MANUAL DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

1. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
2. RECOMENDACIONES ESPECIALES 3. VIGILANCIA DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO. REGISTRO DEL RESULTADO DEL TRATAMIENTO. 4. TRATAMIENTO CON DOSIS FIJAS 5. REACCIONES ADVERSAS

1. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS

ACTIVIDAD BACTERICIDA PRECOZ INTENSA MODERADA Isoniacida Rifampicina Etambutol Estreptomicina Pirazinamida

ESTERILIZANTE

ACTIVIDAD

PREVENCIN DE LA RESISTENCIA Rifampicina

Isoniacida Etambutol Rifampicina Estreptomicina Pirazinamida

Isoniacida Estreptomicina Etambutol

DBIL

CATEGORIAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO

Categora de tratamiento antituberculoso I (Esquema Uno) Pacientes con tuberculosis Regmenes teraputicos Fase Inicial Caso nuevo de TBP con BK+; Caso nuevo de TB EP Caso morbilidad TB-VIH II (Esquema Dos) III (TB Infantil menores de 7 aos) IV Fase de Continuacin

caso nuevo de TBP con BK-C+; Caso nuevo BK- C-,

2HRZE

4H3R3

Caso con tratamiento previo, con BK+: recada, abandono recuperado.

Caso de TB infantil < 7 aos

2HRZES-1HRZE

5H3R3E3

2HRZ

4H3R3

Caso con tratamiento previo fracaso a esquema uno y esquema dos, caso crnico, caso de TB MDR Casos nuevos contactos de TB MDR.

Regmenes estandarizado e individualizado para TB MDR.

ESQUEMA UNO 2HRZE/4H3R3

Para pacientes con 50 Kg y ms de peso Duracin: aproximadamente 6 meses (100 dosis)
FASES

DURACIN

FRECUENCIA

MEDICAMENTOS Y DOSIS
ISONIACIDA + RIFAMPICINA 2 tabletas* PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas ETAMBUTOL x 400 mg 3 tabletas

TOTAL POR PACIENTE

1a

50 dosis Aproximadamente 2 meses

Diario: 5 das por semana

H x 150 mg + R x 300 mg = 200 tab. H x 100 mg = 150 tab. Z x 500 mg = 150 tab. E x 400 mg = 150 tab.

2a

50 dosis
4 meses

3 das por semana

ISONIACIDA + RIFAMPICINA 2 tabletas*

ISONIACIDA x 100 mg 3 tabletas

PARA EL CLCULO DE DOSIS EN PACIENTES CON PESO MENOR DE 50 Kg. TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO ESQUEMA UNO
POSOLOGA EN DOSIS DIARIA (5 das x semana)
DOSIS
RIFAMPICINA ISONIACIDA PIRAZINAMIDA ETAMBUTOL

Dosis diaria Dosis mxima

10 mg/Kg 600 mg

5 mg/Kg 300 mg

25 mg/Kg 1.5 g

15 mg/Kg 1.2 g

POSOLOGA EN DOSIS TRES DAS POR SEMANA

RIFAMPICINA 10 mg/Kg/da ISONIACIDA 10 mg/Kg/da

El xito del ESQUEMA UNO de tratamiento est basado en el cumplimiento del nmero total de dosis (100) ms que en el nmero de meses de tratamiento.

ESQUEMA DOS: 2HRZES-1HRZE/5H3R3E3

Para pacientes con 50 Kg y ms de peso. Duracin: aprox. 8 meses (135 dosis)
FASES DURACIN FRECUENCIA MEDICAMENTOS Y DOSIS ISONIACIDA + RIFAMPICINA 2 tabletas* PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas ETAMBUTOL x 400 mg 3 tabletas ESTREPTOMICINA 1 g ISONIACIDA + RIFAMPICINA 2 tabletas* PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas ETAMBUTOL x 400 mg 3 tabletas ISONIACIDA + RIFAMPICINA 2 tabletas* ISONIACIDA x 100 mg 3 tabletas ETAMBUTOL x 400 mg 3 tabletas H x 150 mg + R x 300 mg = 270 tab. H x 100 mg = 180 tab. Z x 500 mg = 225 tab. E x 400 mg = 405 tab. Sx1g = 50 amp. TOTAL POR PACIENTE

