Transporte del paciente crtico peditrico

Dr. Juan Seplveda S. Pediatra Intensivista

Abril 2011

Introduccin
Lugar
Calle Casa Colegio Centro de Salud

Nio grave

Respiratorio Cardiovascular Trauma Otros

Servicios de Transporte

Servicio de Urgencia

Unidad de Paciente Crtico

Objetivos
Objetivos del transporte
Medios Fisiologa del transporte

Preparacin
Equipo Complicaciones

Algo de historia
Desde el s XVIII
Medios para evacuar a los heridos de guerra Londres sectoriza hospitales

1870, Guerra Franco Prusiana

Primer traslado areo en el asedio de Paris Globos de aire caliente

Siglo XX
Guerras Atencin prehospitalaria Desarrollo de traslado complejo

1970
Desarrollo de los sistemas de transporte para pacientes crticos

Objetivos del transporte de pacientes crticos

Estabilizacin precoz Inicio del cuidado avanzado en el lugar de origen

Mantencin de la terapia y monitorizacin en ruta

Mejorar la seguridad del transporte Mejorar el resultado del paciente

Dos modelos
Tomar y correr Evaluacin limitada en el lugar de origen Estabilizacin rpida Nuevo paradigma

Transporte a centro avanzado

BMJ: Pediatric and Neonatal Critical Care Transport, 2003.

Medios
Terrestre
Equipo bsico Alta complejidad

Areo
Rotor Ala fija

Cul escoger
Indicadores de tiempo y distancia
Distancia Tiempo de transporte Tratamiento oportuno Demoras del transporte

Indicadores logsticos
Cuidados crticos rea inaccesible Recursos terrestres locales

Tiempos de transporte
Modos Tiempo de respuesta Tiempo de estabilizacin y preparacin

AAP: Guidelines for Air and Ground Transport of Neonatal and Pediatric Patients, 3 Edicin. 2007.

Ambulancias
Ventajas
Medio primario y el ms comn Mayor disponibilidad Menos afectadas por clima Cabina mayor que aviones y helicpteros Capacidad
2-4 personas equipo 1-2 pacientes

Ambulancias
Ventajas
Sin limitacin al peso del equipo Se puede detener para evaluar al paciente Cambio de destino en caso de emergencia Servicio puerta puerta Menores costos de mantencin

Ambulancias
Limitaciones
Caractersticas carretera
Rebotes dolorosos, pacientes traumatizados

Velocidad limitada Congestin de trafico Largas distancias

Mayor probabilidad de complicaciones Fatiga del equipo

Helicpteros
Ventajas
Rpido
200-300 km/h

rea de servicio
200-240 km

Capacidad de aterrizar en lugares no preparados o inaccesibles Evita tacos Puede dar servicio puertapuerta
Helipuertos

Helicpteros
Desventajas
Cabina pequea Acceso limitado al paciente
Evaluacin Procedimientos

Limites de peso Condiciones climticas Interferencias por ruido, vibracin y turbulencias Costos

Aviones
Ventajas
Mayor velocidad
400-600 km/h

Mayor rea de servicio Traslados ms de 300 km Ms espacio en cabina Menos afectados por peso, vibracin y ruido Puede volar sobre mal tiempo Cabina presurizada

Aviones
Necesidad de pistas de aterrizaje Mltiples transferencias
Ambulancia avin ambulancia

Costos aun mayores

Fisiologa del transporte

Traslado es una situacin de estrs
Paciente Personal

Estresores
Dinmicos
Aceleracin Deceleracin Cambios de presin

Estticos
Ruido Vibracin Temperatura

Aceleracin y Deceleracin
Variacin brusca en el retorno venoso
Aceleracin reduce retorno Hipotensin Taquicardia

Cambios en relacin V/Q a nivel pulmonar Desplazamiento de estructuras abdominales Cambios en presin intracraneana
BMJ: Pediatric and Neonatal Critical Care Transport, 2003.

Aceleracin y Deceleracin
Corregir hipovolemia Rara vez es un problema prctico
Despegue 0.25 G Aterrizaje 0.5 G Frenazo brusco hasta 7G!!!! Virajes

BMJ: Pediatric and Neonatal Critical Care Transport, 2003.

