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Noes de Ventilao Mecnica

Modulo I - Patologias Respiratrias


PUC - SP

Anatomia

Para que serve a VM?


* Parte do tratamento da IRA; * Suporte de vida;

* No curativa;
* Deve ser implementada com objetivos claros bem definidos e reavaliados sequencialmente.

ETIOLOGIA DA IRA
- Crebro: TCE, AVC, TU e Infeces - Medula: TRM, EM, Infeces e DD - Sistema Neuromuscular: Guillain-Barr - Caixa torcica: Trauma torcico - Pulmo: SDRA, Pneumonia, DPOC - Vias areas: Asma, DPOC - Tecidos e Clulas: Reduo da Hb e Intoxicao Exgena - Sistema Cardiovascular: Choque de qualquer etiologia.

Insuficincia Respiratria Aguda * Incapacidade do sistema respiratrio em ofertar O2 e remover CO2 dos tecidos. * Tipo I: Hipoxmica - PaO2 < 60mmHg e SatO2 < 90% - Compromete a oxigenao. * Tipo II: Hipoxmica + Hipercpnica - PaCO2 > 50mmHg com pH < 7,34 - Compromete a oxigenao e a ventilao.

* Paciente sob risco de IRA Manuteno da troca gasosa s custas de aumento do WR e/ou comprometimento de outros rgos e sistemas.

VENTILAO MECNICA um recurso eletro-mecnico para promover artificialmente a insuflao pulmonar. um recurso dos mais utilizados em terapia intensiva e voltada para a manuteno de condies respiratrias adequadas esperando o retorno da ventilao espontnea do paciente em condies satisfatrias.

OBJETIVOS DA VM
* Fisiolgicos

* Clnicos

OBJETIVOS FISIOLGICOS DA VM # Garantir ou controlar a troca gasosa: - Ventilao alveolar (PaCO2, pH) hiperventilar, hipoventilar, normoventilar. - Oxigenao: (PaO2, SatO2, CaO2, TO2) oxigenar os tecidos vs sangue. # Aumentar o volume pulmonar: - Garantir a insuflao pulmonar Preveno de atelectasias. - Aumentar a CRF. # Reduzir ou controlar o WR: - Diminuir a sobrecarga na musculatura respiratria.

OBJETIVOS CLNICOS DA VM # Diminuir o desconforto respiratrio; # Reverter a acidose respiratria aguda grave: - No necessariamente normalizar a PaCO2; - Olhar o pH; # Corrigir a hipoxemia; # Reverter a fadiga muscular; # Reverter ou prevenir atelectasias;

OBJETIVOS CLNICOS DA VM # Possibilitar sedao ou bloqueio neuromuscular; # Diminuir o consumo de O2 dos mm respiratrio e aumentar a oferta de O2 ao miocrdio e outros rgos; # Diminuir a PIC; # Estabilizar a caixa torcica; # Evitar leso pulmonar iatrognica ou outras complicaes.

FUNCO DO VENTILADOR MECNICO Bombear ar aos pulmes e possibilitar a sua sada, atendendo s necessidades do paciente, com o mximo de eficcia e o menor risco de leso possvel.
NOTA Nem sempre preciso intubar o paciente! Nem sempre to ruim quanto parece.

ALGUNS PARMETROS DA VM
1) Volume Corrente (VC) - Pode variar de 5 a 15 ml/Kg; - Em geral se recomenda volumes de 8 a 10 ml/Kg; - A escolha do VC ideal deve ser individualizada levando em conta a preveno do colapso alveolar; - VC em excesso pode levar a hiperdistenso pulmonar e risco de Barotrauma ou Volutrauma.

2) Frequncia Respiratria (FR) Resp Rate - Pode variar de 4 a 20 rpm; - Em geral se inicia com 8 a 12 rpm; - Pode ser mais elevada nas doenas restritivas como SDRA e mais baixa nas doenas obstrutivas DPOC; - Aps os ajustes do VC e da FR deve-se colher gasometria arterial e verificar o pH e a PaCO2. A partir da os ajustes devem ser realizados conforme os objetivos da VM e a estratgia ventilatria adotada.

