ACN MUJER ADULTA

Nathalie Fierro Guerrero Interna Dermatologa 2013

INTRODUCCIN
Acn vulgar es una patologa de la unidad pilosebcea en la piel, caracterizado clnicamente por la presencia:
Seborrea Lesiones no inflamatorias (comedones abiertos y cerrados) Lesiones inflamatorias (ppulas, pstulas, ndulos, pseudoquistes) Complicaciones (Cicatrices atrficas o hipertrficas)

Que se producen en la cara, cuello, espalda y tronco. Alta prevalencia en los adolescentes.
2

ACN MUJER ADULTA

Se define como acn en individuos de 25 aos o ms Prevalencia en mayores de 25 aos es de 10-14% y disminuye bruscamente a los 44 aos. Se refiere influencia racial:
Afro-Americana (37%) Hispana (32%) Asitica. (30%) Caucsica (24%) India Continental (23%)

Suele curarse hacia los 45 aos.

Perkins AC, Cheng CE, Hillebrand GG, Miyamoto K, Kimball AB - Comparison of the epidemiology of acne vulgaris among Caucasian, Asian, Continental Indian and African American women - J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011 Sep;25(9):1054-60. Epub 2010 Nov 25
3

PATOGENA
4 Factores principales en Acn Vulgar
Hiperplasia de la glndula sebcea con el aumento de secrecin de sebo Alteraciones en la queratinizacin de los folculos pilosebceos Colonizacin bacteriana (P. acnes) Inflamacin y la respuesta inmune

Acn persistente como una continuacin del acn juvenil parece compartir estas caractersticas patgenas

 Se ha demostrado que las mujeres que persisten con acn tienen mayor excrecin de sebo.

Las glndulas sebceas estn bajo el control de las hormonas (andrgenos), sugiere que pueden estar alteradas en estas mujeres.. Estudios muestran anormalidad en los niveles de andrgenos ovricos y adrenales.
Causa endgena :
SOP ms comn Hiperplasia Adrenal de inicio tardio Hipertricosis Virilizacin Tumores Adrenales

Causa Exgena
ACO progestgeno solo
Sheehan-Dare RA, Hughes BR, Cunliffe WJ. Clinical markers of androgenicity in acne vulgaris. Br J Dermatol 1988 Dec; 119 (6): 723-30

 Dimetro del poro folicular . Se ha visto que en el acn de reciente comienzo tiene poros ms grandes que las personas sin acn. Ciclo Menstrual, (83%) acumulacin del sebo por disminucin del orificio de salida de las glndulas pilosebceas en este periodo. Cigarro, estudios han relacionado el hbito tabquico con acn no inflamatorio. Esto debido al efecto de la nicotina en la produccin de sebo y queratinizacin. Productos Cosmticos , se atribuye a productos que producen obstruccin del orificio de salida de los foliculos (contribuira al desarrollo de comedones), irritacin folicular (erupcin de pequeas papulas inflamatorias Foliculitis pelo velloso). La respuesta individual puede variar . Otros Factores, se ha descrito que pueden influir el estrs, dieta y factores genticos.

Am J Clin Dermatol 2006; 7 (5)

CLNICA
Se ha observado la presencia de dos grupos:
a) Acn persistente, que es la continuidad del acn adolescente a la edad adulta. Tienen las lesiones ms cantidad de das y se exacerba en periodos premenstruales. b) Acn de reciente inicio, ocurre despus de la pubertad y se puede subdividir adems en:
Acn del mentn que corresponde a un acn de tipo inflamatorio , que se presenta en mujeres maduras,, periodos premenstruales. Estn distribuidos alrededor de l mentn y regin peri oral Acn espordico, ocurre de repente que puede estar asociado a enfermedad sistmica.

Se Describe que generalmente son leve a moderado

Es frecuente encontrar cicatrices en este tipo acn, en relacin directa con la duracin del acn. Frecuentemente produce :
Eritema pos-inflamatorio Hiper y/o hipopigmentacin Cicatrices

 Acn persistente:
Las lesiones que persisten suelen ser ppulas inflamatorias, pstulas, ndulos con frecuencia en el tercio inferior de la cara, mandbula y cuello. Pueden haber comedones pero en la frente y porciones laterales pero no son lo ms prominente

Acn en la perimenopausia se puede encontrar:

Acn del mentn , lesiones inflamatorias profundas como ppulas y ndulos, particularmente con distribucin en el mentn y peri oral Generalmente los comedones no estn presente y si existen son macro comedones.