Ruido y Vibracion
Hasta 95 dB al interior de helicpteros Ansiedad y desorientacin Sobre 70dB
Cambios en FC Vasoconstriccin perifrica en prematuros

Vibracin
Ansiedad y dolor en pacientes Nauseas Aumenta el riesgo de hemorragia intracraneana en prematuros Genera artefactos en monitores Enfermedad del movimiento

Proteccin auditiva Inhabilita alarmas audibles Imposibilita la auscultacin

Enfermedad del movimiento

Espacio confinado Asientos laterales Condiciones ruta Perdida de referencias visuales Perdidas de referencias de orientacin Olor gasolina 50% de los equipos de transporte Nausea, sudoracin y vmitos Somnolencia, bostezos e inatencin Reduccin del desempeo del equipo de salud

Temperatura
A mayor altura, menor temperatura La generacin de calor requiere mayor consumo de oxgeno
Calofros Ansiedad Incomodidad

Necesidad de:
incubadoras, calefaccin adecuada Mantas en caso de falla elctrica

Fisiologa del transporte areo

Ley de Boyle
El volumen de un gas dado vara inversamente a su presin

P 1 V1 P 2 V2

Ojo con gases confinados en cavidades cerradas

Trax Intestino y estmago Cavidades paranasales Cuffs, apuradores de suero, inmovilizadores neumticos
AAP: Guidelines for Air and Ground Transport of Neonatal and Pediatric Patients, 3 Edicin. 2007.

Fisiologa del transporte areo

Ley de Dalton
La presin de una mezcla de gases es igual a la suma de las presiones parciales de cada uno de sus componentes

Pt P 1P 2 P 3 P n

AAP: Guidelines for Air and Ground Transport of Neonatal and Pediatric Patients, 3 Edicin. 2007.

Efectos relacionados a la altitud en la Atmsfera

Altitud (pies) Nivel del mar (0) 2000 5000 8000 10000 15000 18000 20000 25000 30000 40000 Altitud (metros) 0 610 1524 2438 3048 4572 5840 6100 7620 9144 12192 Presin baromtrica 760 706 632 565 523 429 380 349 282 228 141 Temperatura (C) 15.0 11 5.1 -0.9 -4.8 -14.7 -20.7 -24.6 -34.5 -44.4 -56.5 Razn de expansin de gases 1.0 1.1 1.2 1.3 1.5 1.8 2.0 2.4 2.7 3.3 5.4

AAP: Guidelines for Air and Ground Transport of Neonatal and Pediatric Patients, 3 Edicin. 2007.

Presiones parciales de los gases en la Atmsfera

Gas Nitrgeno Oxigeno Otros Total % 78 21 1 100 Presin parcial (torr) Nivel mar 593 160 7 760 2000 pies 551 148 7 706 5000 pies 493 133 6 632 10000 pies 408 110 5 523

PAO2 103 PaO2 95 SaO2 98%

PAO2 94 PaO2 86 SaO2 97%

PAO2 81 PaO2 73 SaO2 95%

PAO2 61 PaO2 53 SaO2 87%

AAP: Guidelines for Air and Ground Transport of Neonatal and Pediatric Patients, 3 Edicin. 2007.

Presiones parciales de los gases en la Atmsfera

Gas Nitrgeno Oxigeno Otros Total % 78 21 1 100 Presin parcial (torr) 15000 pies 335 90 4 429 18000 pies 296 80 4 380 20000 pies 273 73 3 349 22000 pies 251 67 3 321

PAO2 45 PaO2 37 SaO2 84%

PAO2 38 PaO2 30 SaO2 72%

PAO2 34 PaO2 26 SaO2 66%

PAO2 33 PaO2 25 SaO2 60%

AAP: Guidelines for Air and Ground Transport of Neonatal and Pediatric Patients, 3 Edicin. 2007.

Proceso del traslado

Ofrecer la mayor seguridad al paciente durante el traslado El nio correcto, debe ser trasladado en el tiempo correcto, por el personal correcto, al lugar correcto, del modo correcto y recibir el correcto nivel de cuidado

Aproximacin sistemtica
ACCEPT

ACCEPT
A C C E P T Assesment Control Comunicacin Evaluacin Preparacin Transporte Evaluacin

Wiley-Blackwell: Pediatric and Neonatal Safe Transfer and Retrieval, 2008.

ACCEPT
A Evaluacion:
Conocer al paciente, sus necesidades, las terapias realizadas y lo que no est funcionando

C Control
Tomar el control
Quien realiza el traslado Que tareas se deben hacer
Clnicas Administrativas

Quien debe hacer cada una de estas tareas

Wiley-Blackwell: Pediatric and Neonatal Safe Transfer and Retrieval, 2008.

C Comunicacin
Transporte requiere la participacin de muchas personas y recursos
Quienes deben saber del traslado
Equipo de origen
Tratante y resto del equipo mdico

Equipo de traslado
Coordinador Personal medico Personal de transporte
Chofer, piloto, etc

Informacin clara, completa e inequvoca

Equipo receptor Padres del paciente

Wiley-Blackwell: Pediatric and Neonatal Safe Transfer and Retrieval, 2008.