3) Fluxo Inspiratrio - o volume de ar transferido em uma determinada unidade de tempo, ou seja, quanto maior o fluxo inspiratrio menor a durao do tempo inspiratrio e viceversa. - Valores preconizados variam de 40 a 60 L/min, para manter uma PIP < 40cmH2O

4) Sensibilidade (sensitivity)cmH20 ou L/m - Deve ser compreendida como o esforo feito pelo paciente para disparar uma nova inspirao assistida pelo ventilador. - Trata-se de um nvel de presso/fluxo, necessria para a ativao da fase inspiratria do aparelho. - Valores recomendados entre ( 0,5 a 2cmH2O). NOTA: Atentar para a autociclagem.

5) Frao Inspirada de O2 (FiO2) Blender - Comea com 100%; - Em pacientes que no houve parada comea a 60%; - Estes valores so reajustados de acordo com a gasometria aps 20min.; - Altas concentraes de O2 inspirado deprime a funo do aparelho ciliar e dos macrfagos, permitem uma melhor aderncia de bactrias no epitlio da via respiratria inferior.

6) Presso Positiva Expiratria Final (PEEP) - Quase que universalmente utilizada atualmente; - Capaz de prevenir o colabamento alveolar; - Recrutar alvolos colapsados; - Atenuar o trabalho de disparo imposto pelo auto-PEEP. - PEEP fisiolgica ou PEEP mnima aps intubao de 5 cmH2O; - SDRA, obter a curva de Presso x Volume e a curva de PEEP x Complacncia; - SDRA: PEEP emprica de, no mnimo 10 cmH2O e em mdia 16 cmH2O.

6) Presso Positiva Expiratria Final (PEEP) - DPOC: Diminuir o trabalho ventilatrio imposto pela auto-PEEP. - Valor da PEEP (DPOC): 85% da auto-PEEP. - Edema Agudo de pulmo, PEEP de 10 cmH2O, com objetivo de enxugar o edema alveolar. - Asma: PEEP no recomendado valores acima de 5 cmH2O. Sob o risco de hiperinsuflao. - Asma: Objetiva-se diminuir a resistncia das vias areas e o trabalho respiratrio imposto pelo respirador.

7) Suspiro Consiste em ciclos respiratrios peridicos com VC elevado, em geral 50% acima do programado. 8) Relao I:E Resulta dos ajustes do VC, Fluxo e FR. Em geral valores de 1:2 ou 1:3 so utilizados. Nas doenas obstrutivas recomenda-se prolongar o Te resultando em relao de 1:4 ou mais com baixas frequncias e altos fluxos. J nas doenas restritivas altas frequncias e baixos VC podem resultar em relaes de 1:1,5 ou 1:1.

Fases do Ciclo Respiratrio no Ventilador 1 O incio da inspirao Disparo 2 Controle da fase inspiratria

3 O trmino da inspirao Ciclagem


4 Fase expiratria

Os modos ventilatrios podem ser classificados a partir de dois critrios: * Tipos de ciclos oferecidos pelo ventilador: Modos Bsicos: 1. Controlado 2. Assistido 3. Assistido-controlado 4. Mandatrio intermitente * Tipos de controle sobre os ciclos: Modos de controle: - Volume controlado - Presso controlada - Ciclado a tempo

H essencialmente 3 tipos de ciclos ventilatrios na VM: # Controlados: Iniciados, Controlados e Finalizados pelo ventilador.

# Assistidos: Iniciados pelo paciente, Controlados e Finalizados pelo ventilador. # Espontneos: Iniciados pelo paciente que pode respirar espontaneamente ligado ao ventilador.

Os modos ventilatrios bsicos


Presso positiva contnua de vias areas CPAP
Ciclos espontneos

Controlado

C
Ciclos controlados

Assistido-controlado A/C
Ciclos assistidos/controlados

Ventilao Mandatria Intermitente Sincronizada SIMV


Ciclos assistidos/controlados ou espontneos

CARACTERSTICAS DO MODO CONTROLADO * Frequncia fixa; * Disparo a tempo; * O paciente impossibilitado de disparar o ventilador, que ser insensvel; * Sensibilidade desligada; * O aparelho determina todas as fases da ventilao; * Indicao: - Pacientes apnicos; - Paralisia muscular respiratria; - Em pacientes sob efeitos de anestsicos.

