CIRUGIA CLASE 2

Dr. Juan Jos Nez Ju Ciruga de Hgado y Vas Biliares. Ciruga Oncolgica Abdominal. HNGAI RAA ESSALUD.

AGUA, ELECTROLITOS Y EQUILIBRIO ACIDO-BASE

Es sumamente importante el conocer el metabolismo y las alteraciones de los lquidos y electrolitos tanto en el paciente normal como en el paciente con trauma y el paciente quirrgico

CURSO DE CIRUGIA GENERAL- 2012

Composicin Corporal
40% slidos, 60% lquidos. De los 60%, 2/3 est en el intracelular y 1/3 en el extracelular.

Del extracelular el 80% es intersticial y el 20% es plasma o intravascular

Composicin Agua Corporal en relacion al peso Total

ESPACIO VOLUMEN %

Los fluidos corporales estn constituidos por agua y electrolitos. El contenido total del agua corporal depende de la edad, el sexo y contenido de grasas. Agua: Varn: 60% (trabajamos con 60% en lineas generales) Mujer: 50% Nio: 75% El porcentaje del peso corporal del liquido extracelular es 20% (15% es intersticial y 5% es intravascular

INTRA CELULAR

28 LITROS

40%

PLASMA EXTRA CELULAR

3.5 Litros

5%

INTERSTI CIAL

10.5 Litros

15%

TOTAL

42 Litros

60%

COMPOSICIN ELECTROLTICA DE LOS FLUIDOS

ELECTRLITOS

FLUIDO INTERCELULAR
CATIONES

FLUIDOS EXTRACELULAR

Sodio (Na+)
Potasio (K+) Calcio (Ca++) Magnesio (Mg++)

15 mEq/l.
155 mEq/l 5 mEq/l 30 mEq/l. ANIONES

140 mEq/l
5 mEq/l 5 mEq/l. 2 mEq/l.

Cloro (Cl-) Bicarbonato (HCO3-) Protenas Fosfatos (HPO4)

2 mEq/l. 8 mEq/l. 55 mEq/l. 95 mEq/l.

102 mEq/l. 24 mEqL. 16 mEq/l. 2 mEq/l.

Sulfatos (SO4)
Aniones orgnicos

20 mEq/l

1 mEq/l.
6 mEq/l

Se dice que hay un equilibrio entre cationes y aniones, la misma cantidad para que haya balance

En el lquido extracelular predomina el sodio y en el intracelular el potasio Ms que solutos lo que migran son solventes. Los solutos migran ms que todo por bombas. A travs de la membrana el agua pasa de forma pasiva por smosis a la zona de mayor concentracin para equilibrarse
175

CONCENTRACIN (miliequivalentes/litro

150 125 100 75 50

Mg2+ Ca2+ K+

+ -

protenasfosfatos-

Mg2+

protenas-

HCO3-

Na+

Cl-

K+

fosfatos-

25 0

Na+
EXTRACELULAR INTRACELULAR

HCO3Cl-

MOVIMIENTO DEL AGUA ENTRE LOS COMPARTIMENTOS

El agua y los solutos disueltos fluyen entre los compartimentos corporales separados por membranas Las fuerzas que gobiernan estos intercambios son, principalmente, las presiones hidrosttica y osmtica y para, algunos solutos que atraviesan las membranas celulares, las bombas transportadoras. Adems, el organismo intercambia a diario con el medio exterior una cantidad de agua y solutos.

FUERZAS QUE MUEVEN LOS FLUIDOS CORPORALES

Osmosis.- Proceso por el que las molculas del disolvente pasan a travs de una membrana semipermeable desde una solucin diluida a otra ms concentrada Presin Osmtica.- Es la presin ejercida por todos los solutos disueltos en una solucin. Por lo tanto es una medida de la concentracin de los solutos en una solucin. Es sinonimo de tonicidad. La osmolaridad plasmtica se define como la concentracin de solutos en el plasma, sta permanece constante entre 285-295 mosm/kg H2O, independiente de las fluctuaciones en la ingesta de agua y de solutos. Las soluciones de acuerdo a su osmolaridad pueden ser iso, hipo hipertonicas. Lo que se suele dar son las soluciones isotnicas. Presin Onctica.- Es tambin conocida como presin OSMOTICACOLOIDAL O COLOIDOSMOTICA, se define como la presin ejercida por una solucin coloidal, principalmente por las protenas (albmina del plasma). Especialmente a nivel capilar donde se da intercambio de solutos y solventes

Intercambio de agua y iones negativos y positivos para mantener un balance.