50 dosis
aproximadamente 2 meses 1a

Diario: 5 das por semana

25 dosis
aproximadamente 1 mes

Diario: 5 das por semana

2a

60 dosis
5 meses

3 das por semana

PARA EL CLCULO DE DOSIS EN PACIENTES CON PESO MENOR DE 50 Kg. TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO ESQUEMA DOS
POSOLOGA EN DOSIS DIARIA (5 das x semana)
DOSIS Dosis diaria Dosis mxima
RIFAMPICINA ISONIACIDA PIRAZINAMIDA ETAMBUTOL ESTREPTOMICINA

10 mg/Kg
600 mg

5 mg/Kg
300 mg

25 mg/Kg
1.5 g

15 mg/Kg
1.2 g

15 mg/Kg
1g

POSOLOGA EN DOSIS TRES DAS POR SEMANA

RIFAMPICINA 10 mg/Kg ISONIACIDA 10 mg/Kg ETAMBUTOL 30 mg/Kg*

NOTA: No usar etambutol en nios menores de 7 aos *En nios de 7 a 15 aos: 15 mg/Kg

El xito del ESQUEMA DOS de tratamiento est basado en el cumplimiento del nmero total de dosis (135) ms que en el nmero de meses de tratamiento.

Tratamiento de TB infantil
(Categora 3: 2HRZ/4R3H3)
Los nios por lo general presentan tuberculosis paucibacilar, es decir, con escasa poblacin bacilar, motivo por el cual es difcil encontrar confirmacin bacteriolgica. Por otro lado, las formas extrapulmonares son ms frecuentes que en adultos. En nios menores de 7 aos, para casos nuevos, se utilizar un rgimen de tratamiento que no incluye etambutol. IMPORTANTE El peso del nio recupera su peso, lo incrementan con el crecimiento y desarrollo lo cual debe ajustarse dosis.

2. RECOMENDACIONES EN CASOS ESPECIALES

En la embarazada
En la mujer en perodo de lactancia En la mujer que utiliza anticonceptivos

En los pacientes con desrdenes hepticos

En pacientes con diabetes mellitus En Insuficiencia renal crnica

En pacientes con diabetes mellitus

La presencia de diabetes mellitus puede potenciar efectos adversos a frmacos antituberculosos, especialmente disfuncin renal y neuropata perifrica Los Hipoglicemiantes no estn contraindicados, pero el paciente puede requerir dosis mayores. Se recomienda el uso de Insulina mientras recibe tratamiento antituberculoso. Para el xito del tratamiento antituberculoso es importante mantener control la glicemia en cifras normales.

Insuficiencia renal crnica

Isoniacida, rifampicina y pirazinamida se excretan mayormente por va biliar, por lo que estos frmacos pueden administrarse a dosis normal. Los pacientes con insuficiencia renal severa, deben recibir piridoxina junto con la isoniacida para prevenir neuropata perifrica. La estreptomicina y etambutol son excretados por el rin. Se recomienda controlar estrechamente la funcin renal para realizar el ajuste de dosis de cada frmaco.

IMPORTANTE Dosis de frmacos antituberculosos segn el aclaramiento de creatinina en orina 24 horas

3. VIGILANCIA DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO. REGISTRO DEL RESULTADO DEL TRATAMIENTO.

LOS CASOS DE TUBERCULOSIS PULMONAR DEBEN SER VIGILADOS MEDIANTE BACILOSCOPIA DE ESPUTO LAS BACILOSCOPIAS DE CONTROL SE REALIZARAN DE FORMA MENSUAL INDISTINTAMENTE DEL ESQUEMA DE TRATAMIENTO QUE SE ADMINISTRE.

