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DEFINICIONES DE MALTRATO

1. UNICEF:
Menor de 18 vctima de maltrato y abandono cuando sufre ocasional o habitualmente actos de violencia fsica, sexual o emocional en el grupo familiar o instituciones sociales. El maltrato puede ser ejecutado por omisin, supresin o transgresin de los derechos individuales y colectivos, pudiendo existir el abandono completo o parcial. Hay que tomar en cuenta la intencionalidad del maltratador.
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SEGN CENTRO DE LA INFANCIA DE PARS

El maltrato infantil es cualquier acto por accin u omisin realizado por individuos, instituciones o por la sociedad en su conjunto y todos los actos derivados de estos actos o de su ausencia que priven a los nios de su libertad o de sus derechos correspondientes y/o que dificulten su ptimo desarrollo. Considera diferentes tipos de maltrato:

A) Maltrato Fsico: accin no accidental de algn adulto que provoca dao fsico o enfermedad en el nio, o que lo coloca en grave riesgo de padecerlo como consecuencia de alguna negligencia intencionada.

B) Abandono Fsico: es aquella situacin en que las necesidades fsicas bsicas del menor no son atendidas adecuadamente por ningn adulto del grupo que convive con l.

C) Abuso Sexual: cualquier clase de placer sexual con un nio por parte de un adulto desde una posicin de poder o autoridad, no siendo necesario que exista un contacto fsico, utilizndose al nio como objeto de estimulacin sexual. Incluye el incesto, vejacin sexual, violacin y abuso sexual sin contacto fsico. D) Maltrato Emocional: conducta de padres/madres o cuidadores tales como insultos, rechazos, amenazas, humillaciones, desprecios, burlas, crticas, aislamiento, atemorizacin que causen o puedan causar deterioro en el desarrollo social, emocional o intelectual del nio.

E) Abandono Emocional: cuando el nio no recibe afecto, estimulacin, apoyo y proteccin necesarios en cada estadio de su evolucin y que inhibe su desarrollo ptimo, en la que existe una falta de respuesta por parte de los padres o cuidadores a las expresiones emocionales del nio o a sus intentos de interaccin o aproximacin

F) Sndrome de Mnchhausen: los padres o cuidadores del nio lo someten a continuas exploraciones mdicas, suministro de medicamentos o ingresos hospitalarios, alegando sntomas ficticios o generados de manera activa por el adulto.
G) Maltrato Institucional: cualquier legislacin, procedimiento, actuacin u omisin procedente de los poderes pblicos o bien derivada de la actuacin individual del profesional que comporte abuso, negligencia, detrimento de la salud, la seguridad, el estado emocional, el bienestar fsico, la correcta maduracin o que viole los derechos bsicos del nio y/o la infancia 5

MINISTERIO DE SALUD CHILE: Grupo de Trabajo en maltrato Infantil (1991)

Agresin fsica, emocional o sexual en contra de un nio menor de 18 aos, o la falta en proporcionar los cuidados necesarios para la expresin de su potencial de crecimiento y desarrollo, contando con los elementos mnimos para ello que excedan los lmites culturalmente aceptables para esa comunidad o que transgreda el respeto a los derechos del nio. Minsal identifica los siguientes tipos:

A) Maltrato Fsico: toda lesin fsica o accidental producto de castigo nico, o repetido y de magnitud y caractersticas variables.
B) Maltrato Emocional: hostigamiento verbal habitual de un nio a travs de insultos, crticas, descrditos y ridiculizacin, asi como la indiferencia o rechazo implcito o explcito. C) Abandono y Negligencia en los Cuidados: falta de proteccin y cuidados fsicos mnimos al nio de parte de sus figuras de custodia, as como el abandono de sus necesidades evolutivas por falta de estimulacin cognitiva que no se debe a carencia extrema de recursos socio-econmicos. D) Abuso Sexual: toda forma de actividad sexual entre un nio y un adulto, aguda o crnica, incluida la explotacin sexual.
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Aspectos Mdicos:

El nio maltratado es aquel que es vctima, de parte de sus padres, otros adultos de la familia o cuidadores, de VIOLENCIA FSICA, PSICOLGICA, NEGLIGENCIA (ausencia injustificada en los cuidados) o ABUSO SEXUAL, que puede tener consecuencias graves en su salud y en su desarrollo fsico y psicolgico.