Si tengo afuera ms soluto las clulas van a botar su agua para poder encontrar el balance y se deshidratan como sucede en la hipernatremia

Lo opuesto si tengo pocos electrolitos en el extracelular y la clula jala agua y se produce edema, tener cuidado porque el cerebro lo hace rpidamente

Filtracin en los capilares sistmicos: Lado arteriolar:

Presin hidrosttica capilar: 45 mmHg Presin onctica plasmtica: 25 mmHg Presin hidrosttica tisular: 5 mmHg Presin de filtracin efectiva: 45-(25 + 5) = 15 (ms fuerza de salida de lquido)

Lado venular:
Presin hdrstatica capilar: 15 mm Hg Presin onctica plasmtica: 25 mmHg Presin hidrosttica tisular: 5 mmHg Presin de absorcin efectiva: (25 + 5)-15 = 15

Intercambio entre lado arterial y lado venoso, sodio, agua, hormonas, etc. De acuerdo al juego de presiones. La presin hidrosttica la da el corazn, por eso en el venoso no hay mucha porque no hay bomba El volumen plasmtico depende de la concentracin de sodio y el intracelular depende de la osmolaridad plasmtica. Si se afecta el sodio plasmtico se afecta la clula

Cirrtico o con enfermedad subaguda grave que baja albmina, altera la onctica y sale agua, por ende da edema

Mecanismos homeostticos

Regulacin de la tonicidad Mantencin del volumen Mantencin del equilibrio inico (Conc. Protones LEC)

Hgado

Pulmones

Riones

Otros

Regulacin de Na y Agua/Mantencin de Isovolemia y Isotonia

Volumen
Receptor Hormona
Baroreceptor

Volumen
Volumen-receptor

Osmolalidad
Osmoreceptor Baroreceptor ADH (en la hipfisis posterior)

Sistema de ReninaAngiotensina

ANP y BNP Peptido natriuretico auricular

1. 2.

Efectos
1. 2.

Vasoconstricin Secrecin de Aldosterona Retencion de Na y agua

Vasodilatacin Inhibicin del sistema RA Eliminacin de Na y agua

Retencin de agua

Balance de Liquidos
En ciruga hay aporte pero muchas ms prdidas. Siempre es cercano no estricto

Adulto sano en 24h: Ingesta ( ml )

Liquido 1.000-1.500 Comida 700 Agua de Oxidacin 300 2.000-2.500

Perdida ( ml )
Rion 1.000-1.500 Piel y Pulmon 900 Intestino 100 2.000-2.500

Perdidas intestinales: Acido gastrico : Alcalosis metabolica ( Cl y H ) Jugo pancreatico : Acidosis metabolica ( HCO3 y K )

BALANCE DEL AGUA

Lo ms importante es la variacin, jugar con los volmenes para equilibrarlo pero tampoco siendo estrictos, dejando que el cuerpo se regule solo en los volmenes pequeos

1600 ml

Orina
1400 ml

Bebida

500 ml

Total entradas: 2300 ml/da

Comida
100 ml 200 ml

Heces

Total salidas: 2300 ml/da

Metabolismo

800 ml

Evaporacin cutnea y pulmonar

PERDIDAS CONCURRENTES
Son perdidas anormales que se producen despues de haber determinado el deficit previo.
Las perdidas gastrointestinales se reponen con ss normal. Los trasudados reflejan la composicin del espacio intravascular y su contenido de sodio equivale a ssn o lactato ringer. Las perdidas radiantes no contienen sodio.

Si tengo evidencia de un deshidratado agudo le pongo de frente cloruro de sodio con goteo rpido y ver como mejora. Siempre y cuando no sea de la 3era edad o complicado renal. O sea no esperar a calcular todo si lo veo deshidratado agudo

Ss= soluciones

FRMULAS PARA EL CLCULO DE BALANCE

1. Agua Fecal 2. Agua Insensible 40 ml/1000 caloras ingeridas. Lo prctico es considerar 100 ml/da.

a) Prdida por piel 7ml/kg/da. b) Prdida por va respiratoria 5ml/kg/da. c) Lo prctico es considerarlos 12ml/kg/da 0,5ml/kg/ juntos y utilizar. hora.