1-MODALIDADE CONTROLADA

Ciclos controlados, baseados na FR programada. Programar VC, PF, PEEP, FiO2, FR

CARACTERSTICAS DO MODO ASSISTIDO

* O ciclo s iniciado com esforo do paciente; * O paciente aciona o aparelho de acordo com a sensibilidade pr-determinada (presso/fluxo); * Neste modo de ventilao, o aparelho determina o incio da inspirao por um critrio de presso ou fluxo; * Se o critrio presso, o aparelho detecta uma queda na presso expiratria dentro do circuito, permitindo o incio de novo ciclo; * Se o critrio de fluxo, o aparelho detecta uma pequena movimentao de ar em direo ao paciente dentro do circuito, permitindo o incio de um novo ciclo.

* Na ventilao totalmente assistida, o tempo expiratrio e, portanto a FR, determinada pelo drive respiratrio do paciente. CARACTERSTICAS DO MODO ASSISTIDOCONTROLADO * Este modo permite um mecanismo duplo de disparo fornecendo maior segurana para o paciente, pois o ciclo controlado entra sempre que o paciente no disparar o ciclo assistido; * Frequncia mnima fixa com disparo a tempo ou pelo paciente (sensibilidade ligada); * Ciclos adicionais iniciados pelo paciente; * Indicao: - Forma inicial da VM (?); - Fraqueza muscular intensa.

Ciclos controlados e assistidos baseados na FR programada. Programar: VC, PF, FR, PEEP, S, FiO2.

* Desvantagens: - Dessincronia paciente-ventilador; - Pode causar alcalose respiratria. VENTILAO MANDATRIA INTERMITENTE SINCRONIZADA (SIMV) * Frequncia mnima fixa com disparo a tempo ou pelo paciente (sensibilidade ligada); * Ciclos adicionais so espontneos; * Usar se: - Drive normal; - Como ventilao parcial; - No desmame; - Para aumentar conforto; - Possibilidade de uso da PS;

*Ciclos controlados, assistidos ou espontneos. Sincronismo ventilador x paciente. Programar: VC, PF, FR (reduzida), PEEP, S, FiO2 e PS

- Prevenir atrofia muscular;

- Modo inicial de VM (?) * Importante monitorizar o VC dos ciclos espontneos.


PRESSO POSITIVA CONTNUA DE VIAS AREAS (CPAP) # Todos os ciclos so espontneos; # Requer drive normal; # Previne colapso alveolar e a reduo da CRF; # Usada no desmame, possibilita uso da PS; # importante monitorizar o VC e a FR; # Manter alarme de apnia corretamente ligado

# Neste tipo de ventilao, a FR e o VC so totalmente dependentes do paciente; # O CPAP um modo de ventilao no qual o paciente respira espontaneamente em nveis pressricos maiores; # O modo CPAP um caso particular do SIMV, onde a FR ajustada em ZERO no modo SIMV. VENTILAO COM PRESSO DE SUPORTE (PSV) * Assim como o CPAP, a PSV pode ser um modo de ventilao espontneo; * A PS consiste no oferecimento de nveis pressricos positivos predeterminados e constantes na via area do paciente; * Liberada somente na fase inspiratria do ciclo

* Tem como finalidade diminuir o trabalho da musculatura inspiratria; * O paciente controla: o tempo, o fluxo, volume e a FR; * A PS apesar de ser considerada uma ventilao espontnea, ela um modo assistido de ventilao, pois necessita que o aparelho reconhea uma queda de presso no circuito para ativar a PS; * A desativao do recurso durante o ciclo ocorre de acordo com o fluxo inspiratrio do paciente, ou seja, a PS desativada quando o fluxo inspiratrio cai abaixo de valores determinados que podem ser 25% do fluxo mximo alcanado durante a inspirao ou 6L/min ou ainda 10L/min de acordo com o vent

* A grande vantagem da PS que o paciente no briga com o ventilador; * Este recurso permite maiores volumes e fluxos inspiratrios ao paciente; * Caso o paciente resolva exalar durante a inspirao o ventilador j ter suprimido a PS assim que a musculatura inspiratria tenha comeado a ser inativada; * um excelente modo de ventilao para os pacientes em desmame do ventilador; * A PS no garante as trocas gasosas adequadas devendo ser cuidadosamente indicada naqueles pacientes ainda instveis.

