PARTO EN PRESENTACIN PLVICA.

Alumna: Andrade Vidal Vanesa SECCION:16

PRESENTACION PODLICA
Es aquella en la que el polo plvico o caudal del feto se relaciona con el estrecho superior de la pelvis materna y el polo ceflico se ubica en el fondo del tero .

GENERALIDADES
Se

da en el 3-4% del total de partos 25% - 30% antes de las 28ss. 7% a las 32ss. Mayor morbimortalidad que en la presentacin ceflica. Punto de reparo es el sacro.

ETIOLOGIA
Fallo

en la versin espontnea. (28-33ss) Cambio de forma del tero. Esfrica piriforme ovoide LA (31-32ss)

Factores de riesgo
I. II.

III.
IV. V. VI. VII.

Prematuros. Relajacin uterina gran paridad. Hidramnios. Oligohidramnios. Hidrocefalia y anencefalia. Antecedente de PPN. Anomalas uterinas.

VARIEDADES DE PRESENTACCION PODLICA

Nalgas

francas. Nalgas incompletas. Nalgas completas.

Tipos de presentacin

Franca de nalgas Completa de nalgas

Incompleta de nalgas

Riesgos para la madre y el feto

incidencias complicaciones. el riesgo de infeccin. Rotura uterina, desgarros a niveles. Atonia uterina sangrado postparto. entre otras

Prolapso de cordn.

Fx de fmur, clavcula, humero.

Elongacin del plexo braquial. Entre otras muchas por los mltiples traumatismos que sufre el feto durante el parto.

Las pacientes que tienen una presentacin de feto nico de esta clase deben someterse a cesaria planeada. Si la mujer se rehsa debe firmar un consentimiento.

No se debe aplicar esto a mujeres que lleguen con trabajo de parto muy avanzado o que el segundo mellizo tenga esta presentacin.

Criterios recomendados para intento de parto vaginal en PPN

Embarazo con peso fetal estimado a 3500g. Dimetro biparietal a 96mm. Pelvis adecuada, evaluado clnicamente y radiolgicamente. Modalidad de nalgas pura o completa. Cabeza flexionada. Ausencia de anomalas fetales. Ausencia de impedimentos o contraindicaciones para la va vaginal. Ausencia de patologa medico-obsttrica concomitante.

Trabajo de parto

Se evala el estado de las membranas. Fc fetal y las contracciones. Reagrupo el equipo de ginecologa. Instala un catter IV. Planear la va de parto y vigilar estrechamente la dilatacin y borramiento.

Trabajo de parto

buscar anormalidades fetales. si se planea parto vaginal la cabeza fetal.

NO

debe estar extendida

pelvimetria tomografica para valorar la capacidad de la pelvis de la madre. (1)

TIEMPOS DEL PARTO PODLICO

Del 1 - 4 en lo referente a las nalgas.

1.

Acomodacin de las nalgas 2. Descenso de las nalgas 3. Rotacin interna de las nalgas 4. Desprendimiento de las nalgas

TIEMPOS DEL PARTO PODLICO

Del 5 - 6 en lo referente a los hombros.
5.

Rotacin externa de las nalgas y acomodacin de los hombros 6. Descenso de los hombros

TIEMPOS DEL PARTO PODLICO

Del 7 - 10 en lo referente a los hombros y la cabeza.
7.

Acomodacin al estrecho inferior de los hombros y acomodamiento al estrecho superior de la cabeza. 8. Desprendimiento de los hombros y descenso de la cabeza 9. Acomodacin de la cabeza al estrecho inferior. 10.Desprendimiento de la cabeza

Rotacin dextrgiro 1800 hasta que salga el MS

 Ayuda

manual. Maniobras de Bracht: hombros y cabeza. Maniobra de Pajot y Rojas-Lwset : hombros. Maniobra de Mauriceau: cabeza.

ASISTENCIA DEL PARTO EN PRESENTACION PODALICA

Maniobra de Bracht

Se colocan las manos sobre el tronco de forma que las palmas de las manos quedan sobre el dorso fetal y los dedos pulgares sobre los muslos. Despus se procede a bascular el cuerpo fetal hacia el vientre de la madre, haciendo que la espalda fetal se dirija hacia la snfisis materna.

Rotacin levgiro 180 hasta que salga el MS

0

Maniobra de Rojas

Consiste en hacer rotar el cuerpo del feto en 180, primero hacia la izquierda y luego hacia la derecha traccionando hacia abajo desde la pelvis fetal, el desprendimiento se logra con los movimientos de rotacin

Maniobra de Pajot

Consiste en descender el brazo se introduce el ndice y el pulgar de la mano homnima (del operador) del brazo que se requiere descender. El pulgar se coloca en la axila fetal y el ndice se apoya a lo largo del hmero, se tracciona hacia abajo y el brazo se desliza sobre la cara del feto. Complicacin: fractura de hmero

Maniobra de Mauriceau
I. II.

Se aplica el dedo ndice y medio sobre el maxilar inf. Las piernas descansan a horcajadas sobre el antebrazo.

