VPH

Mendez fabian arturo ESM IPN Infectologa

The Nobel Prize in Physiology or Medicine 2008 Harald zur Hausen, Franoise Barr-Sinoussi, Luc Montagnier

The Nobel Prize in Physiology or Medicine 2008 was divided, one half awarded to Harald zur Hausen "for his discovery of human papilloma viruses causing cervical cancer", the other half jointly to Franoise Barr-Sinoussi and Luc Montagnier "for their discovery of human immunodeficiency virus".

 En contra de la opinin mdica de los 1970s, el Dr. Harald zur Hausen postul un papel para el virus del papiloma humano (VPH) en el cncer cervical. Asumi que las clulas tumorales, si contenan un virus oncognico, deben albergar ADN viral integrado en sus genomas. Los genes de VPH que promueven la proliferacin celular deben ser detectados al buscar especficamente en las clulas tumorales dicho ADN viral. El Dr. Hausen persigui esta idea por 10 aos buscando en tipos diferentes de VPH, bsqueda dificultada por el hecho de que slo parte del ADN viral se encuentra integrado en el genoma del husped. Encontr nuevo ADN viral de VPH en biopsias de cncer de crvix, descubriendo as el nuevo VPH16 en 1983. En 1984 logr clonar los tipos VPH16 y 18 de pacientes de cncer de crvix. Posteriormente, dichos tipos fueron encontrados consistentemente en alrededor del 70% de las biopsias de cncer cervical en el mundo.

 Actualmente, la infeccin genital causada por el virus del papiloma humano (VPH) es la infeccin de transmisin sexual (ITS) ms comn.

 Ms de la mitad de las mujeres y los hombres sexualmente activos son infectados por el VPH en algn momento de sus vidas. Virus ADN Bicatenario No envuelto Simetria cbica 55 nm de diametro

 Existen ms de 100 diferentes tipos de VPH, difieren en cuanto al tipo de epitelio que infectan, cutneos, mientras otros infectan superficies mucosas.

 Ms de 40 tipos infectan las superficies mucosas, (por ejemplo, el cuello uterino, la vagina, la vulva, el recto, la uretra, el pene y el ano). Para la mayora de estos tipos de VPH, existen suficientes datos para clasificarlos como tipos de alto riesgo oncognicos bajo riesgo no oncognicos

 15% de la poblacin estn infectados por el VPH. Cerca de la mitad de aquellos que estn infectados con el VPH son adolescentes sexualmente activos y adultos jvenes entre los 15 y 24 aos

 Entre un 5% y un 30% de las personas infectadas por el VPH estn infectadas por varios tipos de VPH

Tipos de VPH

Tipos de alto riesgo (oncognicos o asociados con el cncer) Tipos comunes: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 82

Tipos de bajo riesgo (no oncognicos) Tipos comunes: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72, 73, 81 Estos pueden causar cambios benignos o de bajo grado en las clulas cervicouterinas y verrugas genitales, pero rara vez, en caso de hacerlo, aparecen en asociacin con cnceres invasivos. El VPH 6 y el VPH 11 son los virus de bajo riesgo que se encuentran con mayor frecuencia en las verrugas genitales.

Estos se consideran de alto riesgo porque pueden encontrarse asociados con cnceres invasivos de cuello uterino, vulva, pene o ano (as como otros sitios). El VPH 16 es el tipo de alto riesgo ms comn, ya que se encuentra en casi la mitad de todos los cnceres de cuello uterino. Es tambin uno de los tipos ms comunes que se encuentran en las mujeres sin cncer. El VPH 18 es otro virus de alto riesgo comn, el cual no solo se puede encontrar en lesiones escamosas sino tambin en lesiones glandulares del cuello uterino. El VPH 18 representa entre un 10% y un 12% de los cnceres de cuello uterino.

