UNIVERSITATEA DE VEST VASILE GOLDI DIN ARAD FACULTATEA DE MEDICINA SPECIALITATEA ASISTEN MEDICAL TEHNICI DE INGRIJIRE SI METODE TERAPEUTICE

IN COLECISTITA ACUTA

COORDONATOR: Prof. univ. Dr. Alexandru Dumnici Alexandra

ABSOLVENT: Sandu(Balaci) I.Nicoleta

ARAD 2011

Motivatie
Colecistita acut este o boal care poate apare la orice varst, cu maximum de frecven la vrsta mijlocie. Raportul femei/barbai este de 3/1, iar frecvena n rndul populaiei adulte aproximativ 10-15%. Cert este faptul c pe masura prelungirii duratei medii de via ea devine tot mai frecvent la decade avansate (50-70 de ani), exprimnd i prin aceasta raportul direct de cauzalitate cu litiaza biliar. n prezent, numrul de colecistectomii intervenia chirurgical prin care se extirp vezicula biliar i canalul cistic este de dou ori mai mare ca cel al apendicectomiilor.

Introducere
Colecistita acut este o afeciune a veziculei biliare caracterizat anatomopatologic prin stare inflamatorie. n 95% din cazuri, starea inflamatorie a veziculei biliare este determinat de inclavarea unui calcul la nivelul canalului cistic, pe care l obstrueaz, afeciune denumit litiaza biliara. Ea este cunoscut de multa vreme, prima menionare tiinific fiind fcut de Paracelsus n jurul anului 1500. La noi n ar are o frecven de 222,51/1000 locuitori, cu maximum n decada a cincea. Incidena real a colecistitei acute este greu de apreciat exact statistic, n aceasta intervenind factori de eroare: formele cu intensitate redus sau cele cu tratament exclusiv medicamentos. Gravitatea colecistitei acute este direct proporional cu forma anatomopatologic, cu intensitatea procesului obstructiv si infecios, cu vrsta precum i cu dezechilibrele electrolitice i metabolice secundare.

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA FICATULUI SI A CILOR BILIARE

Generaliti privind aparatul digestiv Aparatul digestiv cuprinde totalitatea organelor care ndeplinesc importanta funcie de digestie i absorbie a alimentelor (prehensiune, modificarea fizico-chimic a alimentelor, absorbia nutrimentelor i excreia rezidurilor neabsorbite). Este compus din tubul digestiv i glandele sale anexe. Digestia este ansamblul de procese n cursul crora substanele nutritive sunt eliberate din alimente, sub influena enzimelor, fragmentate n constituenii lor chimici i absorbite. Digestia se realizeaz n segmentele constitutive ale tractului digestiv. Aparatul digestiv se mparte n dou segmente :

Anatomia ficatului
1.cefalic cuprinde cavitatea bucal cu glandele anexe i faringele. n aceast poriune alimentele sunt prinse de buze, dini i limb, sunt triturate, lubrefiate de saliv i transportate n segmentele inferioare prin deglutiie. Organele olfactive i gustative controleaz compoziia chimic a alimentelor. 2. truncal cuprinde poriunea de la originea esofagului pn la anus : esofag, stomac, intestin subire (duoden, jejun, ileon), intestin gros (cec, apendice, colon ascendent, transvers, descendent i sigmoidian i rect). Esofagul este doar un conduct de transport. Transformarea alimentelor ncepe n stomac i se definitiveaz n intestinul subire, unde substanele nutritive sunt absorbite n capilarele sanguine i limfatice. La acest nivel n digestie intervin ficatul, pancreasul i un numar mic de glande din peretele intestinal. n intestinul gros resturile alimentare neabsorbite sunt condensate prin deshidratare, detoxificate prin conjugare, transformate n fecale prin fermentaie i putrefacie, transportate i eliminate la nivelul rectului i anusului. Glandele anexe ale tubului digestiv sunt : glandele salivare, ficatul i pancreasul.

Configuraia extern
Ficatul are forma unui semiovoid, aezat transversal n abdomen, cu lungimea de aproximativ 28 cm, diametrul antero-posterior de 18 cm, nlimea de 8 cm i greutatea de aproximativ 1400 g. Are culoare roie-crmizie, datorit cantitii mari de snge pe care o conine.

