Herror en medicina

Dr. Puede devolverme el termmetro rectal

ERRAR ES HUMANO

Que tan riesgosos son los cuidados de la salud?

(Modificado de Leape) Regulados Peligrosos (>1/1000)
100000

Ultra-seguros (<1/100K)

Total vidas pedidas por aos

Cuidados de salud

10000 1000

Manejar

Airolineas

100
Montaismo Manufactura Qumica Vuelos de Charter
1000 10000 100000

Ferrocarries Europeoss

10 1
1

Jumping de puentes
10 100

Plantas Nucleares
1000000 10000000

Nmero de casos por cada vctima

Relaciones de los Errores Medicos de los Eventos Adversos

Errores Medicos
Eventos adversos prevenibles

EA

CUIDADOS DE SALUD EN USA

1.2 Trillon dlares

12-14% del PBI

Afecta a todos los ciudadanos

EDUCACION MEDICA
Pocos cambios en los ltimos 100 aos
Modelo de aprendizaje

Ver una vez, hacer una vez, ensear una Educacin por oportunidades

Errores Medicos : Definicin

El error medico es definido como el fracaso para alcanzar el objetivo previsto (errores de ejecucin) o el uso de un plan erroneo o incorrecto para alcanzar una meta, por ejemplo errores de planeamiento
Errar es humano

Definiciones
Acto no intencionado ( accin u omisin) que no logra alcanzar su objetivo, o un acto que no logra el resultado esperado -- Lucian L.
Leape cirujano pediatra en
1984. Hizo una base de datos de problemas de errores medicos

Fracaso de una secuencia planifiacada de actividades fisicas

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Volume 347:1633-1638
P r e v i o u s

November 14, 2002

Number 20

Reporting of Adverse Events

Lucian L. Leape, M.D.

ERROR
Concepto equivocado o juicio errneo Accin desacertada o equivocada Cosa hecha erradamente Equivocar: tener o tomar una cosa por otra, juzgando u obrando desacertadamente

ERROR
(Activo/ Humano)

TIpos de Errores: Errores de diagnstico / tratamiento Efectos adversos medicamentoso Errores de proceso Errores Administrativos Razones para cometer errores: Inadecuado entrenamiento y/o

supervisin Fatiga, stress, sobrecarga trabajo Poca comunicacin

National Patient Safety Foundation Report, Sept. 1997

ERROR EN MEDICINA DE URGENCIAS

Que es un Error?
Desviacin del plan previsto Deslices
Plan Incorrecto

Equvocos

ERROR (Activo/Human0)
Omisiones

Eventos EFECTOS Adversos Prevenibles ADVERSOS

PrevenIbles

Negligencia

EL ERROR EN MEDICINA ERROR DE

EJECUCION Falla de la accin planeada para ser completada como era la intencin ERROR DE PLANEAMIENTO El uso de un plan

QUIENES SON ESTUDIANTES DE MEDICINA?

Estudiantes de medicina
Residentes

Cirujanos practicantes
Estudiantes de enfermeria

Enfermeras practicantes

EDUCACION: CONCEPTO CLAVE

Yo escuch, Me olvid
Ya veo, me acuerdo que.. Lo hice, ya entend

Lao-Tsu

En los ltimos 50 aos en la humanidad los mayores avances han sido en la medicina y en las ciencias de la informtica. Ellos estn convergiendo!

Modelo del queso suizo como las defensa, barreras, y cuidados pueden penetrados por la trayectoria de un accidente

ALGUNOS PROBLEMAS NO BIOTICOS DE TRASPLANTES. Transplante de pelo

EVENTOS ADVERSOS MEDICAMENTOSOS Definicin

Un evento adverso es una lesin causada por el manejo medicamentoso , mas que por las causas subyacentes de la condicin del paciente. Un efecto adverso es atribuible a un error, pero es un efecto adverso prevenible . Los efectos adversos negligentes representan un sub-grupo de efectos adversos prevenibles que satisfagan los criterios

Lesiones por negligencia Medica

Todas las Hospitalizaciones

Lesiones negligentes ( 1-2%)

Sources- Mills et al. (1977), Brennan et al. (1991), IOM (1999).