MODO CONTROLADO AC SIMV

CICLO VC C CeA C, A e E x x x

PF x x x

FR x x

PEEP x x x

PS FiO2 x

x x x

x x

CPAP

INTERAO PACIENTE VENTILADOR SINAIS DE DESCONFORTO RESPIRATRIO - Uso da musculatura acessria (pescoo); - Tiragens; - Taquicardia; - Sudorese; - Batimento asa do nariz; - Respirao paradoxal. A BRIGA PACIENTE x VENTILADOR * Compromete a troca gasosa; * Aumenta o WR; * Aumenta a presso intra-torcica; * Causa desconforto ao paciente; * Aumenta a chance de extubao acidental, barotrauma;

* Dificulta o desmame. EM CASO DE BRIGA SBITA PACIENTE x VENTILADOR # Remoo do ventilador caso no identificado e corrigido o problema de imediato. (Ambu); # Exame fsico objetivo e rpido; # Verificar sinais vitais; # Checar patncia das vias areas (aspirao); # Se morte iminente tratar causa mais provvel: - Pneumotrax - Rolha de muco, etc.

CAUSAS DE AGITAO DO PACIENTE EM VM - Ansiedade; - Dor; - Secrees, Broncoespasmo; - Pneumotrax; - Edema Pulmonar; - Drive aumentado (hipoxemia, acidose); - Drogas; - Problemas de postura; - Distenso abdominal; - Auto-PEEP; - Embolia Pulmonar, etc.

DESSINCRONIA PACIENTE x VENTILADOR @ Problemas do paciente: - Comando neural (aumentado ou diminudo) - Mecnica respiratria: (Aumento da Resistncia e/ou Diminuio da Complacncia) - Hiperinsuflao dinmica: Auto-PEEP DESSINCRONIA POR DRIVE RESPIRATRIO AUMENTADO - Estmulos de quimiorreceptores (hipoxemia, hipercapnia e acidose); - Dor, Ansiedade; - Aumento do WR; - Medicaes; - Aumento da demanda ventilatria.

DESSINCRONIA POR DRIVE RESPIRATRIO DIMINUDO - Sedao; - Alcalose; - Hiperxia; - Desnutrio; - Hipotireoidismo; - Privao do sono; - Alteraes SNC (depresso). @Problemas do ventilador e vias areas artificiais - Disparo do ventilador (sensibilidade baixa); - M oferta de fluxo, volume ou presso; - Problemas no circuito e/ou cnula (obstruo e/ou vazamentos).

DISPARO INADEQUADO DO VENTILADOR (Dissociao esforo muscular e disparo) * Sensibilidade mal ajustada (Ex. -4cmH2O); * Fraqueza muscular intensa; * Comando neural diminudo; * Resistncia inspiratria aumentada; * Presena de auto-PEEP; * Durante inalao com fluxo externo. FLUXO INADEQUADO DEMANDA DO PACIENTE Sinal: queda de presso da via area na fase inspiratria em ciclo assistido. - Fluxo excessivamente baixo (Ex. 20L/min); Demanda muito alta (agitao, hipermetabolismo); - PS muito baixa.

VOLUME CORRENTE INADEQUADO

# Excesso de volume: - Aumento do pico de presso. # Volumes pequenos: - Ciclagem precoce e reincidente. SE TOCAR O ALARME DE PRESSO INSPIRATRIA MXIMA? Significados: * Diminuio da complacncia esttica; * Diminuio da complacncia dinmica; * Tosse; * Briga com o respirador; * Tampo mucoso;

* Nvel de ajuste: 50cmH2O (SDRA 40cmH2O). * Segundo consenso: 45 cmH2O SE TOCAR O ALARME DE PRESSO INSPIRATRIA MNIMA? Significados: * Desconexo do respirador do TOT; * Balonete vazio ou furado; * Vazamento de ar pelo circuito ou coneces; * Fuga area por Fstula Broncopleural; * Nvel de ajuste: entre a PEEP e a Ppausa.

