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Caso Didtico:Tratamento Adjuvante do Cncer de Clon em Idosos

David Muniz R3 Oncologia Clnica 10/10/2012

Sexo feminino 83 anos HAS, DM2 e hipotiroidismo controlados Emagrecimento de 13 Kg, dor abdominal Anemia 28/09/11 Colonoscopia: leso vegetante em clon ascendente. AP: adenocarcinoma moderadamente diferenciado, ulcerado 01/01/12 TC T/A/P: SED distncia. CEA:6,8 19/01/12 Colectomia direita. AP: adenocarcinoma tubular moderadamente diferenciado. Baixo grau histolgico. Infiltrao de subserosa. Margens livres. Presena de metstases em 2 de 22 linfonodos analisados Estadiamento: pT3pN1b (Estadio IIIb) ECOG 0

Introduo
103.170 novos casos
[Cancer Statistics,2012]

21.768 novos casos e 11763 mortes


[Globocan 2008]

Idade mediana: 71 anos 70% >65 anos ; 40% >75 anos


[SEER Cancer Statistics Review, 2011]

Tratamento adjuvante
Prognstico X Estadiamento
Distribuio pelo Distribuio pelo Eliminao de micrometstases
[Cancer Statistics, 2012] 5-FU aumenta significativamente SLD (RRR: 30%) e SG (RRR: 26%) em comparao com cirurgia4% apenas (Estadios II e III) 20% [Gil S et al. JCO 2004] 39% 20% 39% Localizada 37%
4%

Estadiamento

Estadiamento

Localizada
Regional

Adio de oxaliplatina acrescenta benefcio em SLD (23%) Distncia Regional e SG 37% (20%) no Estadio III: Desconhecida AUMENTO ABSOLUTO DEDistncia 4,2% em SG
[Andre T et al. NEJM 2004]

Desconhecida

AJCC Cancer Staging Manual, Seventh Edition (2010)

Consideraes no idoso
Alterao 5 relacionada a idade Relevncia potencial para CCR >75 anos e CCR: em mdia comorbidades Sistema orgnico Medula ssea Celularidade e reserva Risco de leucopenia Doena heptica e renal conferem maior risco de morte no relacionada ao cncer Fgado [Yancik R. Cancer 1998] Rins Volume do parnquima Menor tolerncia a esteatoepatite, metastasectomia

RFG

risco de IRA pr-renal

Cardiovascular

ICo, doena valvar, HAS

Vasoespasmo coronariano induzido fluoropirimidina

SNC

Perfuso cerebral Distrbio autonmico

Toxicidade cerebelar associada a 5-FU com maior efeito em equilbrio e marcha

www.uptodate.com

Anlise combinada de 7 estudos fase 3 3351 pacientes estadios II e III

NEJM 2001;345:1091-7

Idosos apresentam mesmo benefcio com terapia adjuvante baseada em 5-FU sem aumento significativo de eventos adversos

NEJM 2001;345:1091-7

Cancer, 2012

Anlise de coorte retrospectiva

Benefcio semelhante California Cancer Registryentre faixas etrias (potencial vis de seleo)
1994-2008 27.805 pacientes estadio III ps-colectomia

Anlise combinada de 6 estudos fase 3 de adjuvncia (oxaliplatina, irinotecano, 5-FU VO) Estadios II e III 10499 pacientes <70 anos Pacientes com > 70 anos no recebem o mesmo benefcio da combinao com oxaliplatina 2170 pacientes >70 anos
Qualquer benefcio, se presente, no seria clinicamente significativo se comparado com FU/LV IV

JCO 27:15s, 2009 (suppl; abstr 4010)

Fase 3 Multicntrico Randomizado 2246 pacientes Estadios II e III 18-75 anos KPS>60 CEA<10 Desfecho 1: SLD

1123 pacientes FOLFOX4

1123 pacientes LV5-FU2

NEJM 2004;350:2343-51 JCO 2009;27:3109-3116

No h benefcio estatisticamente significativo (em SG e SLD) na adio de oxaliplatina a FL no tratamento adjuvante em pacientes idosos e estadio II

JCO 2012;30:3353-3360

Fase 3 Randomizado 2409 pacientes Estadios II e III

1209 pacientes FULV

1200 pacientes FLOX

JCO 2007;25:2198-2204 JCO 2011;29:3768-3774

JCO 2011;29:3768-3774

Dados de 85.934 pacientes com cncer de clon estadio III registrados no National Cancer Database

JAMA 2005;294:2703-2711

Avaliao da Aptido para quimioterapia no paciente idoso com CCR Categoria Sadio Critrio Totalmente independente Sem comorbidade grave Adequao da QT Tratamento com dosecheia, considerando que expectativa de vida maior do que a expectativa de sobrevida pelo cncer

Intermedirio (no-frgil no-sadio)

Dependente em 1 ou mais atividades instrumentais ou com alguma comorbidade

Considerar reduo de dose na 1 administrao

Frgil

Dependncia em 1 ou mais No apto para QT; atividades instrumentais Cuidados paliativos 3 ou mais comorbidades recomendados 1 ou mais sndromes geritricas

The Oncologist 2008;13:390402

Estudo prospectivo longitudinal Desenvolver modelo preditivo para toxicidade grau 3 a 5 em coorte de apresentaram idosos - 53% pelo menos 1 toxicidade grau 3 a 5 com cncer - 2% apresentaram mortalidade relacionada ao tratamento 500 pacientes >65 - Discriminou melhor o risco de toxicidade da quimioterapia do anos que KPS Estadios I a IV de diversas neoplasias

JCO 2011;29:3457-3465

Sexo feminino 83 anos HAS, DM2 e hipotiroidismo controlados Emagrecimento de 13 Kg, dor abdominal Anemia 28/09/11 Colonoscopia: leso vegetante em clon ascendente. AP: adenocarcinoma moderadamente diferenciado, ulcerado 01/01/12 TC T/A/P: SED distncia. CEA:6,8 19/01/12 Colectomia direita. AP: adenocarcinoma tubular moderadamente diferenciado. Baixo grau histolgico. Infiltrao de subserosa. Margens livres. Presena de metstases em 2 de 22 linfonodos analisados. Estadiamento: pT3pN1b (Estadiamento IIIb) Idosa no-frgil no-sadia

Conduta: Tratamento adjuvante com fluoropirimidina apenas

Concluso
Pacientes mais velhos apresentam mesmo benefcio da quimioterapia adjuvante baseada em 5-FU Benefcio da oxaliplatina menor em pacientes mais velhos Recomenda-se quimioterapia adjuvante para pacientes idosos sadios com doena em estadio II (alto risco) e III Pacientes idosos frgeis, ou ECOG 3 e 4, no so candidatos a adjuvncia Avaliao geritrica ampla pode ajudar na deciso em casos duvidosos Estudos com incluso de maior nmero de pacientes idosos e com estratificao de acordo com escalas validadas so necessrios

Obrigado
Agradecimentos
Dra. Raquel Guerra Dr. Guilherme Stelko