Shock Hipovolmico y Reposicin de Volumen en Obstetricia.

Dr. Geovani Rodrguez Romero. Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto Profesor Auxiliar Hospital Docente Materno Infantil 10 de Octubre. La Habana, Cuba

DEFINICION
Sindrome que cursa con bajo flujo sanguneo e inadecuada perfusin tisular, que conduce a un trastorno metablico celular, disfuncin orgnica, fallo orgnico y muerte.
Schuster DP, Lefrak SS, Shock.Civetta, Critical Care 1992, 2da ed. pag 407

Anormalidad del sistema circulatorio que provoca una perfusin y oxigenacin tisular inadecuada.
The American College of Surgeons ATLS

Cambios Hematolgicos Normales

Aumento del Volumen Sanguneo entre el 20 y 25 %. La resistencia vascular perifrica total esta disminuida por la accin de la progesterona, de los metabolitos de las prostaglandinas y del oxido ntrico.

va a la placenta ( 500 ml /min.)

El 25 % del gasto cardiaco La madre esta preparada para una perdida de sangre de aproximada de 1000 a 1500 ml que puede no ser reflejada por hipotensin ni taquicardia

Como resultado de esos cambios

En la mujer Grvida pueden no aparecer signos clnicos de hipovolemia hasta que se ha perdido del 30 al 35 % de la Volemia.

Causa mas Comn

Perdida Masiva de Sangre

Embarazo Ectpico Roto. Aborto. Placenta previa. Hematoma retroplacentario. Hemorragia Potsparto.

Signos clnicos de Hipovolemia

HIPOPERFUSION TISULAR: Oliguria <0.5 ml/Kg/h Alt. conciencia: Obnubilacin, estupor, coma. Hipoperfusin cutnea. Llenado capilar lento, frialdad distal. Disfuncin celular: lctico/ EB.

Ac. metablica.

TAS <90 TAM <60 o TAS

40 mmHg

La hipotensin acompaa al shock pero shock no es sinnimo de hipotensin arterial.

50 a 85% de los pacientes presentan shock oculto Crit Care Med 1994; 22: 633 - 639

CLINICA SEGUN EL VOLUMEN DE SANGRE PERDIDO

Con prdidas menores al 15% solo perdida de la conciencia al incorporarse. Solo cuando la prdida de la volemia supera el 30-40% aparece hipotensin arterial y oliguria. Para que haya colapso y evidencia clnica de hipoperfusin debe haber una hipovolemia superior al 40%.

RELACIN ENTRE LA IMPORTANCIA DE LA HEMORRAGIA LA TA SISTLICA

% del Volumen sanguineo.

TA sistolica( mm Hg)

al 15 % / 15 y un 30 % / 30 y un 40 % Mas de un 40 %

10

Normal

Moderada 60 -80 40 - 60

CLASIFICACIN, SEGN GRAVEDAD

: 500 A 700 ML. MODERADA : 1000 ML GRAVE : > 1000 ML

LEVE

OBJETIVOS DE LA REPOSICIN DE VOLUMEN

Garantizar:

Adecuado Volumen Circulatorio.( Cristaloides y Coloides) Optimo trasporte de Oxigeno.( Glbulos) Adecuada Hemostasia.( Plasma fresco y homologo, concentrado de plaquetas y Crioprecipitado)

Estrategias para el calculo de Volumen a Reponer

1. 2.

Calculo del Volumen Sanguneo Total. Peso en Kg x 0,07. Calculo del Volumen Sanguneo en Ml. Peso en Kg x 60 si la paciente es Obesa o de complexin dbil. Peso en Kg. x 70 si la paciente es de constitucin normal.

3.

Peso en Kg x 80 si la paciente es de complexin atltica o Gestante del 3er trimestre.

Evaluar Perdidas Sanguneas.

Moderadas hasta un 20 % de la Volemia. Severas / un 25 y un 40 % de la Volemia. Masivas ms del 40 % de la Volemia Restitucin Rpida al menos 50% en la primera Hora.

Moderadas

APROXIMADAMENTE 20 % DEL VOLUMEN SANGUNEO TOTAL 750 A 1000 ML PRDIDA DE CONCIENCIA AL INCORPORARSE. REPONER VOLUMEN CON CRISTALOIDES: SOL. SALINA FISIOLGICA O RINGER : 1 600 ML

PRDIDAS SEVERAS
1.

2.
3.

25 AL 40 % DEL VOL. SANGUNEO TOTAL= 1 , 5 A 3 L. T.A.S. < 90 MM HG > 50 MM HG FC > 100 LPM < 130 LPM VOL. A ADMINISTRAR : 3 A 6 LITROS. CRISTALOIDES 2 A 4 L. COLOIDES 0 . 5 A 1 L. GLBULOS 0 . 5 A 1 L.

PRDIDAS MASIVAS

1. 2. 3.

VOL. PERDIDO > 40 % DEL VOL. SANGUNEO TOTAL > 3 LITROS. TAS = 50 mm HG o < F. C. = 130 LPM o > VOLUMEN A ADMINISTRAR: > 5 L. CRISTALOIDES 3 A 5 L. COLOIDES de 1 A 1 . 5 L. GLBULOS 1 A 2 . 5 L

RECOMENDACIONES PARA LA REPOSICION DE LIQUIDOS

Cambios relativos de la PVC : Si la PVC aumenta < 2 mmHg continuar la infusin. Si la PVC aumenta > 2 mmHg y < 5 mmHg, disminuir la velocidad de infusin. Si la PVC aumenta > 5 mmHg suspender la infusin.

Consideraciones Finales

La reanimacin de un sujeto en shock hipovolmico exige la administracin de grandes cantidades de lquidos en perodos breves. Canalizar 2 venas profundas con trocar grueso. La reanimacin con soluciones electrolticas balanceadas, provee un mtodo ms econmico de expansin del volumen . La eleccin, por lo tanto, favorece a los cristaloides.

La reanimacin con soluciones coloides permite una expansin ms efectiva del volumen intravascular pero favorece la acumulacin de protenas en intersticio, disminuye la filtracin glomerular y se asocia con un incremento de la duracin de la ventilacin mecnica en los individuos que la requieren . La transfusin de sangre completa no tiene papel en la terapia moderna del shock hemorrgico. La expansin del volumen circulante se consigue satisfactoriamente con el uso de soluciones electrolticas balanceadas y es la primera prioridad del tratamiento.

En hemorragias menores de 20% no suele haber indicacin de transfusin. El uso de glbulos rojos est claramente indicado en las perdidas superiores al 25 %. La administracin de plasma, plaquetas y crioprecipitado est indicada en los pacientes que desarrollan coagulopata.

Su uso debe guiarse idealmente por las pruebas de laboratorio, tomando como objetivo la correccin de la alteracin clnica y no la normalizacin de las pruebas de laboratorio. El uso profilctico de estos productos no ha reducido en riesgo de aparicin de coagulopata y conlleva los problemas inherentes a las transfusiones. La transfusin de plasma como expansor plasmtico, es una medida proscrita.