(Orientaciones Tcnicas y Programticas en Maltrato Infantil. Ministerio de Salud, 1998)


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Aspectos Legales:
"Acto de violencia intrafamiliar se entiende como todo maltrato que afecte la salud fsica o psquica de quien an siendo mayor de edad tenga respecto del ofensor, la calidad de ascendiente, cnyuge o conviviente, o siendo menor de edad o discapacitado, tenga en su respecto la calidad de descendiente, adoptado, pupilo, colateral consanguneo hasta cuarto grado inclusive, o est bajo el cuidado o descendencia de cualquiera de los integrantes del grupo familiar que vive bajo un mismo techo".

(Ley de Violencia Intrafamiliar, 19.325, desde 1994)


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Aspectos ticos:
- Problema relevante desde el punto de vista humanitario - La intervencin en este tema es coherente con la ratificacin de la Convencin Internacional de los Derechos del Nio por parte del Estado chileno en 1990. El impacto global del problema cruza la calidad de vida de una nacin, en sus diversos aspectos sociales, econmicos y culturales

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CAUSAS DEL MALTRATO INFANTIL

Histricamente han existido diversas ideas que intentan explicar la conducta del maltrato hacia los nios. A continuacin se analizarn los distintos modelos etiolgicos.

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1) Modelo Psicolgico-Psiquitrico 2) Modelo Psicosocial 3) Modelo Sociocultural

Factores Sociales
Factores Culturales

4) Modelo centrado en la Vulnerabilidad del NIo

.
5) Modelo de los Estilos Disciplinarios Parentales De acuerdo con este modelo, el maltrato puede identificarse como el grado en que los padres utilizan estrategias de control negativas o inapropiadas con sus hijos.

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Clasificaciones socializacin:

de

estilos

parentales

de

a) Padres con Autoridad Democrtica

b) Padres Autoritarios
c) Padres Permisivos, Negligentes Rechazantes y

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Respecto de los Estilos de Disciplina al Interior de la Familia, se identifican tres dimensiones principales:
a) Disciplina Inductiva o de Apoyo b) Disciplina Coercitiva c) Disciplina Indiferente o Negligente El maltrato fsico y la negligencia son los extremos ms severos de los estilos coercitivos e indiferentes
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Los distintos modelos sealados nos explican parcialmente los factores etiolgicos en relacin con el maltrato infantil. Pero una perspectiva integradora dir que el maltrato es la expresin de un proceso de distorsiones en la interaccin familiar y no el resultado de una conducta aislada de uno de sus miembros. Es decir, es la expresin de una disfuncin en el sistema que involucra a padres, nio, ambiente y cultura.

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Diagnstico de maltrato:
En lesiones fsicas por agresiones directas (golpes, quemaduras, etc.) o indirectas (sacudida, zamorreo o "shaking"), que pueden ser observadas en examen dirigido. Signologa en las reas: peditrica, sexolgica, neurolgica, traumatolgica, oftalmolgica, dermatolgica, etc. En compromiso somtico a travs de intervenciones mdicas o de enfermera en la bsqueda de diagnstico, segn informacin intencionadamente malversada por parte de cuidadores. (Utilizacin del sistema de salud para producir maltrato: Sindrome de Munchausen).
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Peritaje Psiquitrico Mdico Legal


Considerar que la repercusin psicolgica o psiquitrica de la violencia o malos tratos sobre el nio dependern de: - Tipo de maltrato (abuso fsico, sexual, psicolgico o abandono) - Intensidad del maltrato - Frecuencia del maltrato - Etapa evolutiva del nio - Nivel cognitivo del nio - Existencia de figuras afectivas secundarias y/o sustitutas - Presencia de redes de apoyo externas (ambientales)
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PERITAJE PSICOLGICO
El peritaje psicolgico y/o psiquitrico tiene especial importancia en abuso sexual (slo se encuentran lesiones genitales sugerentes o de certeza en un 4,5% de los casos, segn estudio de SML, 1994), en maltrato fsico sin lesiones visibles y en el abuso emocional.