Acn de reciente inicio representa una patologa aguda que puede coincidir con enfermedad sistmica. Este se caracteriza por:
Lesiones inflamatorias ppulas y pstulas con pocos comedores Ser ms agresivo y resistente al tratamiento.

En pacientes sobre los 60 aos el acn se puede ver ms comnmente en tronco que en la cara

Patologas sistmicas
Sndrome de Behet Lupus eritematoso generalizado Sndrome de ovario poliqustico Hiperplasia suprarrenal congnita

Presenten pseudoacn
Sfilis secundaria Sarcoidosis micronodular Esclerosis tuberosa de Bourneville

10

EVALUACIN
Historia clnica y examen fsico meticuloso.
Evaluar signos de hiperandrogenismo
Hirsutismo
Menstruacin irregular Infertilidad Alopecia Sndrome Cushing Alteracin lvido Voz ronca Acantosis nigricans

Exmenes de laboratorio
o Sulfato de dihidroepiandrosterona

o Delta-4-androstendiona
o Prolactina o Testosterona libre o Globulina transportadora de hormonas sexuales o 3-alfaandrostendiol glucurnido

SOP

Acn Severo

11

12

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
a) b) c) d) e) Roscea Dermatitis perioral Pseudofoliculitis de la barba Pellizcar piel patolgicamente Acn inducido por drogas

13

SNDROME DE SAHA
Exacerbacin andrognica del estado seborreico constitucional en la mujer

Se describe que presenta:

Seborrea Acn Hirsutismo Alopecia

Se observa en mujeres jvenes y de mediana edad. Se asocia a SOP, Mastopata fibroqustica, Obesidad e Infertilidad. Existen primariamente 4 tipos, pero ahora hay una quinta variante : sndrome de HAIRAN (Hiperandrogenismo, insulinorresistencia y acantosis nigricans)
14

Acn en el Sndrome de SAHA

Se debe a que hay muchas glndulas sebceas en la cara (400-880/cm2), adems que tienen una especial sensibilidad a los andrgenos Se ha visto que el acn resistente tiene aumentada la actividad de la 5 a reductasa a nivel de las glndulas sebceas de la cara.

15

Tipos
1. 2. 3. 4. 5. SAHA Familiar o idioptico SAHA ovrico SAHA Adrenal SAHA hiperprolactinmico Sndrome de HAIRAN

16

SAHA Familiar o Idioptico

Frecuente en mujeres del rea mediterrnea Tienen alteracin de valores hormonales en sangre

Clnicamente:
Acn inflamatorio moderado en rea centro facial Hirsutismo facial lateral Seborrea Alopecia androgentica

17

SAHA Ovrico
Hiperandrogenismo funcional ovrico Mujeres jvenes Presentan:
Seborrea importante Acn inflamatorio cicatrizal Hirsutismo caras laterales de la cara, mamas y regin central cuerpo Alopecia andrognica Alteracin ciclo menstrual (oligo o amenorrea) Virilizacin

Aumento leve testoterona libre y delta 4 androstendiona, SHBG puede estar disminuida y puede haber un aumento del 3-alfa-androstendiol glucurnido.. Tambin en estas pacientes est aumentado el cociente hormona lutenizante (LH)/hormona foliculostimulante (FSH).
18

SAHA Adrenal
Se debe a hiperplasia adrenal anatmica o solo funcional. Clnicamente:
Seborrea Acn ndulo-qustico grave con formacin de cicatrices en cara y espalda Alopecia andrognica femenina Hirsutismo leve a moderado central y lateral

Se observan pacientes delgadas, estresadas con ciclos menstruales largos (> 30 das) con menstruaciones largas y dolorosas. Aumento del DHEA-S y la delta-4-androstendiona; en cambio, la prolactina, la SHBG y la testosterona libre son normales. En casos graves se observa un aumento de los valores de cortisol.
19

SAHA Hiperprolactinmico
Similar al SAHA adrenal Observa:
Acn ndulo-qustico Hirsutismo central Galactorrea

Aumento de la prolactina

20

Sndrome HAIRAN (SAHA con poliendrocrinopata)

Principales signos:
Hiperandrognismo Insulinorresistencia Acantosis nigricans

Afecta a mujeres jvenes y obesas con acn inflamatorio leve, hirsutismo moderado a grave, alopecia androgentica, acantosis nigricans en pliegues y DMIR Puede encontrar aumento de la insulina, cortisol, progesterona y andrgenos en sangre.