Primero sacar sus necesidades basales y luego sumarle las perdidas. Si me viene un asctico hay que calcularle un tercer espacio.

En hospitalizacin buscamos 24 horas y en operacin se le calcula por hora 3. Prdidas Anormales de Agua: a) Por Hiperventilacin: 150cc/cada 5 respiraciones /minuto por encima de la frecuencia respiratoria normal (15 resp./minuto). b) Por hipersudoracin: Leve : 8 ml/kg/da (adulto: 500 ml/da). Moderada: 15 ml/kg/da(adulto:1000ml/da). Severa: 30 ml/kg/da (adulto: 2000ml/da). c) Por fiebre persistente: 5ml/1C/kg/da (por encima de los 37.5C) d) Por ciruga en SOP: 5ml/Kg/hora 4. Agua Endgena: 120/ML/1000Caloras gastadas. Lo prctico es considerar 300 ml/da.

Tipo y Volumen/ 24 horas de Secreciones Corporales

Lo estndar es un litro por sonda (gstrica, duodenal, pancratica, biliar) Hay que tener cuidado con la prdida de bicarbonato por jugo pancratico y biliar, puede hacer acidosis metablica. Reseccin pancratica, whipple, pancreatitis que fistuliza y sale lquido pancratico

Para reponer hay cristaloides y coloides. Tienen diferente concentracin de electrolitos. El ClNa al 0.9% tiene 154meq de sodio.
Se trabaja ms con ClNa ms potasio. El lactato (de ringer? No se escucha) es similar al plasma y se ponen 4 ampollas en un litro. La de Hartmann se parece al plasma tambin. Coloides, ligeramente hiperosmolares, dan presin osmtica adems de fluidos y sirve para los hipotensos en shock. No dar potasio si el paciente no orina

Alteraciones del Equilibrio de Agua y Sodio

1.

2.

Alteraciones del Sodio 1. Hipernatremia 2. Hiponatemia (hiper-, iso- y hipoosmolar (hiper, iso o hipovolmico)) Alteraciones del Agua 1. Deshidratacin (hipo-, iso- y hiperosmolar) La celular es la ms importante. 2. Hiperhidratacin (hipo-, iso- y hiperosmolar)

TRATAMIENTO
1. NECESIDADES BASALES DE AGUA Y ELECTROLITOS 2. PRDIDAS ESTIMADAS DE AGUA Y ELECTROLITOS 3. Agua se repone a 35- 40 ml/Kg/ 24 horas o la regla del 42-1: 10 Kg 100ml/Kg. 10-20 Kg 50 ml/Kg > 20 Kg 25 ml/ Kg 4.- Electrolitos 1. Na 2- 4 meq/Kg/ dia 2. K 1 meq/ Kg/ dia

DESHIDRATACIN ISONATRMICA 75-80 PRDIDA EQUILIBRADA DE IONES Y AGUA.

Es la ms frecuente, pierdes sodio y agua, tengo que reponer ambos. Politraumatizados, abdomen agudo, quemados

NA YY AGUA NA AGUA NA AGUA NaY(130-150)

NA Y AGUA

L.I.C.

L.E.C.

DESHIDRATACIN HIPONATRMICA 10-15% PRDIDA MAYOR DE IONES QUE DE AGUA.

agua
Na <130

agua

L.I.C.

L.E.C.

DESHIDRATACION HIPERNATREMICA 5-15% PRDIDA MAYOR DE AGUA QUE DE IONES.

agua

Na >150

agua

L.I.C.

L.E.C.

ALTERACIONES DE ELECTROLITOS

Hiponatremia (< 135 mg/dl)

La principal causa, asociada con baja osmolaridad srica, es la excesiva secrecin de HAD. Hipovolemia e hipervolemia. El efecto en el SNC es edema
Clnica: desorientacin, irritabilidad, convulsiones, letargia, coma, nasea/vmitos, debilidad y parada respiratoria

Causas
Euvolemia
SIADH Polidispsia sicgena Hipotiroidismo Administracin inadecuada de agua

Hipovolemia
Diurticos Dfict de aldosterona Disfuncin tubular renal Vmitos Diarrea Tercer espacio