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Al examen se encuentra:
A corto plazo:
- Trastornos del desarrollo evolutivo global o especfico - Trastornos cognitivos - Trastornos afectivos - relacionales (emocionales) - Trastornos conductuales
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A largo plazo:
- Trastornos emocionales (nio(a)s inseguro(a)s, culposo(a)s, desconfiado(a)s, pesimistas - Trastornos afectivos: ansiosos, depresivos, mixtos - Trastornos en el desarrollo de la personalidad Psicopatologa diversa (enfermedades mentales, desde el espectro neurtico al psictico)

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MALTRATO INFANTIL EN CHILE:


Epidemiologa
En 1992 la Direccin de Estudios Sociolgicos de la Universidad Catlica de Chile, en una investigacin realizada para SERNAM, estim que en Chile se cometen alrededor de 20.000 delitos sexuales, denuncindose slo entre 15% a 20% de stos. De cada 10 casos, 9 correspondera a mujeres, dndose el mayor porcentajes en vctimas entre 5 y 14 aos de edad. Ms del 70% de las agresiones son hechas por personas conocidas o familiares de la vctima. (SERNAM, 1992) - Segn estudio realizado en 1993 (Dr. Florenzano) el 8,25% de los adolescentes tiene antecedentes de algn tipo de abuso sexual. - Estudio realizado por Soledad Larran, UNICEF (1994), en 1533 adolescentes de octavo bsico de distintas regiones del pas demostraron que:

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62% seal haber sido vctima de violencia fsica (grave en 34,2%, leve en 28,7%).
De stos slo el 10% llega al hospital y un 1% denuncia el hecho. - Servicio Mdico Legal, 1994 (Dra. M.A. Espinoza - Dra. M. Paredes), de los nios examinados por abuso sexual un 35% tambin sufre castigo fsico, y en un 20%, adems, abuso emocional (psicolgico). - Estudio de Sename, de 1.888 nios y nias atendidos entre enero y julio de 1999. Ssobre un total de 1292 casos, el anlisis arroja que un 44% de nios ha sufrido abuso sexual (16% violacin y 28% abusos deshonestos). Un 34% de los nios han sido vctimas de maltrato fsico ( 20% grave, 14% no grave); el 18% sufri maltrato psicolgico, el 2% abandono y negligencia otro 2%. El total de casos de maltratos considerados graves (maltrato fsico grave, abusos deshonestos y violacin) corresponde a un 64%.
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Legislacin en beneficio de la proteccin de la familia y los menores en Chile


Ley de Maltrato a Menores 1994 Ley de Violencia Intrafamiliar 1994 Nueva Ley de Delitos Sexuales 1999 Ley de Filiacin 1999 Ley de Adopcin 1999 Ley de Erradicacin de Menores de las Crceles

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REPERCUSIN SOCIAL DEL MALTRATO


- Nios y adolescentes que presentan mayor morbimortalidad (impacto en la salud pblica). - Nios y adolescentes que presentan trastornos especficos y no especficos en su aprendizaje escolar (impacto en educacin). - Nios y adolescentes que presentan progresivamente desorden en su salud mental y conductas perjudiciales para s mismos y la sociedad (impacto en el mbito social, en la salud pblica y en la administracin de justicia). - Perpetuacin de los mecanismos de violencia transgeneracional y en el desarrollo del mismo individuo a lo largo del tiempo (impacto en aspectos laborales, sociales, relacionales y de calidad de vida).
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ABUSO FISICO
Indicadores fsicos del menor Contusiones Corrientemente en forma extraa Usualmente por dorsal Corrientemente agrupados En infantes usualmente en la cara En diferentes etapas evolutivas Marcas de mordidas humanas Fracturas