OTIMIZANDO A INTERAO

PACIENTE x VENTILADOR
* Monitorizao (sinais clnicos e parmetros); * Corrigir problemas relacionados ao paciente; * Otimizar ajustes do ventilador; * Humanizar o atendimento na UTI; * Sedao criteriosa; * Bloqueio neuromuscular.

As presses no manmetro...
Inspirao Pmax:35

Ppausa:28

PEEP:12

Pausa inspiratria

Inspirao Expirao

DESMAME DA VENTILAO MECNICA O que desmame da ventilao mecnica? * Descontinuao intencional da assistncia ventilatria, podendo ser: - Imediata - Gradual * Substituio gradual do suporte ventilatrio pela ventilao espontnea. QUANDO SE INICIA O DESMAME? * Resoluo total ou em grande parte da causa bsica da insuficincia respiratria; * Reverso da sedao e do bloqueio neuromuscular; * Incio de atividade muscular respiratria e reduo de parmetros do ventilador;

* Muitos pacientes no necessitam de reduo gradual de suporte ventilatrio e sim de interrupo imediata da ventilao mecnica. DILEMAS NA CONDUO DO DESMAME? - Como identificar o paciente que no necessita mais do ventilador? - Como reduzir o suporte ventilatrio para: * Resgatar a autonomia ventilatria e ao mesmo tempo no precipitar fadiga muscular? - Qual o momento certo de se retirar o suporte ventilatrio? * Extubao precoce risco de reintubao (aumento da mortalidade). * Extubao tardia Aumenta a chance de complicao da VM.

IDENTIFICAO DO PACIENTE QUE NO PRECISA DA VM # Teste de tolerncia ventilao espontnea em tubo T com avaliao clnica e de alguns parmetros (tentativa); # Interrupo do teste se: - Dispnia; - Taquicardia: - Sudorese; - Uso de mm. Acessrios; - FR > 35 rpm com VC < 5 ml/Kg; - Alteraes hemodinmicas; # Durao? # Qual o melhor mtodo de desmame para os que no passam no teste?

PARMETROS VENTILATRIOS E DA MECNICA PULMONAR COMUMENTE UTILIZADOS NO DESMAME Sobrecarga e demanda no sistema respiratrio * Ventilatria: - FR < 35 rpm; - VC > 5 a 6 ml/Kg ou 300ml; - VE < 10 ml/min; - Produo de CO2; * Mecnica: - Cdyn > 25 ml/cmH2O (Normal 60 a 100) Cdyn = VC/Ppico PEEP - Cest > 35 ml/cmH2O (Normal 50 a 80) - Cest = VC/Ppausa - PEEP

* Oxigenao: - PaO2 > 60mmHg com FiO2 < 40%; - PaO2/FiO2 > 200 (ndice de oxigenao); - D(A a)O2 < 350mmHg; - PaO2/PAO2 > 0,35; - SatO2 > 90 93%. * Fora muscular respiratria: - Determinar a Pimax com o Monovacumetro. Valor pelo menos 25mmHg * FR/VC ndice de TOBIN (o mesmo que respirao rpida e superficial): Valor FR/VC < 105 (O VC medido no ventilmetro. FR em 1min.)

NDICE DE RESPIRAO RPIDA E SUPERFICIAL (FR/VC) NO DESMAME # De fcil obteno beira do leito; # Independe da cooperao ou esforo do paciente; # Boa acurcia diagnstica; # Pode selecionar os pacientes candidatos ao teste de ventilao espontnea; # No validado para pacientes com ventilao mecnica prolongada.

CRITRIOS PARA O DESMAME

* Resolvida a causa da IR? s/n * Troca gasosa OK? s/n * Ausncia de problemas no-respiratrios? s/n * Teste de ventilao espontnea, 5 min? * Observar: conforto respiratrio, FR, FR/VC, Pimax, FC, PA, SatO2. * Pimax < - 20cmH2O FR/VC < 105? s/n * Tubo T ou PS = 7cmH2O + CPAP por alguns min * Caso o paciente suporte bem Extubao * Se no tentar VNI Reintubao Traqueostomia.

Ora, a f o firme fundamento das coisas que se esperam, e a prova das coisas que se no vem.
Hebreus 11:1