanismos centrales La gla y su relacin Quimiocinas y dolor neuroptico

MECANISMOS PERIFRICOS
En una situacin de dolor crnico, sea inflamatorio o neuroptico, la periferia sigue mandando informacin nociceptiva hacia el asta dorsal de la mdula. Entonces la propia neurona enva, desde su soma, vesculas que liberan tanto sustancia P como el pptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP).

MECANISMOS PERIFRICOS
Estas dos sustancias se unen a receptores localizados en neutrfilos, mastocitos y basfilos. Esta unin causa la liberacin de una serie de sustancias proinflamatorias (citocinas, bradicinina, histamina) Lo que induce la amplificacin de la seal hacia la mdula espinal y los centros superiores y causa lo que se conoce como sensibilizacin perifrica, que contribuye de forma muy importante al mantenimiento del dolor crnico.

Sensibilizacin perifrica en situaciones de dolor crnico. Las flechas blancas indican liberacin y las punteadas, unin a receptor

MECANISMOS CENTRALES
Existe tambin una sensibilizacin central: al llegar la seal aumentada desde la periferia, se produce un incremento en la liberacin de glutamato, que se une a unos receptores especficos, los receptores NMDA, y ms tarde al receptor metabotrpico del glutamato.

MECANISMOS CENTRALES
Al activarse, contribuyen no slo a despolarizar la neurona postsinptica, sino a generar una serie de cambios intracelulares, con expresin de oncogenes, sntesis de protenas, activacin enzimtica (proteincinasas, COX, etc.), que aumentarn la seal nociceptiva

Sensibilizacin central en el asta dorsal de la mdula en situaciones de dolor crnico. Las flechas blancas indican liberacin y las punteadas, unin a receptor

PARTICIPACIN DE LA GLA
La participacin de la gla en el mantenimiento del dolor neuroptico se iniciara con la presencia de factor de necrosis tumoral. TNFR1. La unin a este receptor favorece una serie de cambios metablicos en la neurona, entre ellos, la sntesis y la liberacin de una quimiocina denominada fractalcina (CX3CL1), que se libera al espacio intersinptico y se une a un receptor especfico localizado en la membrana microglial, denominado CX3CR (LO VEREMOS POSTERIORMENTE).

QUIMIOCINAS Y DOLOR
Como sabemos las quimiocinas son protenas secretadas y sus efectos se da a travs de receptores acoplados a protenas G. Muchas familias y subfamilias de quimiocinas y sus receptores son conocidos

QUIMIOCINAS Y DOLOR
El mecanismo celular por lo cual las quimiocinas inducen excitacin sensorial se debe al menos a dos mecanismos:
El primero por medio de la transactivacin de los receptores transitorios de canales de potenciales cationicos (TRP), como el TRPV1 y TRPA1 El segundo componente es la inhibicin de la conductancia del potasio que normalmente regula la excitabilidad neuronal

QUIMICINAS Y DOLOR
Un buen ejemplo de esto es el rol potencial de la quimiocina MCP-1 y su receptor CCR2 en la gnesis del dolor neuroptico. Se identific que MCP-1 activada despolarizacin no dependiente de voltaje, a travs de los canales TRP y tambin inhibe los canales de voltaje de salida. Tambin se demostr que MCP-1 va CCR2 reduce los efectos inhibitorios del GABA en las DRG.

QUIMIOCINAS Y DOLOR
Otro mecanismo importante es el proporcionado por el TNF-a, que se conoce que incrementa la excitabilidad de las neuronas DRG. Esto se da ya que el TNF-a aumenta la liberacin de citoquinas. El TNF se une a 2 tipos de receptores, el TNFR1 y el TNFR2 Otros receptores de citoquinas implicados son los CXCR3, CXCR4 y CCR5 que tambin se encuentran sobreexpresados en algunos modelos de dolor neuroptico.

QUIMIOCINAS Y DOLOR
Quimiocinas, gla y dolor crnico:
Fractalcinas actan sobre la microgla aumentando su la liberacin de mediadores inflamatorios pro-alodnicos; lo que lleva a hiperexcitabilidad neuronal y dolor.

Quimiocinas y otros neurotransmisores:

Generalmente el receptor mu opioide reduce la excitabilidad normal en las neuronas DRG. Se ha visto que en el dolor neuroptico las quimiocinas reducen la funcin del receptor mu de opioides. Se ha demostrado tambin que la encefalina puede disminuir la activacin de receptores de quimiocinas y su produccin, por eso que en el tratamiento del dolor neuroptico los opiodes tienen buenos resultados ya que inducen inmunosupresin a este nivel

CONCLUSIONES
Las modificaciones fisiolgicas que se producen en situaciones de dolor crnico conducen, todas ellas, a un INCREMENTO MUY IMPORTANTE DE LA INFORMACIN NOCICEPTIVA transmitida a los centros superiores del SNC Se genera una profunda sensacin de malestar e incluso sufrimiento en el paciente con dolor. Es de esperar, en cualquier caso, que gracias al mayor conocimiento de los mecanismos implicados que se va obteniendo, se pueda desarrollar estrategias farmacolgicas cada vez ms perfeccionadas que ofrezcan, a corto y medio plazo, un tratamiento ms eficaz para el dolor crnico.