Configuraia interna
Datorit celor trei anuri faa visceral a ficatului este mprit n patru lobi : lobul drept, lobul stng si ntre ei lobul ptrat situat anterior i lobul caudal (Spiegel) posterior.

Anatomia cilor biliare extrahepatice

Sunt constituite din :

Calea biliar principal reprezentat de canalul hepatic comun i

canalul coledoc.

Calea biliar accesorie reprezentat de vezicula biliar si canalul cistic.

COLECISTITA ACUT
Definiie Colecistita acut este o afeciune a veziculei biliare, caracterizat anatomo-patologic prin inflamaia organului, iar clinic printr-un sindrom dureros abdominal acut, nsoit de febr i modificri locale. Colecistitele acute infecioase primitive sunt foarte rare i se ntlnesc n special la copii. De cele mai multe ori infecia este secundar. Ea se grefeaz uor datorit rezistenei sczute a pereilor ischemiai, aflai sub presiunea coninutului vezicular. Infecia se produce fie pe calea circulaiei porte, fie pe calea arterei cistice, fie pe cale limfatic. Alteori germenii ptrund n cile biliare prin canalul coledoc. Cnd infecia este provocat de germeni anaerobi se produce gangren vezicular (colecistit emfizematoas). Simptomatologie Durerea abdominal este declanat de obicei de ingerarea unor alimente colecistokinetice: grsimi, tocturi, prjeli, mezeluri, maionez sau de produse celulozice: mazre, fasole, varz.

Un alt simptom este greaa nsoit de vrsturi. Iniial se elimin alimentele consumate, stagnate obinuit intragastric, dup care apare coninutul bilios, uneori n cantitatea mare. Eforturile mari de vom cu evacuri explozive pot duce la ruptura mucoasei esogastrice. de disconfort abdominal se amplific prin senzaie de balonare epigastric sau difuz datorit parezei intestinale . Intensitatea durerii este inegal de la cea frust la cea foarte violent. Uneori este att de intens, nct bolnavul evit s inspire profund. Modul de instalare al durerii este frecvent brusc, dar poate fi i progresiv. Durata este variabil, pe masur ce procesul inflamator avanseaz, durerea devine sever i persistent. n general durerea abdominal din colecistita acut nu cedeaz dect parial i temporar la analgezice i antispastice. Frecvena pulsului este paralel cu creterea temperaturii, rar pulsul este aritmic. Hipertensivii fac ascensiuni ale valorilor tensionale, iar coronarienii pot face crize anginoase veritabile.

Tubajul duodenal
n practic se efectueaz tubajul Meltzer-Lyon i mai rar tubajul minutat. Prin introducerea n duoden a unei sonde Einhorn se va extrage cu scop explorator: - bila A (coledocian), galben-aurie. Se instileaz sulfat de magneziu. - bila B (vezicular), vscoas, castaniu nchis. - bila C (hepatic), galben clar. Probele A, B i C se recolteaz n epubrete sterile care se vor examina din punct de vedere: Microscopic: se pot evidenia celule epiteliale sau neoplazice, leucocite n numr mare (proces inflamator). Citologic: se evideniaz eventualii parazii (lamblii). Bacteriologic: din bila B se realizeaz bilicultur i antibiogram. Biochimic: se determin cantitatea de sruri biliare, vscozitatea i pH-ul.

Examene radiologice
Radiografia abdominal pe gol: poate evidenia calculi radioopaci, vezicul de porelan, bil calcic, calculi n ileon, aer n arborele biliar (n cazul fistulelor biliodigestive) sau imagine gazoas n lumen i n peretele vezicular (n colecistita emfizematoas). Colecistografia: este o radiografie cu substan de contrast: Razebil- tablete administrate oral. Se fac 5 filme radiologice, la intervale de timp bine stabilite, care dau informaii asupra prezenei calculilor i asupra funciei colecistului. Colangiografia (colecistocolangiografia): este o radiografie cu substan de contrast - Urografin administrat intravenos. Este un examen morfologic (d aspecte despre forma, sediul, dimensiunile colecistului) i funcional (arat puterea de concentrare, contractilitatea i evacuarea colecistului dup prnzul Boyden). Se face cu pruden, doar atunci cnd bilirubinemia scade sub 3 mg%. Are indicaie major n suspiciunea clinic de litiaz coledocian. Scintigrama hepato-biliar de eliminare: este o metod de explorare radioizotopic. Folosete ca trasor izotopul 99-Techneiu, asociat cu o substan care se elimin din hepatocit n cile biliare.