Porcentaje de lesiones debidas a negligencia

Estudio del California Medical Insurance Feasibility

Estudio del Harvard Medical Practice

17%

28% Eventos adversos

Eventos adversos

Porcentaje de lesiones por negligencia que generaron reclamo

Estudio del California Medical Insurance Feasibility

Estudio del Harvard Medical Practice

10%

13%

Todas las lesiones Negligentes

Todas las lesiones Negligentes

1000
280
36
13% de lesiones por Negligencia que terminaron en denuncia

Todas las lesiones

Todas las lesiones negligentes

Expedientes de reclamo

1000
280
6 30
2% de lesiones por Negligencia que terminaron en denuncia

Todas las lesiones

Todas las lesiones negligentes

Expedientes de reclamo

Lesiones Negligentes que no generaron reclamo

27,179 eventos adversos debidos a negligencia

26,764 sin denuncias por malpraxis (98%)

14,180 con fuerte evidencia de negligencia

415 denuncias por malpraxis (2%)

12,858 sin secuelas 7462 con secuelas < 6 meses (58%) 5396 con secuelas 6 meses (42%)

Fuente Localio, 1991

Malpractice Activity and Patient Complaints

Physician Characteristic Total Physicians (N = 645)
Surgeons (N = 219) No lawsuits (N = 102) 1 lawsuit (N = 82) 2 or more lawsuits (N = 35) Non-surgeons (N = 426) No lawsuits (N = 361) 1 lawsuit (N = 57) 2 or more lawsuits (N = 8) 4.7 9.2 4.6
Source Hickson, 2002

Mean Number of Complaints

6.1 16.7 35.1

9% de los mdicos se relacionaron con 50% de denuncias

% de quejas
100 80 60 40 20 0 30 40 50 60 70 80 90 100

% de mdicos

Fuente Hickson, 2002

EDUCACION MEDICA
Cognitiva
Sensorial
Cinco sentidos+ sentido comun

Motora*

El Radio no tiene futuro.

LORD KELVIN Matemtico y fsico Escocs, Primer presidente de la Royal Society, 1897

Todo lo que podra haber sido inventado ha sido inventado.

CHARLES H. DUELL U.S. commissioner of patents, 1899

No hay razn para que cada medico no tenga una computadora en su casa
KENNETH OLSEN president and founder of Digital Equipment Corp., 1977

2000 David Williamson Shaffer

Que hace a un practicante hbil?

Aprendiendo a ser mdico

2000 David Williamson Shaffer

250
Score promedio

200 150 100 50 0 1 2 3 4 5 6 Ensayo

Aprendiendo habilidades quirgicas , Anals of the Royal College of Surgeons de Inglaterra, 1999 Chaudhry et al.,

Curva de aprendizaje

2000 David Williamson Shaffer

0,5
Frecuencia de Complicaciones

0,4 0,3 0,2 0,1 0

1-33 1 a 33

34 a 66 34-66 Pacientes

6767 a 99

99

Laparoscopic gastric bypass, Pratt, 2000

Frecuencia de complicaciones

Tutoraje

juzgamiento anlisis

breadth Ideas acerca de la accin Ideas en la accin

Conocimiento Habilidad motora percepcin

Haciendo una educacin medica correcta usando el poder de la simulacin se hace mejor

Un sistema de enseanza-aprendizaje
2000 David Williamson Shaffer

La mejor manera de predecir el futuro es inventndolo.

Alan Kay

IMPEDIMENTOS
Tradicin
Reglas del Servicio Financiamiento

Eficacia?

REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOSOS : Clasificacin

Categora

A: Sin error, pero error potencial B: Error detectado antes que tenga consecuencias C: Medicamento administrado pero sin dao D: Incremento del monitoreo pero sin dao E: Dao temporal que requiera intervencion F: Dao temporal que requiera hospitalizacin G: Dao permanente H: Cercano a efecto letal I: Muerte

Reportando errrores
RECOMENDACIONES Debe existir un Sistema Nacional del estado para la informacin de los efectos adversos medicamentosos (RAM) que registre los efectos adversos serios o que produzcan casos de muerte Los hospitales y los centros asistenciales requieren contar con estos organismos

EL ERROR EN MEDICINA
ERROR DAO

MUERTE

Pacientes Vulnerables : Adultos mayores

Weingart, SN. Epidemiology of Medical Error. BMJ 2000;320, from 1995 Quality in Australian Health Care Study.

Otras Poblaciones Vulnerables :

Pacientes de Unidades de Cuidados Intensivos
Gran nmero de procedimientos /medicamentos Mayor duracin, intensidad del cuidado 1.7 errores por (Donchin 1995) 99% eficiencia

Pacientes quirrgicos y de emergencias Pacientes internados Pacientes ambulatorios

Weingart, SN. Epidemiology of Medical Error. BMJ 2000;320.

 Estudio efectos adversos medicamentosos Utilizando mtodos computarizados : 36,653 pacientes hospitalizados monitorizados en 18 meses 31 casos en 648 pacientes Mtodos tradicionales

Barreras para Identificar Errores: Sub-reporte

9 casos de errores medicos reportados

Classen DC, Computerized Surveillance of ADEs in Hospital Patients,JAMA 1991; 266(20).

Barreras para Identificar Errores : Cultura de la culpa

de fallas personales Dependende la naturaleza humana (buscando a quien echarle la culpa) Reforzando intereses legales (buscando a alguien para que pague)
Leape, LL. Error in Medicine, JAMA. 1994;272(23)

Los errores son inaceptables, son resultado

EL ERROR EN MEDICINA
Responsabilidad RESPONSABILIDAD EMERGENTE emergente como COMOdel consecuencia CONSECUENCIA dao ocasionado DEL DAO OCASIONADO

EL ERROR EN MEDICINA
Tipos de amenaza Tipos de error Denuncias y sanciones

EL ERROR EN MEDICINA

HITOS
1930 Stich y Makkas Errores y peligros de las operaciones quirrgicas 1932 Thorek Errores quirrgicos y proteccin de los mismos 1939 Forgue y Aimes Las trampas de la ciruga en el diagnstico y la terapetica. Condiciones y lmites de la responsabilidad 1947 Debenedetti Los caminos del error clnico

L ERROR EN MEDICINA HITOS RECIENTES

1979 ACS Patient Safety Manual 1991 Harvard Medical Practice Study 1994 Leape LL: Error in Medicine 2000 IOM: To err is human: building a safer health system (44000 a 98000 muertes por error mdico) 2000 Spencer F: Human error in hospitals, current concepts BMJ

EL ERROR EN CIRUGIA
El primer gran error en la Ciruga es la operacin innecesaria y el siguiente es la realizacin de un procedimiento quirrgico mayor por un cirujano no adecuadamente entrenado para realizarlo

Identificando las causas de los Errores: Condiciones Latentes

Un accidente, solo se est esperando que

Identificando Causas del error: Arbol de problemas

Error
Causas mas Proxima

Factores Sistema

Identificando causas del error

Enfatizando mas en el sistema que en las personas Enfoque no punitivo Determinando la naturaleza multifactorial del error Presumir que errores podrian cometerse Wears RL. Human Error in Emergency Medicine, Annals of Emergency Medicine Desarrollar una cultura de1999;34(3). seguidad

Soluciones: La leccin de las industrias de alto riesgo de errores

Aviacin
Seguridad del reporte de las operaciones de la aviacin comercial Seguridad Institutionalizada (investigacin, reporte, estndares) Tcnicas: redundancia, tampones, automatizacin Protocolos/ listas de cotejo