Controles baciloscpicos segn dosis. Controles baciloscpicos Esquema uno

Fase intensiva Fase de consolidacin

Esquema dos
Fase intensiva Fase de consolidacin

Dosis 25 50

Dosis 12 24 36 50

Dosis 25 50 75

Dosis 12 24 36 48 60

13

Esquema uno
Si la baciloscopa es positiva en la dosis 50 de la fase inicial. Prolongar 25 dosis mas. Baciloscopa positiva al final de las 25 dosis de la extensin, la muestra se remite al laboratorio provincial para cultivo y prueba de sensibilidad y se inicia fase de consolidacin. En caso de fracaso al esquema uno. El mdico tratante debe preparar un expediente para enviar al PCT provincial para presentarlo al comit tcnico de TB MDR.

 Si un caso TBP BK (-) C (+), se realiza control baciloscpico mensual, al igual que los casos de TBP BK (+). No hay necesidad de realizar control con cultivo, salvo que presente baciloscopa positiva al final del tercer mes de tratamiento.

Esquema dos
Antes de iniciar tratamiento, solicitar cultivo y prueba de sensibilidad a todo caso antes tratado Si la baciloscopa es positiva al final de la primera fase, se prolonga un mes la fase inicial de tratamiento con 4 medicamentos Si se dispone del resultado de la prueba de sensibilidad, ajustar el tratamiento, segn patrn de resistencia y situacin clnica del paciente. Baciloscopa positiva al quinto mes de tratamiento, enviar muestra al laboratorio de referencia para cultivo y prueba de sensibilidad.

REGISTRO DEL RESULTADO DEL TRATAMIENTO

CURADO TRATAMIENTO TERMINADO FRACASO TRASNFERENCIA SIN CONFIRMAR ABANDONO FALLECIDO

4.TRATAMIENTO A DOSIS FIJAS

TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO ESQUEMA UNO: 2HRZE/4H3R3 Duracin: aproximadamente 6 meses (100dosis) con medicamentos de combinaciones a dosis fijas
PACIENTES NUEVOS BK+ Y BK- (CATEGORIA I Y III) Fase inicial (50 dosis de lunes a viernes) Fase de consolidacin (50 dosis 3 veces por semana) RH 150/150 1 1 1 2 2 3 4 5

Paciente Nios (menores de 7 aos)

Peso (Kg) <7 89 10 14 15 - 19 20 - 29 30 -37 38 - 54 55 - 70 > 71

RHZE (150/75/400/275)

RH 150/75 1 1 1 2

Z 400 1 1 2

Nios mayores de 7 aos y adultos

2 3 4 5

TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO ESQUEMA DOS: 2HRZES-1HRZE/5H3R3E3

fijas combinadas

Duracin: aproximadamente 8 meses (135 dosis) con medicamentos de dosis

Pacientes en Re-Tratamiento (Categora II) Fase Inicial A Fase Inicial B (50 dosis lunes a viernes) (25 dosis lunes a viernes)

Paciente Nios (menores de 7 aos)

Peso (Kg) <7 89 10 - 14 15 - 19 20 - 29 30 -37 38 - 54 55 - 70 > 71

S 0.25 0.25 0.25 0.33 0.50 0.50 1 1 1

RHZE

RH Z 150/75 400 1 1 1 1 2 1 2 2 3 4 5

RHZE

RH Z 150/75 400 1 1 1 1 1 2 1 2

Fase de consolidacin (60 dosis 3 veces por semana) RH E 150/150 400 1 1 1 2 2 3 4 5

Nios mayores de 7 aos y adultos

2 3 4 5

1 2 3 3

5.REACCIONES ADVERSAS
Tabla 5. RAM DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LOS SNTOMAS
EFECTOS SECUNDARIOS MEDICAMENTO(S) PROBABLEMENTE RESPONSABLE(S) MEDIDAS

Leves

Proseguir la medicacin, controlar la dosis Isoniacida, pirazinamida rifampicina Pirazinamida Isoniacida Administrarla con el estmago lleno (puede ser con el desayuno almuerzo). Aspirina. Piridoxina 100 mg por da.