III. Con la otra mano se hace un gancho sobre el cuello. IV. Y se ejerce traccin. V. El asistente realiza presin suprapubica suave. VI. Se eleva el cuerpo paterno sobre el abdomen de la madre.

Frceps para la cabeza posterior

45% requiere la utilizacin de estos. utilizar forceps Piper.

Se puede definir la distocia de hombros como la retencin de los hombros despus de la salida de la cabeza fetal El hombro anterior se traba en el borde superior de la snfisis del pubis y no desciende espontneamente ni responde a las maniobras de traccin realizadas correctamente. La distocia de hombros es una de las complicaciones obsttricas ms graves que pueden presentarse en la prctica mdica

La distocia se presenta cuando el hombro anterior se sita arriba y atrs del pubis en un producto excesivam ente grande.

Anatoma plvica anormal Diabetes gestacional Emb. postermino Distocia de hombro previa

Maternos

Macrosomia

Fetales

Parto vaginal asistido con forceps

Relacionadas a la labor

Varian de acuerdo al peso fetal

0.6 -1.4 % en infantes con peso al nacer de 2500-4000g 5-9% en infantes con peso al nacer de 4000-4500g

Ocurre en igual frecuencia tanto en multiparas como primiparas.

Generalmente no se hace un diagnstico previo

Debe sospecharse en casos de: Paciente ms o menos obesa por compresin de los miembros
frecuentemente prediabtica o diabtica Con un polo ceflico fetal grande Con un embarazo prolongado Con un trabajo de parto largo Con antecedente de productos macrosmicos Encajamiento ceflico difcil Con un fondo uterino alto en un Donde fue necesario el uso de abdomen voluminoso oxitocina o la aplicacin de un frceps En presencia de cierto edema inferiores

El diagnstico real se establece sorpresivamente cuando se expulsa o se extrae una cabeza grande que parece adherida o impactada en la vulva, sin movimientos de restitucin o rotacin externa, donde es difcil acomodar las manos del operador entre el polo ceflico y la vulva para delimitar el cuello del producto.

Lo primero que se debe hacer es pedir ayuda.

Notificar al personal, que incluye obstetra, pediatra, anestesia, enfermeras.

Episiotomia:

Se debe considerar; aunque el principal problema es una impactacin, pero esto le da al obstetra mayor campo para trabajar en la aplicacin de maniobras.

Compresion suprapubica por un asistente

Compresion Suprapubic a

Maniobra de McRoberts

Abduccin e hiperflexin brusca de las caderas La rotacin ceflica plvica libera el hombro anterior encajado y reduce la fuerza necesaria para su extraccin

La Maniobra de Woods

Conocida como la maniobra del sacacorchos, consiste en rotar los hombros fetales ejerciendo presin sobre la escpula y clavcula. Nunca se rota la cabeza

LIBERACION DEL HOMBRO POSTERIOR

Consiste en atraer la mueca fetal ejerciendo presin con el dedo ndice en la unin antecubital del brazo Con esto se logra deslizar el antebrazo alrededor y por delante del pecho

Si fracasan las maniobras habituales pueden intentarse los siguientes pasos

FRACTURA DE CLAVCULA
Para liberar el hombro anterior se presiona la clavcula correspondiente en contra de los ramos del pbis. Esta maniobra tiene el riesgo de provocar un hemoneumotrax en el RN. Tericamente la fractura de clavcula es menos grave que una lesin del plexo braquial y a menudo cura ms rpidamente.

MANIOBRA DE ZAVANELLI
La primera descripcin de esta maniobra se hizo en 1978 y consiste en el reposicionamiento ceflico siguiendo los movimientos del feto en el canal del parto pero en forma reversa para luego realizar una operacin cesrea. Esta maniobra, requiere de condiciones adecuadas de relajacin uterina y anestesia, adems de un tamao fetal que lo permita.

SINFISIOTOMA
Es difcil justificar este procedimiento para una distocia de hombro en estos tiempos. Es un procedimiento peligroso con riesgo substancial para la salud de la madre, pudiendo causar fstula vesicovaginal, osteitis del pubis, abscesos retropbicos, incontinencia de stress, dolor y dificultad para caminar a largo plazo.

CESAREA

Antecedentes Histricos
Textos

legales ancestrales: Tabla cuneiforme acerca de la adopcin de un pequeo nio por el rey Hammurabi de Babilonia (1795-1750 a.C.) Mishna, la coleccin de las antiguas leyes judas (II a.C. al VI d.C.). Mitologa griega

 Julio

Csar Lex Regia o ley de los reyes, proclamada por Numa Pompilius (716-673 a.C.): extraccin fetal en gestaciones avanzadas y partos de madres recin muertas para dar oportunidad de vida al feto y evitar al ejecutor ser acusado de asesinato. Lex Caesarea = cortar

 Siglo

XIX Pasteur y Lister, pretendieron mejorar la tcnica quirrgica, suturando el tero. 1882, Max Sanger; sutura del tero con hilos de plata de escasa reaccin. 1906, Frank, describe la tcnica extraperitoneal Monro Kerr sugiri la incisin transversal a nivel del segmento uterino

Definicin
Intervencin

quirrgica abdominal practicada para la extraccin del feto (vivo o muerto) y los anejos ovulares mediante otra incisin en el tero. Siempre que el embarazo haya alcanzado las 27 semanas o ms.

