Embolismo del lquido Amnitico

CRNICA DE UNA MUERTE NO ANUNCIADA

Dr. Geovani Rodrguez Romero. Especialista de 2do grado en Ginecobstetricia. Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto. Profesor Auxiliar. Hosp Docente Materno Infantil 10 de Octubre Orgulloso de su historia, comprometido con el presente, abierto hacia el futuro

Presentacin del caso.

Paciente de 32 aos. Despus de parto vaginal espontneo comienza con sangrado vaginal abundante con compromiso hemodinmico, realizndose histerectoma total con ligadura de arterias hipogastricas. Durante el acto quirrgico la paciente sufre parada cardiorespiratoria, de la que se recupera tras 25 minutos de reanimacin cardiopulmonar avanzada. A pesar de la histerectoma, persiste con sangrado activo va vaginal y por sitios de venopuntura. Se traslada a UCI en coma arreactivo, ausencia de respuesta neurolgica, pupilas midriticas y arreactivas.

 Se diagnostica CID y coagulopata de consumo severa que no responde a mltiples transfusiones, presentando un patrn de shock hiperdinmico. La paciente fallece a las 7 horas del Ingreso en UCI. Se comprueba la presencia de escamas epiteliales en la pieza de histerectoma, tanto en el estroma del miometrio como en el interior de los vasos .

Impresin Diagnostica.
Embolismo del Liquido Amnitico.

Sndrome Anafilactoide del Embarazo

 Descrito inicialmente por Meyer en 1927.

No fue reconocido hasta 1941, cuando Steiner y Luschbaugh describieron una serie de ocho autopsias realizadas a mujeres que fallecieron a causa de shock sbito durante el parto y demostraron la presencia de clulas escamosas de origen fetal en el rbol vascular pulmonar de las madres.

En 1993, Benson propuso una nueva Definicin Clnica que Incluye:

Inicio sbito de colapso cardiovascular. Taquicardia sostenida en ausencia de otras causas explicables. Posible relacin con una respuesta inmune asociada al embarazo.

INCIDENCIA
Dada su forma de presentacin variable y nmero no definido de episodios subclnicos o no fatales, la incidencia real es desconocida. En diferentes series los reportes van desde 1:8.000 a 1:80.000 embarazos. Es la causa ms frecuente de muerte materna relacionada con el parto. 70 % de casos se presentan durante el trabajo de parto. El resto aparece en el posparto inmediato.
Crit Care Med 2005 Vol. 33, No.10 (Suppl)

Se han informado casos en:

Abortos teraputicos. En pacientes sin trabajo de parto en asociacin con traumatismo abdominal, ruptura uterina o amnioinfusion intraparto.

El fluido amnitico puede ganar acceso a la circulacin materna en cualquier momento durante el embarazo y resultar en esta grave complicacin con sus secuelas.

Letalidad
En dos series: 272 pacientes informadas por Morgan y 41 pacientes en un registro nacional informado por Clark.
61-86% de mortalidad materna en pacientes sintomticas. Cuando hubo supervivencia, slo el 15% permanecan neurolgicamente intactas. Slo el 39% de los fetos intrautero en el momento del evento de ELA sintomtico sobrevivieron.
Crit Care Med 2005 Vol. 33, No.10 (Suppl)

Reportes ms recientes, comunican tasas menores de mortalidad (1630%) Revista Chilena de Medicina Intensiva. 2005; vol 20(1): 38-41

Etiologa.
An desconocida (no basta LA slo). Clulas y otros detritus del embolo causaran obstruccin mecnica o provocaran una reaccin anafilctica. Se han propuesto algunos factores predisponentes (multiparidad, macrosoma fetal, trabajo de parto corto y violento, oxitcicos, cesrea), aunque la relacin de stos con ELA es tan espordica que estas teoras pierden valor. La edad avanzada y la multiparidad, estn presentes en el 88% de los casos.
Revista Chilena de Medicina Intensiva. 2005; vol 20(1): 38-41

Fisiopatologa.
Las ltimas investigaciones sugieren una respuesta inmune materna frente a los antgenos fetales, de tipo anafilctico (anafilactoide) o mediada por el complemento. Este dato aporta posibles criterios diagnsticos adicionales para poder establecer el embolismo de lquido amnitico como causa de muerte

 El hecho tambin que el ELA pueda ocurrir an durante el primer trimestre del embarazo cuando la cantidad de LA es mnima, refuerza la idea que existe un mecanismo similar al de la anafilaxis y/o el shock sptico que con slo pequeas cantidades del antgeno es capaz de desarrollar una respuesta exagerada como la descrita. A favor de esta hiptesis, Clark SL y col hallaron que un 41% de las pacientes que desarrollaron el sndrome tenan una historia previa de atopia o alergia a drogas

Diagnstico.
Fundamentalmente clnico y de Exclusin.

