Marta Elena Vallejo, MD, MsC Cirujana General, Epidemiloga Hospital General de Medelln

Antibiticos profilcticos
Evitar infecciones de la herida
Posibilidad alta: tejidos expuestos a bacterias Cuando las consecuencias serian fatales aun que el riesgo sea bajo Se elige contra el germen que se cree infectara la herida Administracin por va intravenosa 30 a 60 min. antes de la ciruga Se repite si la ciruga dura mas de 4 horas o hemorragia considerable No continuar

Principios de la profilaxis con antibiticos

Eficaz contra patgenos mas probables Baja toxicidad Una dosis teraputica completa nica 30 a 60 min. antes por va IV Repetir segn condiciones estrictas No prolongar en postoperatorio

Flora a tener en cuenta segn localizacin del procedimiento:

Tracto respiratorio alto: Stafilococos, Streptococos, bacilos entricos gram negativos. Orofaringe: Anaerobios orales, bacilos entricos gram negativos, stafilococos. Esfago, estmago, duodeno, yeyuno: bacilos entricos gram negativos y cocos gram positivos. Ileon dista, apndice, colon y recto: bacilos entricos gram negativos, anaerobios, enterococos. Tracto biliar: bacilos entricos gram negativos, enterococos, clostridia. Tracto genitourinario: bacilos entricos gram negativos, enterococos. Piel: Stafilococos, Streptococos. Vascular miembros inferiores: Stafilococos, Streptococos, clostridia, bacilos entricos gram neg.

LIMPIA: No infeccin, no contaminacin ni drenes, no ingreso a tracto anatmico especfico, no ruptura de tcnica asptica. LIMPIA CONTAMINADA: Ingreso a tracto normalmente colonizado en forma controlada, sin infeccin activa, ruptura mnima de tcnicas de asepsia, no trauma. CONTAMINADA: Inflamacin aguda sin pus, apertura tracto digestivo (excepto colon) con contaminacin, orina o lquido biliar infectado, alteracin mayor de tcnicas de asepsia, trauma penetrante menor de 4 horas. SUCIA: Infeccin activa, perforacin cavidad colonizada, contaminacin fecal, tejido desvitalizado o contaminacin con cuerpos extraos, trauma penetrante mayor de 4 horas.

Procedimiento con alto riesgo de contaminacin e infeccin postoperatoria Procedimiento con bajo riesgo de infeccin, pero cuyas consecuencias seran catastrficas

Debe administrarse 20 a 30 minutos antes de la incisin (induccin anestsica idealmente), y repetir la dosis si la ciruga se prolonga por ms de 4 horas o la prdida sangunea es abundante. En general es suficiente con la dosis prequirrgica y nunca ir ms all de 24 horas. La dosis administrada nunca debe ser inferior a la dosis teraputica Standard del medicamento y ojal, est cercana a la dosis mxima del rango teraputico de la droga.

No se justifica continuar profilaxis por drenes o catteres. Nunca iniciar antibitico profilctico luego de ciruga ya que slo se generan mayor resistencia, mayor infeccin y por ende, mayores costos.

Las cefalosporinas de primera generacin deben ser el eje de la profilaxis. En tracto gastrointestinal bajo, cubrir adems anaerobios con medicamentos como Metronidazol, Clindamicina o Ampicilina/Sulbactam La Vancomicina slo en alergia comprobada a betalactmicos, con alto riesgo de infeccin por SAMR

Cefalosporinas de tercera generacin, no utilizarlas como profilcticas por:4,6,7

Inducen mayores resistencias Poca efectividad contra el Stafilococo Utiles para grmenes que raramente producen infeccin postoperatoria Alto costo

Antibitico inadecuado Dosis muy temprana o muy tarda Omisin de dosis extra en intraoperatorio Extensin del curso de profilaxis

Ciruga Esofgica: AI Cefazolina 2 gramos intravenosos y repetir dosis por cada 4 horas de ciruga o con sangrado abundante. Segunda opcin: Clindamicina 600 miligramos intravenosos 1hora y media antes + Gentamicina dosis nica a 5mg/Kgr en infusin durante 30 minutos. Si ciruga mayor de 4 horas, repetir dosis de clindamicina nicamente

Ciruga Gastroduodenal: AI - en pacientes con alto riesgo de infeccin: Cefazolina 2 gramos intravenosos y repetir dosis por cada 4 horas de ciruga o con sangrado abundante. Segunda opcin: igual que para ciruga esofgica.
BIII - en pacientes con bajo riesgo de infeccin: igual esquema. Definicin alto riesgo: Mayores de 60 aos Ciruga por cncer lcera gstrica sangrando u obstruccin Obesidad mrbida Supresin farmacolgica o natural de la acidez gstrica

Colecistectoma abierta: AI en pacientes con alto riesgo de infeccin: Cefazolina 2 gramos intravenosos y repetir dosis por cada 4 horas de ciruga o con sangrado abundante. Segunda opcin igual que para esfago. BII en pacientes con bajo riesgo de infeccin: igual esquema. Definicin alto riesgo:
Mayor de 60 aos Colecistitis recientes Coledocolitiasis, ictericia o ciruga biliar previa

Colecistectoma laparoscpica: BII- en pacientes con alto riesgo de infeccin y BIII en pacientes con bajo riesgo de infeccin. Esquema antibitico igual que para colecistectoma abierta.