21

TRATAMIENTO
La respuesta teraputica suele ser lenta. Una combinacin de tratamiento tpico y oral sera lo ideal, aunque la piel madura es ms sensible a los tpicos. TRATAMIENTO TPICO
Antibiticos tpicos (Eritromicina, Claritromicina), no deben usarse en monoterapia por la aparicin de frecuentes resistencias bacterianas, sobre todo en tratamientos prolongados. Perxido de Benzoilo, se tolera bien Retinoides tpicos (Tretinona, Isotretinono, adapaleno, retinaldehdo, tazaroteno), mal tolerado pero puede comenzarse usando con aplicaciones cortas e ir incrementado de forma gradual en el tiempo segn tolerancia. Nicotinamida (gel 4%) ha demostrado ser ms eficaz que el vehculo en pacientes mayores, tiene efecto antiinflamatorio y posee la ventaja de no promover resistencias. cido Saliclico.
22

 TRATAMIENTO SISTMICO
Antibiticos Sistmicos, tienen respuesta lenta e ineficaz (80%)
Minociclina Doxiciclina

Tratamiento Hormonal, indicado en pacientes que empeoran en el periodo menstrual, acn de aparicin reciente en la edad adulta, acn con lesiones inflamatorias crnicas que no responden a antibiticos y en aquellas con otras manifestaciones del sndrome SAHA
Estrgenos (EtinilEstradiol a bajas dosis se asocia a acetato de ciproterona o drospirenona) Glucocorticoides Antiandrgenos
Acetato de ciproterona, 2mg junto EE (inhibe la produccin de sebo) Drospirenona 3 mg junto a EE (antiandrogenico y antimineralcorticoide) Espironolactona, 50-200 mg/da x 4 meses (suprime produccin sebo, contraindicada embarazo por feminizacin feto, por lo que se debe ocupar con ACO) Flutamida 250 mg c/12 hrs x 6 meses (inhibe receptores andrognicos de los folculos pilosebcos)

23

 Isotretinono Oral
Es el tratamiento de eleccin para el acn ndulo-qusitco o inflamatorio grave. Dosis 120-150 mg/kg repartidos entre 4 a 6 meses. (Para casos ms graves inicialmente 0,5 mg/kg/da) Recidiva 25-30% Responde mejor la cara que el tronco Se ha propuesto un tratamiento intermitente a dosis 0,5 mg/kg/da 1 semana al mes, durante 6 meses consecutivos, pero aumenta el riesgo de recidiva a 39%. Esta modalidad tiene la ventaja de tolerarse mejor el tratamiento.

SIEMPRE deben ir acompaadas con ACO por teratogenicidad alrededor 100%

Se debe considerar tratamiento de mantenimiento con retinoides tpicos para evitar recidivas, en caso de ser insuficiente se podra dejar una dosis de mantencin para mantener la mejora.
24

25

Tratamiento Sndrome SAHA

Recordar que este sndrome presenta otras patologas por lo que no debe realizarse slo tratamiento sintomtico del acn, sino tratar la patologa. Se debe hacer un tratamiento multidisciplinario dermatlogo-gineclogo-endrocrinlogo.

26

 SAHA Hiperprolactinmico
Prednisona, 10 mg 2 meses, 5 mg 2 meses, 2,5 mg 2 meses Dexametasona, 0,5 mg 3 meses y das alternados 3 meses Bromocriptina 2,5-7,5mg/da 3 a 5 meses

Sndrome HAIRAN
Metformina

Tiazoldinidionas
D-Quirotnsitol

*Importante disminucin de peso.

27

PRONSTICO
Tiene resolucin espontanea aproximadamente alrededor de los 45 aos

28

BIBLIOGRAFA
Uptodate 2013 Anetta Reszko, MD; Diane Berson, MD - Literature review current through: Feb 2013. | This topic last updated: abr 13, 2012. Torras Enrquez H. Acn en la mujer adulta, Piel. 2006;21(7):343-8 Manejo del acn en mujeres mayores de 25 aos, R. Rivera y A. Guerra - Actas Dermosifiliogr. 2009;100:33-7

29