Hipervolemia
ICC Cirrosis Nefrosis

Hiponatremia Terapia
Recomendaciones
Hiponatremia asintomtico tratarse corrigiendo la causa y restringiendo el aporte agua si hay evidencia de agua. 140 lo normal viene con 138, 137, pues no es una urgencia pero hay que analizar. Diferente a la aguda Hiponatremia aguda sintomatica aguda o cronica es una urgencia medica, elevandose sodio plasmatico a un ritmo de 1-2 meq/l/h Si se administra sodio y en cualquier hiponatremia el sodio plasmatico no se debe subir mas de 12- 15 meq/dia, ni mas de 25 meq/l en 48 horas y no debe pasar de 120 meq/l en las primeras 24 horas Nunca debe sobrepasarse las cifras normales de sodio que es 135 meq/l Si el enfermo queda asintomatico durante la administracion de sodio esta debe interrumpirse

Hiponatremia Terapia
Calcular el dficit de sodio corporal:
Dficit = ( [Na]normal - [Na]actual ) x ACT (agua corporal total 0.6 x peso) Paso 1/3 en las primeras 6 a 8 horas y lo dems en las siguientes 18 o 16 horas

Calcular velocidad de reposicin

Hiponatremia severa: elevar natremia en 1 a 2 mEq/L/hora Hiponatremia leve: elevar natremia en 0,5 a 1 mEq/L/hora

Determinar solucin de reposicin

Considerar el requerimiento de agua diario isotnico y a ese volumen agregar el dficit calculado en gramos y tiempo de correcin

AGA se hace en la radial con jeringa con citrato. Si est en shock, no hay pulso se buscan arterias ms grandes como la femoral. Dosa Na, K, HCO3. Para pasar bicarbonato 2 o 3 en bolo y las dems en dextrosa Hiponatremia aguda o severa tiene que ser reposicin lenta no rpida. No ms de 12 a 15 meq por da, si tiene 120 llevo a 135 y al da siguiente 140, 145. Si no, hago dao especialmente en el SNC

Hiponatremia
Terapia especfica

Peudohiponatremia, Hiponatremia esencial

sin TTM

Hiponatremia hiperosmolar
tratar causa, administrar volumen en caso de hiperglicemia. Coma hiperosmolar, nauseas vomitos y orina mucho. Le ponemos ClNa

Hiponatremia hipovolmica
expandir espacio extracelular y elevar natremia ( S. iso- o hipertnico)

Intoxicacin acuosa
reducir aporte de agua y diuretico de asa

SIADH
ingesta a 500 ml/l; tratar causa, casoa graves: S. Hipertnica

Hiponatremia hipervolmica
restringir liquidos, diureticos de asa; ultrafiltracin

Hipernatremia (>145 mg/dl)

Indica depleccin intracelular de volumen con prdidas de agua libre que exceden a las prdidas de Na Clnica: alteracin mental, letargia, convulsiones, coma y debilidad muscular. Si poliuria pensar en diabetes inspida o aportes excesivos de sal y agua. Signos de deshidratacin

Causas Prdida de agua

Diarrea Vmitos Sudoracin Diuresis Diabetes inspida

Excesiva ingesta Na Reduccin de ingesta hdrica

Sed alterada No accesibilidad al agua Tabletas de sal Salino hipertnico Bicarbonato de Na
(ms que todo es iatrognica. Le ponen salino, lo operan y le siguen poniendo pero para mantenimiento debe ser normal (77- 78 de Na) si ya est equilibrado) Requerimiento es de 2 a 3 por kg por da. 60 en un litro y luego 60 en otro ya cubr pero si le pongo 2 salinos es 154 + 154

Hipernatremia
Clinica

Sintomas neurolgicos
Letargia, reflejos hiperactivos, temblor muscular, convulsiones y coma Trombosis de senos venosos craneales y hemorragias cerebrales

Sintomas de desecacin (perdidas excesivas)

Sed, Piel y mucosas secas, Signo de pliegue, Oliguria. Taquicardia

Hipernatremia
Terapia

Administrar agua liquidos hipotnicos

Rehidratacn lenta, peligro de edema cerebral Muy poco se ve deshidratacin hipernatrmico, se ve mucho ms deshidrtacin hiponatrmica.