Industria Nuclear

Perrow C, Normal Accidents, 1984

EL ERROR EN MEDICINA El error humano en Medicina se produce a 3

niveles cognitivos: 1) Nivel de conocimientos adquiridos Informacin inadecuada o incorrecta 2) Nivel normativo Informacin correcta pero se aplica metodologa incorrecta 3) Nivel de destreza o habilidad Informacin y metodologa correcta pero ejecucin es imperfecta

El error es inherente a la prctica mdica

La solucin es a priori, conjetural La toma de decisiones es en general, en situaciones de incertidumbre Los problemas mdicos y quirrgicos son problemas sobre sistemas complejos y

EL ERROR EN MEDICINA Errores

Omisin Comisin Procesamiento inadecuado de informacin Acciones inapropiadas por factores situacionales (stress, fatiga,etc.)
Bogner MS

EL ERROR EN MEDICINA Falta de conocimiento

Medio donde se desempea el profesional La organizacin de las estructuras Fatiga Trabajo desmedido Remuneracin Mala comunicacin interpersonal Procesos de informacin inadecuados Toma de decisiones no fundadas
RESULTADO DE LAS LIMITACIONES FISIOLOGICAS PSICOLOGICAS DEL SER RESULTADO DE LAS Y LIMITACIONES FISIOLOGICAS Y HUMANO COGNITIVAS DEL SER HUMANO

Seorita por favor ponga en el monitor el icono que dice Que hacer en casos complicados

EL ERROR EN LA PERFOMANCE DEL TEAM QUIRURGICO MEDICNA EN LA SALA DE OPERACIONES

Cirujano Anestesilogo Otros IIIInstrumentadoras Personal de apoyo Paciente

Helmreich RL, Schaefer HG

EL ERROR EN MEDICNA

EL ERROR EN MEDICINA CIRUGIA DEL LADO

EQUIVOCADO CIRUGIA DEL SITIO EQUIVOCADO
CIRUGIA DEL PACIENTE

LA MEDICINA ES UNA ACTIVIDAD FALIBLE QUE MANEJA 2 RACIONALIDADES POSIBLES: EL MENOR ERROR POSIBLE EL MAYOR BENEFICIO PROBABLE A.Agrest (2000)
La ciruga es una disciplina cada vez mas cientfica desde el punto de vista de su conocimiento pero

 Sobre 30,121 altas en hospitales de New York 1984 Efectos adversos 3.7% de las admisiones

Harvard Medical Practice Study

69% errores
27.6% negligencias Brennan TA et al. Incidence of Adverse Events and Negligence

13.6% muertes

In Hospitalized Patients, Leape, LL et al. Nature of Adverse Events in Hospitalized Patients, NEJM 199;324(6).

Mapa de la Adversidad Mdica

(Harvard Medical Practice Study, Nueva York 1984)

HOSPITALIZACIO NES

Resultado de anlisis de 30.000 pacientes hospitalizados en 51 hospitales de NY

Evento Adverso: Dao resultado de una intervencin mdica y no de la enfermedad o condicin subyacente del paciente

3,3% Eventos Adversos

Mapa de la Adversidad Mdica

(Harvard Medical Practice Study, Nueva York 1984)

Hospitalizac EVENTOS ADVERSOS iones

El 58% de los eventos adversos son evitables

58% por error

El 2,6% del total de eventos adversos resultan en muerte

27,6% por negligencia

 Errar es Humano: Construyendo un Sistema mas seguro de salud

Un milln de lesiones y 98,000 fallecimientos anuales por errores prevenibles Octava causa de muerte en Estados Unidos

Institute of Medicine ( IOM ) Report, Noviembre 1999

Costos: entre $17 y 29 biliones por ao

Solo La punta del Iceberg
IOM Report on Medical Errors, To Err is Human. National Academy Press, 2000.

Las Conclusiones del IOM de EU Entre 44.000 y 98.000 personas mueren al ao en E.U. A consecuencia de errores mdicos. El costo directo de esos errores asciende a 17 a 29 billones de dlares. Segn la AMA el IOM exagera

Mega Fallos en los E.U.

