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ASSISTNCIA AO PACIENTE CRTICO ADULTO

ENF FABOLA FERREIRA DA SILVA

CONCEITO DE UTI E a Unidade Hospitalar, destinada ao atendimento de doentes graves recuperveis, com assistncia mdica e de enfermagem integrais, contnuas e especializadas, empregando equipamentos diferenciados. Essa unidade dotada de pessoal altamente treinado, utilizando mtodos, recursos tcnicos, rea fsica e aparelhagem especficas, capazes de manter a fisiologia vital, bem como a sobrevida do paciente. PLANTA FSICA 2.1- Detalhes da Instalao Uma vez tomada a deciso de que um determinado Hospital poder se beneficiar com a instalao ou reforma de uma UTI, o melhor compor uma comisso que deve incluir: Representante da Administrao do Hospital; Representante (s) do Pessoal de Enfermagem; Representante(s) do Corpo Clnico; Engenheiros/Arquitetos;

Representante(s) do Pessoal Administrativo (secretaria, arquivo, setor de internao e outros).

A primeira finalidade da Comisso, a definio dos objetivos especficos da UTI proposta, os tipos de pacientes que nela viro ser admitidos e a mdia da sua permanncia na unidade. Devem fazer uma anlise do nmero de pacientes e dos diagnsticos mais frequentes para determinao do nmero de leitos, dimenses, localizao, aparelhagem e pessoal.

A medida para o nmero apropriado de leitos poder ser baseado no total de leitos do hospital ou do setor da instituio que ir fornecer os pacientes para a UTI. A maioria das estimativas considera que o nmero de leitos dever ficar em torno de 03 a 06% do total de leitos da instituio. No prtico treinar pessoal especial e mobilizar recursos necessrios para uma unidade com menos de 4 leitos. O limite de dimenses no sentido oposto, de mais de 15 leitos, pode causar dificuldades na prestao dos cuidados de enfermagem e na sua funcionalidade, por isso os hospitais maiores podem decidir por instalao de vrias UTIs, cada uma orientada para um determinado tipo de pacientes.
2.2- Localizao - Deve ser determinada pelo tipo dos pacientes e os interesses da instituio com relao a ensino, pesquisas etc. De preferncia deve estar prximo do pronto socorro e do centro cirrgico, ou de fcil acesso a estas unidades. Sem rudos e poluies. 2.3- Planta Fsica - Uma UTI para um novo edifcio pode assumir qualquer forma que se considere a melhor retangular, quadrada ou circular, contudo a maioria das

UTIs, so feitas reconstruindo um espao j existente. Uma sala grande e nica, com reas para os leitos, separados por cortinas, proporciona boa vigilncia, porm dificulta o controle das infeces hospitalares, expe o paciente a um elevado nvel de rudos e atividades, oferecendo o mnimo de privacidade para o paciente e sua visita. Uma UTI composta por salas individuais, utilizando painis de vidro com altura apropriada (habitualmente 01 a 02metros) de cada lado, permite que o paciente seja visto pelo pessoal de enfermagem, mas forma uma barreira visual e sonora entre os pacientes.

2.3.1 Area - A rea dedicada a cada leito, depende da sua forma. Numa grande sala aberta, separada por cortinas, biombos ou qualquer outra divisria removvel, de 05 a 07 m2. Em rea fechada tipo box, com paredes rgidas, a rea necessria varia de 09 a 13 m2. Algumas bibliografias citam que aproximadamente 65% do espao destina-se rea dos leitos e ao posto de enfermagem, e os outros 35% s funes de apoio.
A rea dos leitos depende tambm do tipo de paciente a que se destina a UTI, porm, a rea de cada leito deve permitir ampla circulao e fcil manejo da aparelhagem.

2.3.2- Iluminao - Deve ser adequada. O paciente, a enfermagem, os mdicos, cada um necessita de um nvel diferente de iluminao. Conceitos atuais direcionam para iluminao natural, com janelas para o exterior para evitar a claustrofobia no paciente e na equipe de trabalho. Deve-se dispor da iluminao artificial de forma a obter a intensidade entre extremos para uso do paciente, para os cuidados de enfermagem de rotina e procedimentos mdicos especiais. A iluminao de teto, acima de cada leito, deve ser concebida para minimizar o brilho ofuscante nos olhos do paciente e ao mesmo tempo fornecer rapidamente uma iluminao intensa numa emergncia. Um interruptor para regulagem da luz permite este tipo de iluminao.