Ciruga intestino delgado: AI Cefazolina 2 gramos intravenosos y repetir dosis por cada 4 horas de ciruga o con sangrado abundante. Segunda opcin igual que para esfago. Apendicectoma: AI Ampicilina/sulbactam 3 gr intravenosos y repetir dosis por cada 4 horas de ciruga o con sangrado abundante. Segunda opcin: Metronidazol 500 mg intravenosos + Aztreonam 2 gr intravenosos. Repetir dosis de metronidazol por cada 6 horas de ciruga o con sangrado abundante y de aztreonam por cada 6 horas de ciruga o con sangrado abundante. Si absceso apendicular o peritonitis, continuar el tratamiento antimicrobiano hasta respuesta clnica adecuada.

Ciruga colorrectal: AI Ampicilina/sulbactam 3 gr endovenosos y repetir dosis por cada 4 horas de ciruga o con sangrado abundante. Segunda opcin igual que en apendicetoma. Toracostoma cerrada: BII si es por trauma: Cefazolina 2 gramos endovenosos CIII Toracoscopia

Cumple con funcion de curar, NO de prevenir Infeccion del Sitio Operatorio (ISO) Infeccion Intra-abdominal

INFECCION DEL SITIO OPERATORIO INCISIONAL SUPERFICIAL Compromete la piel y el tejido celular subcutneo Y al menos una de los siguiente criterios: Drenaje purulento Aislamiento microbiolgico de la secrecin o tejido superficial de la incisin Al menos un sntoma o signo de infeccin (dolor, sensibilidad, enrojecimiento, calor) Incisin superficial abierta deliberadamente por un cirujano El cirujano diagnostica Infeccin del Sitio Operatorio No considerar infeccin: Pus en los puntos de sutura Infeccin de una episiotoma Infeccin de la circunsicion de un recin nacido Infeccin de quemaduras ISO que se extiende al msculo o a la fascia

INFECCION DEL SITIO OPERATORIO INCISIONAL PROFUNDA Ocurre dentro de los 30 primeros das despus de ciruga o hasta un ao si hay material protsico presente Compromete el msculo y la fascia de la incisin Y al menos una de los siguiente criterios: Drenaje purulento de la incisin profunda, pero sin compromiso de rgano/espacio Dehiscencia de la fascia o apertura de la fascia deliberadamente por un cirujano debido a signos de inflamacin Identificacin de absceso profundo por examen directo o reoperacin, histopatologia y imgenes radiolgicas Diagnostico de ISO profunda hecho por un cirujano

 Ocurre dentro de los 30 primeros das despus de ciruga o hasta un ao si hay material protsico presente Compromete estructuras o espacios anatmicos manipulados durante la ciruga Y al menos una de los siguiente criterios: Drenaje purulento por un dren colocado dentro de un rgano/espacio Aislamiento de microorganismos de un rgano/espacio tomado en forma asptica Absceso identificado en un rgano/espacio por examen directo, reoperacin, o mtodos radiolgicos Diagnostico de ISO rgano/espacio hecho por un cirujano

Relacionados al paciente:
Edad Estado Nutricional Fumador Obesidad Infeccin en un sitio remoto a la ciruga Colonizacin con microorganismos Respuesta inmune alterada Estancia hospitalaria preoperatorio prolongada

Relacionados al acto quirrgico: Duracin de la ciruga Afeitado prequirrgico Mala preparacin de la piel para ciruga No o mala profilaxis preoperatorio cunado esta indicada Mala ventilacin de la sala quirrgica Inadecuada esterilizacin de instrumentos Cuerpos extraos en el sitio operatorio Drenes quirrgicos Tcnica quirrgica: Pobre hemostasia Falla en obliterara espacios muertos Trauma del tejido

Tratamiento local:
Curaciones Desbridamientos Lavados Drenajes Manejo local de Heridas

Tratamiento antibitico:
Epidemiologa local Perfil de resistencias Frmaco-economa Toxicidad PK - PD

ISO superficial
Abrir herida quirrgica Toma muestra para cultivo definir aislamiento No requiere tratamiento antimicrobiano Curaciones hospitalarias o ambulatorias ( referirse gua de manejo de

heridas)

Cierre de herida una vez clnicamente este sana

ISO profunda
Abrir herida Toma muestra para cultivo (gua toma de muestras) Definir aislamiento Terapia emprica :De acuerdo a epidemiologia da cada hospital y de-escalar terapia antibitica segn los grmenes aislados y el antibiograma, y su duracin no debe superar los 5 7 das Curaciones