Arizona Kentucky Mississippi Nevada US$ 3 mill US$ 13 mill US$ 100 mill US$ 6 mill US$ 5,4 mill US$ 4,6 mill US$ 23,5 mill US$ 4,5 mill US$ 8,1 mill US$ 100 mill US$ 3,8 mill 1998 1998 2002 2001 2001 2001 1997 2001 2001 1999 1998

Carolina del Norte Pennsylvania Washington

LA CRISIS DE LA RESPONSABILIDAD MDICA EN LOS ESTADOS

Quejas al Minsa durante 2004

Ministerio de Salud (Minsa) recibi

288 quejas formales El 37% de stas fueron originadas por supuestas malas prestaciones de servicios por parte del personal. El 29% se quej de una inadecuada atencin por parte del Seguro Integral de Salud. El 18% reclam una presunta negligencia mdica y El 16% lo hizo por otros motivos.

 42% de pacientes (NPSF, 1997) Poblaciones Vulnerables

A quienes se afecta con los Errores?

Adultos mayores Pacientes de Cuidados intensivos

Mdicos ( especialistas, residentes) Otro personal del staff Hospitales / otras organizaciones de cuidados de salud

CUANDO PROCEDER A MANIOBRAS DE CARDIORRESUCITACION: Posible error ORDENES DE NO REANIMAR

En el rea extra-hospitalaria rara vez puede encontrarse una orden escrita del mdico tratante de NO REANIMAR. En nuestro medio debemos contar con el sentido comn, la experiencia, la evaluacin de la situacin, sabiendo que no existe

http://www.whitehouse.gov/infocus/medicalliability/

Reacciones adversas Medicamentosas

Definicin Respuesta a un medicamento que es nociva y no intencionada, y que se produce con dosis normalmente utilizadas en el hombre cuando se usa con fines profilcticos, diagnsticos, teraputicos o

Frecuencia de Reacciones Adversas Medicamentosas (RAMs)

CAUSAS DE MUERTES/AO EN EEUU (En miles) 106 RAMs 150 ACV 530 Cncer 750 Enf.Card. 0 200 400 600 800

JAMA 1998; 279:1200-05

EXIMENTES DE RESPONSABILIDAD PROFESIONAL

CASO FORTUITO
Todo acontecimiento que no ha podido preverse o que previsto no ha podido evitarse (art. 514 C.C.).
Imprevisible
No pude ser advertido con la suficiente anticipacin.

Inevitable
Resulta superior a las posibiliddes ordinarias para impedirlo.

Actual
No es una eventualidad.

Caso

fortuito o Fuerza mayor Estado de necesidad Culpa del paciente Culpa concurrente del paciente y del demandado Culpa de un tercero por el que no se debe responder Limitaciones propias de la medicina Fracaso del tratamiento Error excusable

EXIMENTES DE RESPONSABILIDAD PROFESIONAL

+ DESCUBRIMIENTO DE LOS ERRORES

Primero definir el problema.

PREVENCION DE LOS ERRORES EN MEDICINA

La identificacin eficiente y rutinaria forma parte de la practica hospitalaria; el personal debe tener mentalidad creativa.

+PREVENCION DE LOS ERRORES

La reduccin de la confianza en la memoria Ejm: No deben confiar en la memoria resultados de laboratorio .

Mejorar del acceso a la informacin

Ejm: los registros mdicos, que facilitaran en el paciente la informacin sobre el , incluyendo los resultados de exploracin y la medicacin.

Se establecern nuevos parmetros, ello es negativo puesto que los tribunales deciden segn las circunstancias de cada caso y son los casos emblemticos los que tienen el mayor impacto. La notoria tendencia a asegurarse aumentar el inters en demandas judiciales.

Inaccin: El mayor Peligro

Conclusiones
Errar es humano Ser brillante o cuidadoso, no es suficiente Los errores mdicos no necesariamente producen la muerte de pacientes Los errores medicos son prevenibles Debemos evolucionar, de una cultura de la culpa a una cultura de la seguridad.