2.3.3- Ventilao - Como a iluminao, conceitos atuais tambm direcionam para ventilao natural, com janelas providas de telas que permitam sua abertura e penetrao de raios de sol. Mesmo com os recursos naturais, uma aparelhagem de ar condicionado indispensvel, pois dependendo do clima local, h necessidade do aquecimento ou resfriamento do ambiente, e suas sadas no devem canalizar ar sobre os leitos.

2.3.4- Acessrios - Uma mdia de seis tomadas de energia eltrica para os aparelhos, (120 wolts) conjugadas com o gerador de emergncia do hospital e pelo menos uma de 220 wolts, para aparelhos com RX. Todos os cabos eltricos devem ser rigorosamente isolados e ter fio-terra especial. Canalizao de oxignio, vcuo e ar comprimido instalados prximo aos leitos.

2.3.5- Revestimento e piso - Devem ser utilizados materiais que deixem o mnimo de junes, que sejam lavveis, lisos e no absorventes. As cores devem ser suaves para proporcionar sensao de descanso e tranquilidade. As tintas para pintura devem ser lavveis e de poder bactericida, que hoje j se encontram no mercado. 2.3.6- Ambiente de apoio - A unidade deve contar com: Local para despejo ou expurgo; Depsito de equipamentos e materiais; Rouparia;

Copa; Sala para preparo de materiais e equipamentos; Sala para guarda de material esterilizado; Secretaria; Vestirios feminino e masculino, com banheiro dotado de chuveiro; Banheiros para funcionrios; Banheiro para pacientes, que permita entrada de cadeira de rodas; Depsito de material de limpeza; Sala para respiradores pronto uso; Sala para reunies, aulas e estudos; Sala para chefias mdica e de enfermagem; Sala para descanso das equipes mdica e de enfermagem; Sala de espera para visitantes com banheiro, junto entrada da unidade

Para lavagem das mos - Nas UTIs, com reas de leito tipo box, recomendada a instalao de uma pia por box. Naquelas onde as divisrias so removveis (cortinas), a localizao e o nmero depende das suas dimenses, mas deve haver um nmero adequado que permita que todo pessoal mdico, de enfermagem e visitantes lavem as mos antes de tocar o paciente. "Uma pia distante uma pia no utilizada".
2.5- Isolamento de bloqeio - Consiste em quarto privativo, dotado de banheiro com lavatrio, chuveiro e vaso sanitrio, e de uma ante-sala, com lavatrio para lavagem de mos da equipe.

RECURSOS MATERIAIS E EQUIPAMENTOS Especializados - Monitores, central de monitorizao, eletrocardigrafo, respiradores, desfibrilador, marcapasso, bombas infusoras, oxmetros, capngrafo e outros; Gerais - Aspiradores volantes, lmpadas auxiliares, macas, cadeiras de rodas, camas especiais, balanas, vacumetros, fluxmetros, nebulizadores, suportes para soro, jarros, bacias, cubas para rim e outros;

Material Cirurgico - Pequena cirurgia, puno lombar, flebotomia/puno de subclvia, traqueostomia, dilise peritoneal, cateterismo vesical, curativos e outros; Material de consumo em geral - Seringas, agulhas, dispositivos diversos para puno venosa, gazes, algodo, cateteres e sondas diversas, e outros; Medicamentos - Estoque de acordo com a padronizao do hospital; Roupas - Para o paciente, as de rotina, em quantidade suficiente conforme as necessidades e de acordo com a padronizao de entrega do hospital.

CRITRIOS PARA INTERNAO E PARA ALTA Um paciente internado numa UTI quando apresenta insuficincia de um ou mais sistemas fundamentais, como o respiratrio, o cardiovascular, ou no caso do paciente grave recupervel.

Os pacientes podem ser classificados em: 4.1- Pacientes Graves: so os que apresentam comprometimento da funo vital, tais como: Insuficincia respiratria aguda; Insuficincia renal; Estado de choque; Estado de coma; Grande desequilbrio hidroeletroltico; Grande desequilbrio cido-bsico; Ttano;

Grande queimado; Parada cardaca; Politraumatismo; Intoxicaes graves.