90% se absorbe intestinalmente y del 5 al 10% se excreta

Causas
Prdida renal
Diuresis Alcalosis metablica Alt tubular renal Cetoacidosis diabtica Medicacin (diurticos, aminoglicsidos, anfo B) Hipo Mg Vmitos Hiperaldosteronismo Cushing

Prdida extrarenales
Diarrea Sudoracin Aspiracin NG

Fuga Transcelular
Alcalosis Hiperventilacin Insulina Agonistas beta-adrenrgicos

Ingesta disminuda
Malnutricin Alcoholismo Anorexia nervosa

HIPOKALEMIA
Trastornos en el K alteran la excitabilidad de la clula miocrdica

< 3 mEq/L: onda T plana, depresin ST, ondas U < 2,5 mEq/L: onda U prominente, inversin onda T, PR y QT prolongado, QRS ensanchado

Manifestaciones Clnicas
Leve 3- 3,5 mEq/L es asintomtica Neuromuscular: hiporeflexia, leo (distensin de las asas
delgadas con retencin de jugos intestinales? (no se escucha bien), tambin llamado paraltico o reflejo se ve ms que todo en viejitos, los operan de cadera, etc, comen bien y se va distendiendo el abdomen y se pone ablicos. Doso su potasio, funcin renal) parlisis, rabdomilisis

Cardiovascular: PM en reposo, duracin de P de accin y periodo refractario Renal: Altera estructural y funcional Metabolismo: protenas y GH e insulina

NEJM, vol 339, No 7 , 1998

HIPOKALEMIA:TRATAMIENTO
Corregir causa de base No bolos (en una hora o ms) Si lo hago en bolo, parada cardiaca. Infusin 20 mEq/L-40mEq/L en SSN, en el volutrol (100cc) en 1 a 2 horas. Se llaman retos de potasio. No hay nada fijo, lo manejan los intensivitas. Lo standard es una ampolla de kalium (27meq en 20 cc ms 80 cc de cloruro de Na) monitoreo EKG, control K c/4 horas Prdida crnica: 3-5 mEq/K/da VO (tabletas) Refractaria : Corregir Mg, se requiere para que entre K a clula

NEJM, Vol 339, No 7 , 1998

HIPERKALEMIA
Disminuye PM (permeabilidad de membrana) hacia su umbral retrasando la despolarizacin, acelera repolarizacin y lentifica la conduccin Valores >5,5 mEq No siempre implica en el corporal sino solo Intra vascular La mayora 2 a Insuficiencia renal. Lo rehidrato con ClNa y evito darle K. Cuadro de deshidratacin aguda severa por (orin poquito 12 h antes) IRA por necrosis tubular. Hidratacin prerrenal hasta que orine

Manifestaciones Clnicas
Neuromuscular: Debilidad, parlisis flccida, parestesias, tetania K 6 mEq/L: Ondas T angostas y picudas, K 6- 6, 5 mEq/L: PR y QT prolongado K 6,5-7 mEq/L : aplanamiento P, depresin ST K >7,5 mEq/L: P desaparece, ensanchamiento QRS, arritmias , bloqueos, paro cardiaco

Si vemos potasio en curva ascendente. Le quito el Kalium que tena su ClNa, le pongo uno nuevo y veo si es necesario ponerle furosemida para que elimine K, cuidando que no se deshidrate

HIPERKALEMIA

HIPERKALEMIA: TRATAMIENTO

Leve (5,5-6) : manejo causa, evaluar F.renal 6- 6,5 : no alteraciones EKG supender ingresos Aumentar excrecin : diurticos Compromiso renal: Kayexalate: 1-2 g/K/dosis cad 4- 6horas VO, diluido en sorbitol 4cc al 20% o dextrosa Agonistas B- adrenrgicos: MNB o EV Dosis: 0,01 mg/K/dosis / 30-60 K >6,5 y cambios EKG : Gluconato de Calcio 10% : 50 mg/K en 10 (para llevar el K al intracelular) Solucin glucosa 1 g/K e insulina 0,1 U/K (llevar el K al intracelular) HCO3: 1-2 mEq/K IV en 20 (si hay acidosis asociada)

Sacar AGA 3 v/dia

Pediatric in Review, Vol 17, No 11, 1996

EQUILIBRIO ACIDO- BASE

EQUILIBRIO ACIDO-BASE pH: 7,35 7,45 Rango compatible con la vida: 6,8 7,8 Mecanismos que mantienen el pH del LEC: Prot. plasmticas Buffers fosfato Bicarbonato Sistema respiratorio Rin
Normalmente producimos carga cida todo el da porque se producen H por lo que se necesitan buffers fisiolgicos.

Empiezan a funcionar el pulmn y rin si los buffers ya no pueden

Equilibrio Acido Base

Metabolismo

cidos voltiles cidos no voltiles H+ =45 - 35 nM/l.