Tratamentul medical
Primul obiectiv al tratamentului este calmarea durerii abdominale care se face prin administrarea de injecii i.m. cu Scobutil compus: 1 fiol la 8 ore, Algocalmin 4-6 fiole/zi sau Fortral 1/2 fiol n criz. n formele hiperalergice sub strict supraveghere se poate administra 100-150 mg Mialgin la 6-8 ore. Dac durerea nu cedeaz nici la acest tratament i intervenia chirurgical nu se impune, se poate ncerca perfuzie i.v. cu Xilin 1%. Se mai aplic pungi de ghe pe hipocondrul drept. Nu se administreaz morfin pentru c aceasta crete spasmul cilor biliare. Suprimarea secreiei gastrice este urmtorul obiectiv al tratamentului medical. Un alt obiectiv al tratamnetului este echilibrarea hidroelectrolitic i caloric.

Tratamentul medical
Operaia de urgen se adreseaz pacienilor care prezint la internare o complicaie (perforaie, colecisto-pancretit) sau la care boala progreseaz rapid spre stare toxic. Operaia ntrziat este rezervat pacientului cu simptome mai blnde. n aceast situaie se corecteaz mai nti afeciunile asociate pentru micorarea riscului operator. Avantajele majore ale chirurgiei miniinvazive : confortul bolnavului mobilizare rapid (risc scazut de flebit si ancombrare bronhopulmonar) rezultate postoperatorii tardive mai bune (ileusul postoperator este mai redus ca intensitate si durat, inciden redus a aderenelor postoperatorii) reducerea numarului de antialgice realimentarea rapid scderea zilelor de spitalizare la 2-3 zile absena complicaiilor parietale (sepsis, eventraie) reintegrare socio-profesional rapid perioad scurt de recuperare economic durere postoperatorie minim cicatrice postoperatorii miniscule (aspect estetic deosebit)

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA BOLNAVULUI CU COLECISTIT ACUT

Asistenta medical este persoana care poate acorda ngrijiri calificate, cu devotament, posednd conotine tehnice necesare i avnd un sim al responsabilitii foarte dezvoltat. Rolurile asistentei medicale constau n: -rol de ngrijire; -promovarea igienei spitaliceti; -organizarea i gestionarea ngrijirilor; -pregtirea i perfecionarea elevelor asistente medicale, asistentelor medicale debutante i cadrele auxiliare; -educarea sanitar a pacienilor i persoanelor sntoase, avnd ca scop promovarea sntii, prevenirea mbolnvilor, ajutorul vindecrii i recuperare.

Conduita de urgen a asistentei medicale la internarea unui bolnav cu colic biliar

Asistenta medical va aeza bolnavul n repaus la pat. Va recolta snge pentru examenele urgente: numrtoarea leucocitelor, bilirubinemia, TGO, TGP, ionogram sanguin, rezerv alcalin, amilazemie, glicemie i urin pentru urobilinogen i pigmeni biliari. Va pregti medicamente pentru calmarea durerii i instrumentarul steril necesar, dar nu va administra bolnavului nici un calmant fr indicaia medicului, pentru a nu masca o evoluie acut a bolii sau o perforaie. Asistenta medical va pregti psihic bolnavul, explicndu-i c orice recoltare se face n interesul lui i dndu-i informaii asupra modului de desfurare a tehnicii. Ea va avea o eviden precis a bolnavilor care urmeaz s fac recoltri i i va urmri ndeaproape s respecte condiiile necesare: s nu mnnce, s nu fumeze.

Rolul asistentei medicale n pregtirea pacientului pentru explorri funcionale

Asistenta medical va pregti psihic bolnavul explicndu-i c aceste examene nu-i fac ru i sunt importante pentru confirmarea diagnosticului i instituirea unui tratament corespunztor.

Rolul asistentei medicale n realizarea unui protocol educativ pacientului cu colecistit acut
n timpul spitalizrii i la externare asistenta va explica faptul c pentru prevenirea apariiei complicaiilor i a recderilor, el trebuie s dein o sum de cunotine care i vor permite s se ngrijeasc singur i s-i rezolve astfel problema de sntate.