4.2- Pacentes de alto risco: so os que apresentam possibilidade iminente de srio comprometimento da funo vital, tais como: Insuficincia coronariana aguda;

Arritmias cardacas; Ps-operatrios especiais (cardiovascular, neurocirurgia, cirurgia torcica, grandes cirurgias em geral). 4.3- Pacientes infectados - Isolamento: as tcnicas de isolamento numa UTI, so semelhantes tanto para a conteno das bactrias dentro da rea ocupada, como para a excluso das bactrias dos locais ocupados por um paciente que vulnervel s infeces devido a problemas endcrino, imunolgico ou metablico.

Este isolamento deve seguir as normas ou critrios estabelecidos pela CCIH ou SCIH, que determina os cuidados do paciente e as tcnicas de desinfeco dos locais. A internao solicitada pelo mdico responsvel pelo paciente e efetuada aps a concordncia da equipe mdica da UTI, ficando condicionada existncia de vaga. A alta deve ser dada to logo desapaream os sintomas que deram origem admisso do paciente na UTI, por deciso da equipe mdica da unidade. Aps receber alta, o paciente retorna clnica designada, ficando aos cuidados de seu mdico .

EQUIPE MULTIPROFISSIONAL O sucesso ou fracasso da UTI depende, na sua totalidade, da qualidade c da motivao de seu corpo de profissionais. Mdlcos - Em geral permanece um intensivista de planto, e, dependendo da necessidade do paciente e da especialidade da UTI, so necessrios tambm os mdicos especialistas como: cardiologista, pneumologista, neurologista, cirurgio e outros. Fsoterapeuta - Responsvel pelo tratamento fisioterpico como: exerccios respiratrios, movimentos ativos e passivos, e outros cuidados especficos da rea.

Nutrconsta - Responsvel pela elaborao das dietas especiais, individualizada para cada paciente. Psiclogo - Atua como profissional de apoio ao paciente e familiares, ouvindo seus medos e ansiedades. So necessrios tambm outros profissionais como bioqumico para os exames laboratoriais, o Tcnico em RX, o pessoal administrativo, copeira, faxineira e os tcnicos habilitados em conserto de equipamentos tipo respiradores, monitores, bomba de infuso, cardioversor e outros.

Equipe de Enfermagem

essencial que a unidade mantenha pessoal de enfermagem altamente treinado e em nmero adequado. A equipe precisa manter constante observao e saber reconhecer e notificar as alteraes significativas nas condies do paciente. Conhecer todas as tcnicas especiais usadas na unidade e estar familiarizada com os equipamentos de monitorizao. A Resoluo 189 do COFEN foi revogado pela Resoluo 293/2004 (Conselho Federal de Enfermagem) que recomenda para a assistncia intensiva, para efeito de clculo do pessoal de enfermagem, que seja utilizada a taxa de 15,4 horas de enfermagem, por cliente, nas 24 horas, e que do total obtido a distribuio percentual por categoria dever ser de:

55,6% de Enfermeiros e 44,4% de Tcnicos de Enfermagem. Para os servios burocrticos ( os internamentos, transferncias, atendimento do telefone e outras atividades), poder ser includo uma Secretria de Enfermagem ou Escriturria.

ATRIBUIES DA EQUIPE DE ENFERMAGEM Preliminares: Obter os dados do paciente e estabelecer prioridades; Encaminhar os pertences do paciente conforme rotina estabelecida; Prover o paciente de roupas adequadas; Prestar os primeiros cuidados: verificar sinais vitais, fazer a monitorizao,

oxigenioterapia, eletrocardiograma (ECG), administrar medicamentos prescritos, colher exames laboratoriais e outros cuidados solicitados; Orientar o paciente, se possvel, sobre a finalidade da UTI e sua permanncia nela; Orientar a famlia sobre a rotina da UTI: horrio e durao das visitas, informaes sobre o estado do paciente etc.

A assistncia de enfermagem aos pacientes internados em UTI visa contribuir com o processo de reabilitao e cura, atendendo suas necessidades humanas bsicas e mantendo a viso do indivduo como um "todo". Considerando o potencial de instabilidade clnica do paciente, a vigilncia e a aplicao de cuidados bsicos se fazem fundamentais para a concretizao de uma assistncia de enfermagem adequada.