H+

pH = 7,35 - 7,45

La concentracin de protones es muy baja, pequeas variaciones, influyen significativamente en las reacciones enzimticas y procesos fisiolgicos. Cambios desfavorables de pH en los lquidos corporales, activan los amortiguadores de defensa, con la consiguiente absorcin y/o liberacin de H+ La regulacin final del pH depende de los pulmones y riones

Trastornos Equilibrio Acido Base

T. por alteracin primaria de la conc. de HCO3METABOLICOS T. por alteracin primaria de la conc. de PCO2 RESPIRATORIOS Se activan mecanismos de defensa para mantener el equilibrio, minimizando los cambios de pH pH= 7,35 - 7,45

Acidosis pH < 7,35

Alcalosis pH> 7,45

Mecanismos de Regulacin
El primer mecanismo de regulacin es el del bicarbonato. Agua se disocia en ion hidrgeno y ion bicarbonato, que es el que va a regular el pH (as lo dijo pero creo que se equivoc, miren la siguiente diapo)

Tamponamiento LEC(inmediato) y LIC (tardo) Ajustes de la pCO2, cambios en la frecuencia ventilatoria pulmonar Ajustes en la excrecin renal de cido o bases

Tamponamiento LEC y LIC

Trastornos metablicos causados por adicin de

cidos o bases a los lquidos corporales En el LEC, sistema tampn CO2/HCO3H+ + HCO3- H2CO3 H2O + CO2
H+ H+ H+ (Ac. no voltiles ) La ecuacin se desplaza hacia la derecha la conc. de HCO3-

Si baja HCO3 se da acidosis. Hiperventilacin da alcalosis.

Cambios en la frecuencia ventilatoria pulmonar

La de pH estimula la ventilacin, entonces desciende la pCO2, Hiperventilacin El de pH deprime la ventilacin, entonces eleva la pCO2, Hipoventilacin La pCO2 y pH de la sangre son importantes reguladores de la frecuencia ventilatoria. En trastornos acido/base, la respuesta pulmonar es inmediata pero demora en completarse

ACIDOSIS: aumento de H+ o pCO2, se estimula la secrecin de H+, por la nefrona y se reabsorbe toda la carga filtrada de HCO3-. ALCALOSIS, se inhibe la secrecin de H+ por la nefrona, disminuye la excrecin neta de cido y la reabsorcin de HCO3- . Aparecer HCO3- en la orina y disminuye el HCO3- plasmtica.

Causas clinica de desorden acido basico

Acidosis Metabolica (3/4
de los pacientes qx, traumatizados, peritonitis, etc.)

Acidosis respiratoria

Alcalosis metabolica
Los que estan muchos das con SNG pierde H y Cl

Alcalosis respiratoria

Cetoacidosis diabetica
Acidosis lactica Falla renal Severa diarrea Drenaje QX de intestino

Epoc
Asma severa Paro cardiaco Depresion SNC Debilidad de musculos respiratorio

Vomitos
Succion gastr Hipokalemia Bicarbonato exogeno

Hiperventilacion
Anemia Intoxica salicilato

Perdida renal de Deformidad bicarbonato torax

Equilibrio cido - bsico

Desequilibrios cido - bsicos 1.- Acidosis respiratoria: 2.- Alcalosis respiratoria: 3.- Acidosis metablica: PCO2 PCO2 cidos de H bicarbonato cidos bases

4.- Alcalosis metablica:

Anlisis de la alteraciones del Equilibrio Acido/base

Muestra Sangre Arterial pH < 7,4 pH > 7,4 Acidosis HCO3- < 24 pCO2 >40 Acidosis metablica pCO2 < 40 Compensacin respiratoria Acidosis respiratoria HCO3- > 24 Compensacin renal Alcalosis HCO3- >24 PCO2 < 40 Alcalosis metablica PCO2> 40 Compensacin respiratoria Alcalosis respiratoria HCO3-< 24 Compensacin renal

Es sumamente importante el conocer el metabolismo y las alteraciones de los lquidos y electrolitos tanto en el paciente normal como en el paciente con trauma y el paciente quirrgico

GRACIAS
Dr. Juan Jos Nez Ju SERVICIO DE CIRUGIA DE HIGADO Y VIAS BILIARES. DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL HNGAI RAA ESSALUD.