Anorexia, nuseas, dolor abdominal, molestias gastrointestinales. Dolores articulares. Sensacin de ardor o insensibilidad en los pies. Orina anaranjada o roja. Prurito.

Rifampicina Todos los medicamentos antituberculosos

Tranquilizar al paciente. Tratamiento sintomtico.

Tabla 5. RAM DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LOS SNTOMAS

EFECTOS SECUNDARIOS
Importantes Erupcin cutnea. Hipoacusia (en ausencia de cerumen). Mareos (vrtigo y nistagmo) Ictericia (en ausencia de otras causas). Vmitos persistentes, confusin (sospechar insuficiencia heptica aguda de origen farmacolgico). Prdida de agudeza visual (en ausencia de otras causas). Choque, prpura, insuficiencia renal aguda. Todos los medicamentos antituberculosos Estreptomicina Estreptomicina Pirazinamida, isoniacida, y rifampicina La mayora de los medicamentos antituberculosos Etambutol Rifampicina

MEDICAMENTO(S) PROBABLEMENTE RESPONSABLE(S)

MEDIDAS
Suspender medicamento(s) en cuestin Suspender la medicacin. Suspender. Suspender. Suspender la medicacin antituberculosa. Suspender la medicacin. Urgentemente, realizar pruebas funcionales hepticas y obtener el tiempo de protrombina. Suspender. Suspender la medicacin y hospitalizar el paciente de urgencia. No utilizar rifampicina cuando se reinicie el tratamiento, siempre y cuando est seguro que la rifampicina haya sido responsable de esta reaccin.

Respuesta ante una reaccin cutnea

La finalidad de las dosis de ensayo consiste en identificar el medicamento responsable de la reaccin. Se inicia con el medicamento menos sospechoso de causar la reaccin (Isoniacida). Se comienza con una dosis baja para que, si hay reaccin, sea ms benigna que con una dosis completa. La dosis se aumenta gradualmente durante tres das. Del da 4 al 6 se incrementa rifampicina, del da 7 al 9 se incrementa pirazinamida, del da 10 al 12 se incrementa etambutol y finalmente del da 13 al 15 se incrementa estreptomicina

Respuesta ante una hepatitis medicamentosa

La mayora de los medicamentos antituberculosos pueden daar el hgado; las lesiones hepticas se deben casi siempre a pirazinamida, isoniacida, y rifampicina, y muy rara vez a etambutol. La hepatitis que aparece en el curso de una quimioterapia antituberculosa podra deberse al tratamiento o a otra causa. Se debe interrumpir el tratamiento antituberculoso y cuando haya desaparecido la reaccin, se podr reanudar el tratamiento. Etambutol 1200 mg/da e isoniacida (iniciar con 50 mg hasta 300 mg en 12 das) continuar Rifampicina (13-18 das).

 Si el paciente tolera la isoniacida y rifampicina, podemos asumir que el medicamento causante de la hepatitis fue la pirazinamida. En caso de TB grave, el paciente puede fallecer si se suspende el tratamiento a causa de una hepatitis medicamentosa.

Si la ictericia tarda en desaparecer ms de 2 semanas, se debe proseguir el tratamiento con los dos medicamentos menos hepatotxicos, estreptomicina y etambutol.

Al trmino de la hepatitis se podr reanudar la medicacin antituberculosa habitual.

IMPORTANTE Como adecuar el tratamiento directamente observado a las necesidades del paciente.

Todo servicio de salud debe lograr tasas elevadas de conversin de la baciloscopa y de curacin, con cualquiera de las estrategias de observacin de tratamiento adoptada.
Cuidado y seguimiento del paciente de tuberculosis

MDICO
MDICO CONSULTOR

REPRESENTANTE DEL PCT PROVINCIAL MDICO CONSULTOR DEL REA DE SALUD ABRIL 2010