Cuidados Dirios: Controlar SS.VV - 2/2 hs (temperatura, frequncia cardaca e respiratria, presso arterial e PVC presso venosa central.); Monitorizao do ritmo cardaco; Balano hdrico rigoroso 2/2 hs; Executar cuidados com: cateteres venosos, cnula de intubao, traqueostomia, sonda vesical de demora, sonda nasogstrica ou enteral;

Mudana de decbito - 2/2 hs; Cuidados na administrao das drogas; Controle rigoroso do gotejamento do soro; Cuidados na administrao da dieta; Controle da ventilao mecnica; Adequar a higiene corporal de acordo complexidade e os procedimentos invasivos;

com

Adequao dos cuidados, considerando presena ou no de infeco, nvel de conscincia e procedimentos de maior complexidade; Respeitar a individualidade e privacidade do paciente; Exercer controle e estmulo contnuo da lavagem adequada das mos, aps qualquer atividade junto ao paciente.

HUMANIZAO EM UTI A implantao de um novo conceito, apresenta hoje uma UTI que pode ter o emprego de msica ambiente, cores repousantes, luz natural , mais privacidade e a sensao de um local familiar, contribuindo significativamente para uma melhora no tratamento.

tica Profissional deve ser observada considerando algumas regras: No se ausentar da unidade sem antes providenciar um substituto; Receber o paciente com respeito e ateno; No discutir nem comentar fatos junto dos pacientes; Cumprir as determinaes com preciso e pontualidade; No levar problemas da unidade para outros setores; Respeitar a hierarquia funcional.

II AVALIAO DO PACIENTE CRTICO INSPEO GERAL Avaliao contnua do estado do paciente uma importante responsabilidade de enfermagem. Tal avaliao compreende observar sinais e sintomas, interpretar seu significado e integrar achados com outras informaes diagnosticas.

1.1- Atitude e expresso - Uma atitude alerta, confortvel e relaxada, indica que nenhum problema agudo est presente. Uma expresso tensa, ansiosa pode refletir uma reao emocional doena ou ao ambiente, mas pode tambm assinalar a instalao de anxia cerebral. A dor pode ser negada por alguns pacientes, porm a expresso facial, a postura tensa, os dedos crispados, ou dificuldade em mover-se, devem alertar para presena de dor.

1.2- Posio - A posio do paciente pode mostrar que ele se curva ou favorece uma rea particular do corpo, indicando dor, traumatismo ou m-formao. Se um paciente est comodamente

deitado de costas e conversa fluentemente sem necessidade de


fazer pausas entre algumas poucas palavras para respirar, mostra que ele no est em dificuldade respiratria.

Pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) tendem a assumir uma posio sentada, caracterstica em que se abraam a

si mesmos, puxando os ombros para cima, e se inclinam para frente.

1.3- Nutrio e Hidratao - Observar o estado nutricional do paciente importante como auxlio diagnstico e no planejamento dos cuidados de enfermagem. Indivduos obesos so extremamente

propensos a complicaes respiratrias severas se so obrigados a


permanecer acamados por um perodo de tempo. Um estado de hidratao adequada importante em todos os pacientes.

Os comatosos, semicomatosos, muito velhos ou muito jovens, podem ser incapazes de sentir sede ou de queixar-se dela. Cabe a

enfermagem reconhecer e entender suas necessidades de um


adequado suprimento de lquido, no sentido de evitar o

desenvolvimento de desequilbrio hidroeletrolticos srios.

1.4- Cor - A cor de um paciente pode ser um sinal enganador e no confivel, pois a colorao individual varivel. Por esse motivo, o que se deve buscar so mudanas de cor do paciente. So importantes tanto as alteraes generalizadas como as localizadas.

Cianose um indicador de hipxia. Uma cor escura da pele, torna difcil a deteco de cianose. Quando se observa cianose, ela pode ser por causas pulmonares ou circulatrias, ou a uma combinao de ambas. Cianose perifrica resulta de escassa perfuso dos tecidos. Ela vista primeiro nos dedos das mos e dos ps.

Palidez pode ser vista em qualquer indivduo cronicamente enfermo. Sempre que se avalia palidez cutnea, a temperatura da rea circunjacente deve ser levada em considerao, uma vez que em indivduos saudveis que se expe ao frio, ocorrer vasoconstrio. Uma aparncia muito branca, pode ser causada por hemorragia aguda. As perdas crnicas de sangue podem conferir pele uma tonalidade descorada, amarelo-plida.