Epidemiologa
Ciruga

mayor obsttrica realizada con mayor frecuencia. OMS: Recomienda embarazos no rebasen 15 % total de nacimientos 2007: tasa 68.8 % en centros hospitalarios privados 2006: tasa 36.9% en centros de salud pblica

Nacimiento del feto a travs de una incisin en la pared abdominal y en la pared uterina, ante la imposibilidad que se produzca el parto por va vaginal.

Electiva: Programada durante la atencin prenatal. Emergencia: Se decide de manera imprevista por la presencia de una complicacin, que obliga la culminacin del embarazo en la brevedad posible.

Clasificacin

Tiempo: Electiva Urgente

Indicacin: Absolutas Relativas

Origen: Materno Fetal Mixtas

Tipo apertura uterina:

Antecedentes obsttricos:

Segmentaria transversa / longitudinal

Repetida
Iterativa Electiva

Bonilla Musoles. Tocociruga. Obstetricia, Ginecologa y Reproduccin bsicas. 3 ed. 2008. 602:615

INDICACIONES
Absolutas
Cardiopatia severa Cesrea ant. y presentacin podlica Cesrea corporal ant. Despr. prematuro de Placenta Desproporcin cefalo- plvica Distocia por anomalas de la contrac. Estrechez plvica Feto macrosmico Miomas cervicales Presentaciones y situaciones anormales.

Relativas
Antec. Perdida fetal recurrente Ca cervical Eclampsia Periodo expulsivo prolongado Presentacin podlica Sufrimiento fetal Tumores plvicos Embarazo pretrmino Interven. Previas sobre cuerpo o cuello del tero Primigesta precoz o de edad avanzada.

INDICACIONES
MATERNAS
Distocia sea. Distocias dinmicas. Distocia de partes blandas. DCP Estrechez pelvica. Tumores previos. Rotura uterina. Cesrea anterior. Herpes genital activa. Infeccin por VIH. Fracaso de induccin. Pre eclampsia.

FETALES
Macrosoma fetal. Embarazos gemelares. Situaciones y variedad de presentaciones anmalas. Malformaciones congnitas. Sufrimiento fetal agudo. Prematurez. RCIU. Enfermedad hemoltica fetal grave.

OVULARES
Placenta previa. DPP. Prolapso de cordn. Circular de cordn.

Incisiones abdominales

Vertical o transversal Incisiones mas comunes: Laparotoma Mediana Infra umbilical Incisiones transversas supra pbicas A -Maylard B -Pfannenstiel C -Incisin de Cherney D -Joel Cohen

Laparotoma mediana infraumbilical

Permite un acceso mas rpido al utero,hemorragia menor, mayor capacidad para extender la incisin al ombligo En el embarazo se ve favorecida por la diastasis de los rectos abdominales Indicaciones: Urgencia materno fetal Incisin previa en la lnea media Prolapso de cordon Sndrome de Hellp Hipovolemia y shock Trauma y obesidad

Eleccin de las incisiones uterinas:

Incisin clsica
Segmento uterino sup. Incisin de Kerr

Transversa de Kerr

Segmento uterino inf.

Incisin de Sellheim

Segn tcnica quirrgica

Corporal o clsica. Segmento corporal (Tipo Beck). Segmento arciforme (Tipo Kerr)

Histerotomia
Corporal o clsica

Segmentaria transversal tipo Kerr

Segmento corporal vertical tipo Beck

Corporal o clsica:

Sus indicaciones ms frecuentes son: cncer crvico-uterino invasor embarazo pretrmino procesos adherenciales o varicosos importantes en el segmento inferior,placenta previa en cara anterior cuando despus de la cesrea se realizar una histerectoma.

 Sus

desventajas son: Apertura y cierre ms difcil, Mayor hemorragia, Adherencias ms frecuentes, Histerorrafia menos resistente que puede hacerse dehiscente durante un nuevo embarazo

La incisin es vertical y se realiza sobre el segmento y parte del cuerpo uterino. Sus principales indicaciones son: embarazo pretrmino, placenta previa en la cara anterior del tero, anillo de retraccin e histerorrafias corporales previas.

Segmento corporal: (Beck) Las desventajas de

esta tcnica no difieren de la anterior

Segmento arciforme o transversal: (Kerr)

Es la tcnica quirrgica ms usada por sus mltiples ventajas. Al realizarse una incisin transversal del segmento inferior Ventajas de producir menos hemorragia, permitir una fcil apertura y cierre de la pared uterina, Formacin de cicatriz uterina muy resistente con poca probabilidad de dehiscencia y ruptura en embarazos subsecuentes y as como pocas adherencias postoperatorias.