Rolul asistentei medicale n administrarea medicamentelor

Asistenta medical va respecta ntocmai toate indicaiile referitoare la administrarea medicamentele prescrise de medic. Ea va cunoate medicamentele pe care le administreaz dup inscripie, culoare, form. Fiolele rmase goale de la injecii le va pstra pn la desfurarea efectelor lor.

Rolul asistentei medicale n pregtirea preoperatorie a pacientului pentru colecistectomie

Asistenta medical va pregti psihic pacientul, explicndu-i cu cuvinte simple tot ce se va ntmpla cu el n timpul transportului i la sala de preanestezie, unde va fi dus dup operaie, cnd va putea mnca, primi vizite i prsi patul.

Rolul asistentei medicale n supravegherea postoperatorie a bolnavului colecistectomizat Dup terminarea operaiei, asistenta va prelua pacientul, se va interesa cum a decurs intervenia i va supraveghea: - trezirea acestuia dup anestezie i funciile vitale: msoar la fiecare 15 minute pulsul, tensiunea arterial, de asemenea respiraia (ritm i amplitudine), temperatura, urmreste culoarea mucoaselor i a tegumentelor, diureza i le noteaz n foaia de observaie. Permanent va observa aspectul i comportamentul bolnavului. - sonda nasogastric. La sosirea bolnavului de la sal, ea va brana sonda la sursa de aspiraie continu i la borcanul gradat. Va verifica buna funcionare a sursei de aspiraie, dac sonda este bine fixat i aspectul narinei, permeabilitatea sondei (aspir cu o sering lichid din cavitate: dac este nfundat va ntroduce ser fiziologic pe sond dup care aspir). Ea va nota n foaia de observaie volumul i aspectul lichidului aspirat. Va observa permanent confortul fizic i psihic al bolnavului. - sonda vezical a bolnavului - s fie bine fizat cu leucoplast pe coaps i tubul s nu fie comprimat de membrele inferioare ale bolnavului, sacul colector va fi plasat sub nivelul vezicii. Ea l va goli la 6-8 ore, notnd n foaia de observaie cantitatea i aspectul urinii, semnalnd medicului orice semne ale unei eventuale infecii (hematurie, urin tulbure, temperatur).

STUDIU RETROSPECTIV
Material si metoda S-a efectuat un studiu retrospectiv pe un numar de 1650 de pacienti, internati in Clinica de Chirurgie a Spitalului Clinic de Urgenta Bucuresti, pe o perioada de 4 ani (1 ianuarie 2005 31 decembrie 2008). Acestia prezentau fie colecistita acuta litiazica, fie alte forme de colecistita, insa toti au necesitat tratament chirurgical. La 1374 de pacienti s-a efectuat colecistectomie laparoscopica si 276 au fost operati prin metode clasice. 2.2. Cazuistica Repartitia pe sexe Din acest lot de 1650 de pacienti, 408 au fost reprezentanti ai sexului masculin si 1242 ai sexului feminin.
408

1242

Masculin

Feminin

Repartitia pe grupe de varsta

Grupa de varsta 20 29 ani 30 39 ani 40 49 ani 50 59 ani 60 69 ani 70 79 ani 80 89 ani Numar de cazuri 65 210 330 510 360 140 35

Concluzii:
Colecistita acut este o afeciune a veziculei biliare caracterizat anatomopatologic prin stare inflamatorie. -Starea inflamatorie a veziculei biliare survine n majoritatea cazurilor ca o complicaie a unei litiaze. -Colecistita acuta reprezint o consecin a obstruciei gtului colecistului manifestat prin colic biliar i sindrom toxico-septic. -Colecistita acut poate apare la orice vrst ins incidena maxim este n decadele de mijloc. Raportul femei/barbai este de 3/1. -Factorii etiopatogenici cei mai importani n producerea colecistitei acute sunt: -obstrucia canalului cistic cel mai important mecanism din etiopatogenia colecistitelor -acute (95% din cazuri obstrucia fiind provocat de un calcul biliar) -stagnarea bilei n vezicula biliar -creterea progresiva a presiunii intraveziculare -infecia primar i secundar

VA MULTUMESC