1.5- Extremidades Superiores - Inspecionar a rede


venosa perifrica ao longo dos braos, a fim de avaliar os pontos para puno venosa (veias ceflica, baslica e as do dorso da mo e antebrao). Observar, tambm, as mesmas reas para detectar sinais de inflamao, de irritao ou at marcas de agulhas que podem mostrar uma suspeita de uso de drogas.

1.6- Extremidades Inferiores - As alteraes de cor dos

membros inferiores, podem indicar insuficincia ou


ocluso vascular aguda ou crnica. Edema pode ser sinal de ICC (Insuficincia Cardaca Congestiva).

1.7- Abdome - Distenso abdominal pode estar associada a muitas doenas. Ascite, acmulo de lquido no abdome, pode ser um sinal de ICC e podem limitar a ventilao. Cicatrizes representam pistas importantes de doenas e/ou traumatismos anteriores.

Outros sinais observveis 1.8- Bocejos - ocasionais podem ser um sinal de simples sonolncia, quando frequentes podem traduzir falta de ar e qualquer outro processo que possa estar causando hipxia cerebral.

1.9- Tosse: avaliar, se for sibilante e prolongada, pode ser ouvida em

pacientes com DPOC; tossidas secas podem ser encontradas na fase


inicial da pneumonia que a principio no produtiva, mas, depois do 2 ou 3 dias pode mostrar secreo de aspecto purulenta, ferruginosa e at mesmo sanguinolenta; em pacientes com edema pulmonar, a tosse pode ser seca de incio, mas logo se torna produtiva, com expectorao de muco espumoso e tinto de sangue. Secrees espessas, pegajosas e de difcil expulso mesmo com esforo, podem

ser observadas durante uma crise de asma.

2 - MONITORAMENTO NO INVASIVO 2.1- Temperatura

Continua sendo um sinal de grande importncia no diagnstico de muitas afeces. Na assistncia de enfermagem a pacientes criticamente enfermos, a temperatura corporal assume particular interesse em virtude das variadas situaes que este dado pode indicar.

Variaes Normais de Temperatura Variao Diurna: no indivduo sadio, a temperatura do corpo, mostra variaes de l a l,5 C. no curso das 24 Hs. A temperatura atinge seu mnimo entre s 4 e s 6 hs da madrugada e alcana o valor mximo entre 20 e 22 hs.

Essa variao diurna pode inverter-se nos velhos e nos que trabalham noite.

Em recm-nascidos - a regulao trmica em recmnascidos imperfeita e tende a alterar-se com mudanas de temperatura ambiente. Portanto, eles devem ser protegidos de ambientes excessivamente quentes ou frios.
Em crianas pequenas - a temperatura corporal de crianas pode ser algo mais alta que a do adulto, podendo subir a 37.7 C durante as brincadeiras infantis comuns.

Variaes Anormais de Temperatura


Hipotermia temperatura abaixo do normal pode ser artificialmente induzida para a execuo de vrios procedimentos cirrgicos, quando se espera um efeito benfico da diminuio metablica e do consumo de O2.

Tambm pode ser vista em pacientes que sofreram submerso ou

exposio ao frio. Pode tambm associar-se s condies em que o


metabolismo est reduzido, por exemplo: choque, mixedema e anestesia.

Hipertermia - entre as muitas causas de temperatura acima do normal esto as seguintes:

Injria sbita do organismo. Exemplos: infarto agudo do miocrdio (IAM) ou cirurgia, que podem produzir ascenso trmica at 38 C; Infeco - a causa mais comum da febre. Uma elevao de temperatura a 38.3C ou mais, demanda uma investigao cuidadosa, pois pode indicar uma doena infecciosa, com maior propenso para os pulmes, ferimentos, vias urinrias e locais de insero de cateteres. Infeces de origem hospitalar so um perigo permanente para o paciente criticamente enfermo.

Outras causas - doenas ou injrias do Sistema Nervoso Central (SNC) como em pacientes que sofreram concusso cerebral ou acidente vascular cerebral (AVC); nas neoplasias de qualquer tipo e especialmente no caso de doena de Hodgkin, linfossarcoma e leucemia; as embolias, tromboses, reaes transfusionais, presena de pirognios em solues parenterais, so causas para

elevao de temperatura.