Cierre cuando clnicamente este sana

ISO rgano/espacio
Drenaje quirrgico, percutneo Toma de muestra para cultivo forma asptica Terapia emprica : segn epidemiologia de cada hospital Definir aislamiento 48 horas de-escalar terapia antibitica segn los grmenes aislados y el antibiograma, y su duracin no debe superar los 7 - 10 das. Cubrir hongos solo si se asla con fluconazol 400 mg venosos de dosis de inicio y luego 200 mg venosos cada 12 horas Cubrir enterococo si es aislado segn sensibilidad ampicilina 150 mg/Kg./da dividido en 4 dosis o vancomicina 1 gr. venoso cada 12 horas. En caso de requerir esta ultima o de ser resistente a vancomicina se debe usar Linezolid 600mg venosos cada 12 horas

Se originan de vsceras huecas dentro del peritoneo y son asociadas con peritonitis y/o con formacin de abscesos. La localizacin de la perforacin define la flora comprometida. El costo es un importante factor en la terapia emprica asociada. Para las infecciones adquiridas en el Hospital, los patrones de resistencia local deben dictaminar la terapia emprica y definirla con los resultados microbiolgicos.
CID 2003: 37 oct: 997-1005

1. 2. 3.

Conocer la epidemiologa local Iniciar pronto y en forma acertada

Escoger el antibitico de acuerdo al germen y su mecanismo de resistencia

Con cultivo (+) De-escalar Usar dosis , intervalos y tiempos ptimos de tratamiento Utilizar medicamentos de calidad

4. 5. 6.

Conocer:
Microbiologa Antimicrobianos Perfiles de resistencia y sensibilidad Costos Fisiopatologa de la IIA

CID 2003: 37 oct: 997-1005

Terapia antimicrobiana
Lesiones viscerales por trauma o iatrognica que se reparan antes de 12 horas, deben ser tratadas por menos de 24 horas (A-1) Para perforaciones agudas de estmago, duodeno y yeyuno proximal en ausencia de terapia anticida o malignidad, la terapia debe considerarse profilctica (B-2) La apendicitis no complicada: antibitico profilctico (A-1)

CID 2003: 37 oct: 997-1005

Colecistitis con sospecha de infeccin se debe cubrir enterobacterias (B-2)

Colecistitis: no es necesario cubrir enterococo ni anaerobios, solo si hay derivaciones a intestino previas (C-3)

CID 2003: 37 oct: 997-1005

Pacientes de alto riesgo

Alto puntaje de APACHE II Pobre estado nutricional Inhabilidad para controlar el foco

Duracin de la terapia
Hasta la resolucin de los signos clnicos de la infeccin Normalizacin de la temperatura y leucocitos Retorno de la funcin GI
CID 2003: 37 oct: 997-1005

Pacientes con sntomas ms de 5 7 das de terapia, se debe iniciar investigacin de complicaciones

Consideraciones de laboratorio
Cultivos de rutina: no beneficio Hemocultivos: para infecciones adquiridas en la comunidad, no recomendado (A-1)
CID 2003: 37 oct: 997-1005

Gram:
Adquiridas en la comunidad no valor (B-2) Nosocomial es recomendado para iniciar terapia emprica

Cubrimiento para hongos Cubrimiento para enterococo

No adquirido en la comunidad Debe ser iniciado cuando se aisla de pacientes con infeccin nosocomial
CID 2003: 37 oct: 997-1005

Infeccin Intra-abdominal (IIA)

Surgical Infections 3 (3) 2002: 161-173

Prevencin Vigilancias Epidemiologa local Perfil de resistencias Farmaco-economia

CID 2003: 37 oct: 997-1005

IIA

Foco Removible

Infeccin leve

Infeccin Moderada

Infeccin severa (ISO ORGANOEPACIO)

Foco Removible Infeccin leve Infeccin localizada con bajo inculo bacteriano. No hay necesidad de cubrir P. aeruginosa, Enterococo u otra bacteria multiresistente. Infeccin Moderada o Severa adquirida en la Comunidad Mayor inculo bacteriano (mas de un cuadrante y evento de ileon para abajo) y/o Con peritonitis generalizada y sntomas sistmicos ( fiebre, leucocitosis ) y/o Paciente con enfermedad de base como Diabetes Mellitus, Insuficiencia Renal etc.

Infeccin severa
Peritonitis terciaria Historia previa de uso o falla a los antibiticos anteriores Sospecha de bacterias nosocomiales resistente a los antibiticos previos como Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter y Enterococo

FOCO REMOVIBLE

Profilaxis Ampicilina /Sulbactam

REMITIRSE GUIA DE MANEJO PROFILAXIS ANTIBIOTICA

INFECCION LEVE

Profilaxis y tratamiento

Ampicilina/ Sulbactam

Suspender a las 48 horas despus que el paciente no presente fiebre, ni leucocitosis

INFECCION MODERADA

TRATAMIENTO MAXIMO 7 DIAS

ERTAPENEM siempre que el paciente este en SEPSIS

PIPERACILINA/ TAZOBACTAM

OR Insider November 2005 Guidelines for Prevention of SSI 20(4): 251 Surgical Infections 2002 (3) Suppl Surgical Infections 2000 (1) CID 2006:42 (Suppl 4) s151 CID 2006:42 (Suppl 4) s173 CID 2006:42 (Suppl 2) s82 CID 2006:42 (Suppl 2) s90
CID 2003: 37 oct: 997-1005

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