Factores asociados fuertemente con la adquisicin de una infeccin por el VPH en las mujeres Una serie de estudios prospectivos realizados principalmente en mujeres jvenes ha definido los factores de riesgo para la adquisicin del VPH. Edad joven (menos de 25 aos) Nmero creciente de parejas sexuales Primera relacin sexual a una edad temprana (16 aos o menos) Pareja masculina que tiene (o ha tenido) mltiples parejas sexuales

 El VPH generalmente se transmite mediante el contacto directo de la piel con piel y con ms frecuencia durante el contacto genital con penetracin (relaciones sexuales vaginales o anales). Otros tipos de contacto genital en ausencia de penetracin (contacto oral-genital, manualgenital y genital-genital) pueden causar una infeccin por el VPH, pero esas vas de transmisin son mucho menos comunes que la relacin sexual con penetracin

 La infeccin por el VPH puede detectarse en objetos inanimados, como la ropa o las superficies ambientales. Sin embargo, no se conoce ningn caso de transmisin por esta va

Historia natural de las infecciones por el VPH

En la mayora de los casos, las infecciones genitales por el VPH son transitorias y asintomticas. Aproximadamente el 70% de las mujeres con infecciones por el VPH se tornan negativas por el ADN del VPH en un ao y hasta el 91% de ellas se tornan negativas por el ADN del VPH en dos aos.

 La duracin mediana de las infecciones nuevas tpicamente es de ocho meses Las infecciones por el VPH 16 tienden a persistir ms tiempo que las infecciones por otros tipos de VPH, pero en su mayora son indetectables a los 2 aos

 Muchas mujeres con infecciones transitorias por el VPH pueden desarrollar clulas escamosas atpicas de significancia indeterminada o lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado , tal y como se detectan en una prueba de Papanicolau. Estas son anormalidades citolgicas leves que representan el efecto citoptico causado por una infeccin por el VPH y pueden presentar una regresin espontnea

 nicamente alrededor de un 10% de las mujeres infectadas por el VPH padecern de infecciones persistentes por el VPH Las mujeres con una infeccin persistente por el VPH de alto riesgo corren el mayor riesgo de presentar precursores de cncer de cuello uterino de alto grado y cncer

 El factor ms importante que por s solo se asocia con el cncer de cuello uterino invasivo es nunca o rara vez haberse sometido a pruebas de deteccin del cncer de cuello uterino.

Se estiman que la mitad de las mujeres diagnosticadas con cncer de cuello uterino jams se haban sometido a pruebas de deteccin del cncer de cuello uterino y que un 10% adicional no lo haba hecho durante los cinco aos previos

 La inmunodepresin, por cualquier causa, incluida la infeccin por el VIH, aumenta la persistencia del VPH y se asocia con un mayor riesgo de contraer cncer de cuello uterino invasivo

 El tabaquismo ha sido asociado con la persistencia del VPH y el riesgo de contraer cncer de cuello uterino. Uso a largo plazo de anticonceptivos orales, coinfecciones con clamidia, el nmero de partos y ciertos factores nutricionales.

 La infeccin genital por los tipos de VPH de bajo riesgo se asocia con las verrugas genitales en las mujeres La infeccin persistente por los tipos de VPH de alto riesgo se asocia con casi todos los cnceres de cuello uterino y muchos cnceres de vulva, vagina y regiones anales

 La infeccin por los tipos de VPH de alto riesgo se asocia con una proporcin de lesiones escamosas preinvasivas del pene (neoplasia intraepitelial del pene o PIN) y con el cncer de pene, as como con las lesiones escamosas preinvasivas del ano (neoplasia intraepitelial anal o AIN,) y con el cncer de ano.

Prevencin de la infeccin genital por el VPH

La prevencin de la infeccin genital por el VPH es importante para reducir la prevalencia de las verrugas genitales, las pruebas de Papanicolau anormales y el cncer

 Vacuna cuadrivalente contra el VPH Gardasil, una nueva vacuna cuadrivalente, protege contra cuatro tipos de VPH (6, 11, 16, 18) que son responsables del 70% de los cnceres de cuello uterino y del 90% de las verrugas genitales

 Esta vacuna profilctica est hecha a base de partculas no infecciosas similares al VPH y no contiene timerosal ni mercurio

 La vacuna se administra mediante una serie de tres inyecciones intramusculares durante un perodo de seis meses (a los 0, 2 y 6 meses).

 El 8 de junio de 2006, esta vacuna fue autorizada por la Administracin de Drogas y Alimentos (FDA), convirtindose en la primera vacuna autorizada que haya sido desarrollada para prevenir en las mujeres el cncer de cuello uterino y otras enfermedades causadas por una infeccin genital por el VPH.