2.2- Presso Arterial Valores Normais - h grande variabilidade de cifras tensionais, e valores normais absolutos so difceis de definir.

No recm-nascido: a presso arterial , em geral, cerca de 75/40 mmHg. Esse valor sobe gradualmente durante a infncia e, por volta dos 14 anos de idade, os limites normais so de 100/66 mmHg. Entre 15 e 25 anos, tais limites ficam cerca de 120/ 80 mmHg.

No Adulto: perfeitamente saudvel, e especialmente em mulheres jovens, pode ser encontrada uma presso sistlica de 90 mmHg. A presso diastlica em adultos abaixo de 40 anos, no deve exceder 90 mmHg, e naqueles de mais de 40 anos, no deve ultrapassar 100 mmHg.

Hipertenso

aguda

e/ou

transitria:

pode

ser

encontrada em pacientes com: hipxia, excitao e ansiedade, dor, estados de dbito cardaco elevado, sobrecarga lquida de vrias causas, hipertenso

intracraniana e na administrao de drogas adrenrgicas


(adrenalina).

Diferenas de presso entre os membros: diferenas tensionais entre os dois braos podem ser encontradas em pacientes com: cardiopatia congnita ou por distrbios adquiridos como disseco artica, doena

vascular
cardaco.

perifrica

oclusiva

ou

aps

cateterismo

Presso

significativamente

baixa

nos

membros

inferiores: podem ser encontradas em pacientes com coartaao da aorta, disseco artica, embolia ou aneurisma artico abdominal.

2.3-

Arritmias:

quando

frequncia

cardaca

demasiado baixa, o valor sistlico correto pode ser perdido se o manguito for desinsuflado com rapidez. Posio do brao: quando o brao onde se mede a presso colocado acima do nvel do corao, a leitura

pode ser mais baixa.

Sons

fracos: quando os sons so difceis de ouvir

algumas medidas podem ser aplicadas :


a)

inflar o manguito bem acima da presso sistlica ,

a seguir, pedir ao paciente para abrir e fechar repetidamente a mo. Esse exerccio promove abertura dos vasos sanguneos sem afetar a presso. Quando o manguito aberto, o som sistlico pode tornar-se audvel,

b) manter o paciente com o brao elevado por alguns momentos para diminuir a presso venosa. Aplicar o manguito e inflar, antes de baixar o brao do paciente para proceder a leitura.

2.4- Monitorizao Eletrocardiogrfica consiste no registro grfico dos potenciais eltricos resultantes da atividade do msculo cardaco durante o perodo de 24 horas. feita atravs do monitor, que um aparelho que permite identificar distrbios na frequncia, ritmo ou conduo cardaca, atravs da captao dos sinais eltricos gerados pelo corao e que so percebidos na superfcie da pele.

Tcnica

Para que seja estabelecido um bom traado de atividade cardaca, com sinais claros e livres de interferncias, necessrio que a resistncia de contato entre o eletrodo e a pele do paciente seja to baixa quanto possvel, por isso, deve-se proceder da seguinte maneira:

Fazer tricotomia da rea, se necessrio;

Retirar a oleosidade da pele com gua e sabo ou


lcool;

Secar bem toda a rea; Retirar o disco adesivo do eletrodo; Aplicar pasta condutora na cavidade do eletrodo, se

necessrio;

Fixar o eletrodo contra a pele do paciente e pressionar; Conectar os eletrodos ao cabo-paciente; Fixar o cabo-paciente na roupa de cama.

Posicionamento dos eletrodos Deve ser evitada a colocao dos eletrodos sobre reas musculares para que no hajam interferncias eletromiogrficas no traado, assim como sobre superfcies sseas. Em mulheres com hipertrofia mamaria, os eletrodos no devem ser colocados nesta regio

Tentar posicionar os eletrodos de maneira que se


consiga manter a regio precordial livre, caso seja necessrio o uso do desfibrilador ou ao de massagem cardaca.

comum a pele ficar lesada nos locais de fixao dos

eletrodos, por sensibilidade aos adesivos ou a pasta


eletroltica, devendo ser evitada a repetio dos locais de fixao.