Elementos clave en Comunicacin

Quin es usted Qu se necesita Qu sucedi Cules son los detalles relevantes del paciente Cul es el problema Qu se necesita Qu se ha hecho para resolverlo

E Evaluacin
El traslado es apropiado para este paciente?
Riesgo versus beneficio

Qu urgencia tiene este paciente

Emergencia Tiempo crtico: estable/inestable Urgencia: estable/inestable Electivo

Wiley-Blackwell: Pediatric and Neonatal Safe Transfer and Retrieval, 2008.

P Preparacin
Personal Equipo Paciente
ESTABILIZAR EN LUGAR DE ORIGEN

Asegurar
Paciente Va area Lneas, sondas, drenajes, monitoreo, circuitos, etc.
Wiley-Blackwell: Pediatric and Neonatal Safe Transfer and Retrieval, 2008.

Transporte
Tipo de enfermedad Urgencia del traslado Tiempo de desplazamiento Factores geogrficos Clima Condiciones de trfico Costos
Wiley-Blackwell: Pediatric and Neonatal Safe Transfer and Retrieval, 2008.

Personal necesario
Mdico Enfermera Tcnico paramdico Terapista respiratorio Choferes Pilotos Salud y condicin fsica compatible Capacidad de trabajo en equipo Liderazgo Habilidades clnicas en medios adversos Habilidades comunicacionales
Wiley-Blackwell: Pediatric and Neonatal Safe Transfer and Retrieval, 2008.

Equipo necesario
Camilla / Incubadora Monitor
ECG SatO2 P Arterial Invasiva/no invasiva Capnografia

Termmetro Linterna Medidor de glicemia capilar Desfibrilador Ventilador mecnico / Bolsa autoinflable
AAP: Guidelines for Air and Ground Transport of Neonatal and Pediatric Patients, 3 Edicin. 2007.

Equipo necesario
Bombas de infusin Oxgeno Equipo de aspiracin Equipo para manejo de va area Equipo de acceso vascular Drogas de emergencia Sueros Carpeta para documentacin

Otros recursos a considerar

Telfono mvil / radio Disponibilidad de dinero Ropa adecuada Alimentacin

Registros
Plan de traslado Checklist equipo Hoja de traslado Hoja de drogas de emergencia Consentimiento informado Respaldo financiero

Sea PESIMISTA

Si algo puede salir mal, lo har

Pero No se desanime Prevea estas situaciones y

ANTICPESE

Complicaciones
Falla de equipos Hipotensin significativa Hipoxia significativa Resucitacin inadecuada Paro en trnsito No disponibilidad de ventilador mecnico Retraso en conseguir ambulancia Ambulancia perdida en ruta

Wiley-Blackwell: Pediatric and Neonatal Safe Transfer and Retrieval, 2008.

Falla equipos
Revisar y comprobar el adecuado funcionamiento de monitores, ventiladores Mantenciones programadas Disponibilidad de red elctrica o bateras de respaldo Equipos diseados para transporte
Resistencia estructural Confiabilidad

Hipotensin significativa
Monitorizar segn la gravedad del paciente
PAI PANI

Disponer de accesos vasculares seguros

Recordar osteoclisis

Reconocer signos clnicos de shock Administrar volumen Iniciar apoyo vasoactivo

Hipoxia significativa
Considerar disponer oxgeno para el doble de tiempo que se estima de traslado Evaluacin y manejo de la va area
Intubar antes de salir Fijar adecuadamente el tubo

DONE
Desplazamiento Obstruccin

En ventilacin mecnica
Sedoanalgesia y paralizacin

Neumotrax a tensin
Equipo

Manejo de secreciones

Neumotrax a tensin
Desaturacin Compromiso hemodinamico Inspeccin asimetrica Auscultacion asimetrica Desplazamiento traqueal Drenaje urgente
Lnea medio clavicular 2 espacio intercostal Puncin con aguja

Instalacin de drenaje definitivo Vlvula unidireccional

De Heimlich

Vlvula de Heimlich

Paro
Cualquier hospital es mejor que el habitculo de una ambulancia Detener el vehculo para realizar evaluacin y procedimientos de ser posible

Aplicar algoritmos de reanimacin

Conclusiones
Transporte parte del cuidado continuo del paciente crtico Riesgos / Beneficios Capacidad de anticipacin y reaccin Coordinacin y comunicacin

Informacin adicional
Academia Americana de Pediatra
Guidelines for Air and Ground Transport of Neonatal and Pediatric Patients, 3 Edicin. 2007.

BMJ
Pediatric and Neonatal Critical Care Transport, 2003.

Wiley-Blackwell
Pediatric and Neonatal Safe Transfer and Retrieval, 2008.