 El 9 de junio de 2006, el Comit Asesor sobre Prcticas de Inmunizacin (ACIP) recomend el uso de la vacuna cuadrivalente en las mujeres entre 9 y 26 aos de edad

Recomendaciones del ACIP para el uso de la vacuna contra el VPH

La vacuna debe ser administrada a nias entre 11 y 12 aos e incluso puede ser administrada a nias de hasta 9 aos. La vacuna tambin se recomienda para las mujeres entre 13 y 26 aos que an no han recibido o completado la serie de vacunas

 Idealmente, la vacuna debe administrarse antes del inicio de la actividad sexual. Sin embargo, las mujeres sexualmente activas tambin pueden beneficiarse con la vacuna. Las mujeres infectadas por uno o ms tipos de VPH recibiran proteccin nicamente para el tipo o los tipos en la vacuna que no tienen

 Los ensayos clnicos realizados en mujeres sin el VPH, entre 16 y 26 aos de edad, demostraron una eficacia del 100% en la prevencin de precnceres de cuello uterino causados por los tipos meta del VPH y una eficacia cercana al 100% en la prevencin de precnceres vulvares y vaginales, as como de verrugas genitales causadas por los tipos meta del VPH en mujeres entre los 16 y los 26 aos que no haban estado expuestas a los tipos especficos del VPH de la vacuna.

Deteccin de la infeccin genital por el VPH

La nica prueba de ADN que est actualmente aprobada por la FDA es la Prueba del VPH Hybrid Capture II de Digene, un mtodo en solucin de hibridacin para detectar el ADN del VPH de alto riesgo La principal utilidad de la prueba radica en identificar a las mujeres con el VPH de alto riesgo que presentan riesgos de tener o desarrollar cambios precancerosos o cancerosos (lesin CIN 2, 3) durante los 36 meses posteriores a la prueba inicial

Las pruebas de deteccin del ADN del VPH no deben utilizarse:

En los hombres Para verificar si los pacientes con verrugas genitales u otras ITS, tienen el VPH, Para verificar si las parejas de pacientes con verrugas genitales u otras ITS tienen el VPH, Para verificar si las parejas de mujeres con anormalidades relacionadas con el cncer de cuello uterino tienen el VPH o para verificar si las mujeres embarazadas tienen el VPH

Deteccin con citologa cervicouterina

Tanto las pruebas convencionales de Papanicolau (frotis teido) como la nueva citologa de base lquida (un mtodo nuevo en el cual se recogen clulas cervicouterinas y se colocan en un medio lquido) pueden utilizarse para detectar el cncer de cuello uterino.

La sensibilidad de la prueba de Papanicolau convencional vara entre un 30% y un 87% y la especificidad vara entre un 86% y un 100%. La sensibilidad de la citologa de base lquida vara entre un 61% y un 95% y la especificidad vara entre un 78% y un 82%

 Poiquilocitosis: Vacuolizacin citoplasmica perinuclear y aumento del tamao del ncleo celular, en las clulas epiteliales del cuello uterino o la vagina

Positivo por malignidad: el frotis presenta alteraciones morfolgicas en clulas epiteliales escamosas o glandulares, incluye: Neoplasia Intraepitelial Cervical Grado I (NICI) (Displasia Leve) Neoplasia Intraepitelial Cervical Grado II (NICII) (Displasia Moderada) Neoplasia Intraepitelial Cervical Grado III (NICIII) (Displasia Severa)/carcinoma in Situ Carcinoma de Clulas Escamosas Adenocarcinoma

Citologa cervical.

Poiquilocitosis

Verrugas genitales
Diagnstico El diagnstico de las verrugas genitales se realiza mediante la inspeccin visual. Un diagnstico de verrugas genitales puede confirmarse por medio de una biopsia, aunque la biopsia se requiere nicamente en ciertas circunstancias. No se recomienda el uso de las pruebas del VPH para el diagnstico de rutina o el tratamiento de las verrugas genitales visibles.

Tratamiento
De no recibir tratamiento, las verrugas genitales pueden desaparecer por s solas, no sufrir cambios o aumentar en tamao y cantidad. No se sabe cul es el efecto del tratamiento en las transmisiones futuras de una infeccin por el VPH. El objetivo principal al tratar las verrugas genitales visibles es su eliminacin, por razones cosmticas.

Esquemas de tratamiento recomendados

Crioterapia Resina de podofilina cido tricloroactico o cido bicloroactico al 80% - 90% Eliminacin quirrgica por medio de escisin tangencial con tijera, escisin tangencial por raspado, curetaje, o electrociruga