Se sospecha si:
Fallo cardiorrespiratorio brusco con CID. Coagulopata de consumo y shock hemodinmico.

Excluidas otras causas.

Morgan (272 pacientes) describi: Distress respiratorio (51%). Hipotensin (27%). Coagulopatas (12%) Convulsiones(10%). En la serie informadas por Clark : 30% de Convulsiones y Distress respiratorio cuando el ELA ocurri antes del parto. 54% de los casos con coagulopata aislada que se manifest como una hemorragia postparto.

Coagulopata/CID

: Inicial: efecto directo de sust. de LA Tarda: repuesta inflamatoria

Alteraciones neurolgicas

Hipoxia Encefalopata anxica Convulsiones

SIRS

Coma Secuelas (si supervivencia) : cascada inflamatoria por paso de mediadores como PGF2 y leucotrienos CID, ATONA UTERINA Hemorragia severa

 Aproximadamente el 86% de las pacientes que desarrollan ELA mueren de shock cardiognico x Fallo del Ventrculo Izquierdo. El 50 % del total de afectadas mueren e n las primeras 24horas. En los neonatos que sobreviven se describe un 50 % de afectacin neurolgica.
Crit Care Med 2005 Vol. 33, No.10 (Suppl)

El diagnstico se confirma:
Por los hallazgos de la autopsia que demuestra en la circulacin pulmonar materna, la presencia de escamas epiteliales, lanugo, grasa del vernix caseoso, mucinas del meconio Recientemente por la realizacin de tcnicas de IHQ que demuestran la presencia de clulas trofoblsticas y megacariocitos y mucinas presentes en el lquido amnitico

 Fineschi y cols (1998) mediante tcnicas

inmunohistoqumicas (triptasa) y morfomtricas, demuestran un aumento de mastocitos pulmonares en los seis casos estudiados de muerte por embolismo de lquido amnitico. Nishio y cols (2002) identifica niveles sricos elevados de triptasa postmortem en un caso con diagnstico histolgico de embolismo de lquido amnitico.

Rainio y col (2003) presentan un caso de

muerte sbita por embolismo de lquido amnitico tras un accidente de trfico, y demuestran la activacin de mastocitos en el pulmn mediante inmunotincin de mastocitos degranulados con triptasa.

 La presencia de escamas epiteliales en sangre de arteria pulmonar, aunque durante mucho tiempo se consider patognomnica, no es ms que una ayuda diagnstica segn Clarck y cols. Estos autores han detectado clulas escamosas en arteria pulmonar de mujeres con otras complicaciones obsttricas no relacionadas con la que nos acupa, por lo que la presencia de elementos de origen fetal demuestra la exposicin a los mismos, pero no se considera sensible ni especfico del sndrome. Una invasin masiva, nada habitual, de las paredes y vasos del miometrio podran apoyar, que las escamas observadas en la sangre de arteria pulmonar son realmente las responsables del cuadro y por tanto tendran cierto valor en el diagnstico de ELA.

As, el diagnstico de ELA contina siendo de exclusin; no existe un diagrama de flujo establecido para confirmar la presencia de mbolos de LA, cuya presencia por lo dems, no sera necesaria segn la teora humoral de su gnesis.

Diagnostico Diferencial.
Hemorragia obsttrica de otra causa. Embolia gaseosa. Tromboembolismo venoso. Broncoaspiracin. Eclampsia. Insuficiencia cardiaca, IMA. Hemorragia intracraneal. Sepsis, anafilaxia.

Tratamiento.
Reanimacin Materna y Extraccin Fetal Inmediata
Evitar Hipoxia y Encefalopata SOPORTE VENTILATORIO (O2 , IOT) SOPORTE HEMODINMICO Volumen Vasopresores efecto a y b (Dopa, Noradrenalina) Mantener TA Y GC Inotrpicos ( Dobutamina, Milrinona) TRATAR COAGULOPATA Y HEMORRAGIA PFC, Fibringeno, Crioprecipitados... UTEROTNICOS para atona uterina HISTERECTOMA + ligadura de Hipogastricas si hemorragia incoercible. TRATAR LAS ARRITMIAS

Nuevas Estrategias
Intra-aortic balloon counterpulsation . Extracorporeal membrane oxygenation. Cardiopulmonary bypass. Plasma exchange transfusions. Uterine artery embolization. Continuous hemofiltration. Serum protease inhibitors. Inhaled nitric oxid. Inhaled prostaciclin. High dose corticosteroids.
Crit Care Med 2005 Vol. 33, No.10 (Suppl)

Se puede complacer a algunas

personas algn tiempo

Pero no se puede complacer a todo el mundo, todo el tiempo