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ABUSO FISICO
Indicadores fsicos del menor Quemaduras Quemaduras por inmersin Quemaduras de cordel por aprisionamiento Quemaduras similares a las de cigarrillos en las palmas de las manos, plantas de los pies, genitales Dientes perdidos o sueltos
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ABUSO FISICO
Indicadores fsicos del menor Laceraciones por abrasiones inexplicables Lesiones en la cabeza Ausencia de pelo Fractura nasal o en la mandbula Hematoma subdural Lesiones internas Otras lesiones ms serias
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ABUSO FISICO
Indicadores del comportamiento del menor Cauteloso con los adultos Comportamientos extremos Informar lesiones hechas por los padres Temerosos de los padres Temor de ir al hogar Uso de ropa encubridora La explicacin que da el nio a sus lesiones es inconsistente con la naturaleza de la 28 lesin

ABUSO FISICO
Indicadores del comportamiento del menor Comportamiento agresivo con otros nios o animales Vigilante Bsqueda indiscriminada de afecto

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ABUSO FISICO
Caractersticas del comportamiento de los padres o encargados Expectativas irreales del menor Uso de disciplina inapropiada o extrema para la edad o comportamiento del menor Castigos frecuentemente crueles Falta a las citas para control Falta de cooperacin con las autoridades en relacin con la salud/lesiones del menor30

ABUSO FISICO
Caractersticas del comportamiento de los padres o encargados Renuente a compartir informacin referente al nio Desestimula el contacto Uso de diferentes instituciones mdicas Rehusa dar consentimiento para examen/prueba de diagnstico Falla de encontrar cuidado mdico para el nio 31

ABUSO FISICO
Indicadores del comportamiento de los padres o encargados Cree/defiende el castigo corporal Envolvimiento exagerado en religin No se puede localizar a los padres Padres esconden las lesiones del menor Padres confinan al menor por largos perodos de tiempo
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ABUSO FISICO
Estresores Historial de abuso de menores de los padres Falta de destrezas paternales Problemas matrimoniales Padres solteros Enfermedad mental/fsica Problemas de drogas/alcohol Aislamiento social
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ABUSO FISICO
Estresores Presiones econmicas Desempleo Vivienda inadecuada Fsica o mentalmente impedido Incapacitado en su desarrollo No deseado
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ABUSO SEXUAL
Caractersticas fsicas del menor Dificultad para caminar o sentarse Ropa interior destrozada/manchada con sangre Embarazo Indicadores mdicos

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ABUSO SEXUAL
Caractersticas fsicas del menor Contusiones sangramiento/laceracin en los genitales o ano Picazn o malestar genital o rectal Enfermedad venrea

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ABUSO SEXUAL
Indicadores del comportamiento del menor Escasas relaciones con amigos Comportamientos extremos Pasivo/introvertido Precoz/provocativo Antisocial/destructivo

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ABUSO SEXUAL
Indicadores del comportamiento del menor Conocimientos y/o comportamiento sexual sofisticado o excesivo Preocupacin por los rganos sexuales de el mismo/padres/otros nios Comportamiento seductor

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ABUSO SEXUAL
Caractersticas del comportamiento de los padres o encargados Dominante/disciplinariamente rgido Aparta al nio del contacto con amigos Aparta al menor de evaluaciones psicolgicas Usa diferentes instituciones mdicas
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ABUSO SEXUAL
Caractersticas del comportamiento de los padres o encargados Puede referirse al menor como a su cnyuge sustituto Excesivamente protector o celoso del menor Falta de cooperacin Puede considerar al menor como pertenencia del padre
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ABUSO SEXUAL
Estresores Historial de abuso sexual de los padres cuando eran nios Patrn de incesto intergeneracional Problemas matrimoniales/sexuales Ausencia prolongada de los padres

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ABUSO SEXUAL
Estresores Problemas de salud mental Separacin de los padres/falta de sistema de apoyo Abuso de droga/alcohol

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NEGLIGENCIA Y MALTRATO
Indicadores Fsicos del menor Alimentacin deficiente y cansancio crnico Problemas mdicos que se dejan sin atender Problemas crnicos de salud Higiene inadecuada Retraso del desarrollo Abandonado de hecho
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NEGLIGENCIA Y MALTRATO
Indicadores del comportamiento Mendicidad o robo de comida Fatiga crnica Quedarse dormido en la escuela De apariencia desanimada o aptica Indiferencia Ausencias frecuentes a la escuela Llegada temprano y salida tarde de la escuela
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NEGLIGENCIA Y MALTRATO
Indicadores del comportamiento del menor Pobre rendimiento escolar Comportamiento delincuente/antisocial destructivo Vandalismo Bsqueda inapropiada de afecto Servil/mordaz/perturbador Uso de drogas /alcohol
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NEGLIGENCIA Y MALTRATO
Caractersticas del comportamiento de los padres o encargados Aptico Anhelos de excitacin/cambio Deseo de liberarse de las demandas del menor Aislamiento del menor por perodos de tiempo prolongados No escuchar o hablar del menor
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NEGLIGENCIA Y MALTRATO
Caractersticas del comportamiento de los padres o encargados Dejar al menor solo sin atencin Falta de inters en las actividades del menor Falta de proveer supervisin y gua Criticar severamente al menor Darle nombres, atemorizarlo Falta de afecto Falta de cooperacin con las autoridades
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NEGLIGENCIA Y MALTRATO
Estresores Pobreza Bajos ingresos Vivienda inadecuada Aislamiento Familia numerosa Presiones econmicas Problemas matrimoniales Inconsistencia en el empleo

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NEGLIGENCIA Y MALTRATO
Estresores Problemas de salud mental Abuso de drogas/alcohol Enfermedades largas Vida de familia catica Vctima de negligencia cuando nio Falta de destrezas de padres
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Primera actuacin Mdica Habitual


Diagnstico. Tratamiento Destino del Paciente. Ficha Clnica. DAU. Informe de Lesiones. Informe de Autopsia. Informe de Delitos Sexuales.

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Segunda actuacin como perito citado al Tribunal, Ministerio Pblico o Defensora.

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El mdico como auxiliar de la administracin de la justicia:


PERITO
Informa o dictamina asuntos de su conocimiento. No comete delito si acta de buena f. Supone que siempre tiene conocimientos.
NO EN LA RELACION MEDICO PACIENTE.

TESTIGO
Vio, escuch o vivi hechos. No tiene sustituto. Tiene derecho a guardar silencio. Delinque cuando no dice la verdad. Puede no tener conocimientos. Debe guardar secreto profesional.

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Conclusiones:
Considerar diagnstico de sospecha: .Lesiones observadas no concuerdan con el mecanismo de accin explicada. .Lesiones traumticas menores a repeticin y de variadas etiologas: contusiones, escoraciones, quemaduras, etc., en distinta etapa de evolucin. .Presencia de lesiones altamente sugerentes de trauma intencional. .Lesin traumtica por la que se solicita atencin mdica tarda .Elementos nutricionales, de higiene y cuidado en el hogar que sugieran negligencia o abandono. .Lesiones sugerentes de abuso sexual (Ej.: relajacin refleja del esfnter anal, desgarros o cicatrices himeniales, u otras de zona genital y extragenital).

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En compromiso somtico por abandono o negligencia (desnutricin, infecciones drmicas, malformacin o desviaciones que son potencialmente corregibles y permanecen sin atencin, parasitosis no tratadas, etc). En lesiones genitales, perigenitales, anales y perianales sugerentes de abuso sexual. Enfermedades de transmisin sexual en nios.

Falla para crecer: dficit pondoestatural por carencia afectiva (ms all de causas nutricionales).
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