NEUMONAS

Avils Rodrguez Rut

 DEFINICIN: Infamacin y consolidacin del tejido pulmonar producidas por un agente infeccioso.

Infeccin aguda del parnquima pulmonar que genera manifestaciones sistmicas y se acompaa de infiltrados inflamatorios en la radiografa de trax y en la auscultacin compatibles con inflamacin pulmonar (estertores localizados o ruidos respiratorios alterados ) .

 Bajo el trmino neumona se incluyen todos aquellos procesos que producen inflamacin del tejido pulmonar de origen infeccioso.
El trmino neumonitis se reserva para los procesos inflamatorios de origen fsico-qumico.

CLASIFICACIN DEL SNDRME CLNICO DE PRESENTACIN DE LAS NEUMONAS.

Sx tpico

Sx atpico

cuadro agudo con fiebre elevada, escalofros, tos productiva dolor pleurtico Rx. condensacin homognea bien delimitada. leucocitosis

La auscultacin puede ser normal, aunque a veces pueden detectarse crepitantes y sibilancias Rx.patrn intersticial o con infiltrados mltiplees No hay leucitosis

CLASIFICACION DE LAS NEUMONIAS SEGN SU ANATOMA PATOLGICA Neumona alveolar: se afectan mltiples alvolos . Puede llegar a afectarse todo el lbulo dando una "Neumona Lobar". Agente principal: streptococcus pneumoniae. Neumona intersticial: agentes principales: los denominados atpicos (virus respiratorios y bacterias intracelulares: micoplasma pneumoniae, chlamydia psittacci y pneumonieae). Bronconeumona : Se afectan alvolos y los bronquiolos adyacentes. La afectacin suele ser segmentaria y mltiple. Es raro que se afecte un lbulo completo. Agentes principales: gramnegativos y staphilococcus aureus.

Neumona necrotizante y abceso pulmonar :agentes anerobios y necrotizantes.

CLASIFICACIN SEGN EL MBITO EN EL QUE SE DESARROLLAN :

Neumonia adquirida en la comunidad

Neumona intrahospitalaria

NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

Epidemiologa:

Tambin llamada extra hospitalaria.

en rgimen ambulatorio representa un 50-80% de las NAC. Un 9% de las NAC ingresan en las unidades de cuidados intensivos (UCI). La mortalidad global en nuestro medio es segun Fine de un 13% y en USA 24 / 100.000 habitantes, siendo la quinta causa de mortalidad).

CLNICA Los sntomas ms comunes son: Fiebre, escalofros, mal estado general, mialgias, nauseas, vmitos, diarrea, cefalea, confusin o aletargamiento, especialmente en ancianos. A nivel respiratorio suele haber: Tos, expectoracin purulenta, dolor torcico, disnea.

En la exploracin encontraremos ruidos crepitantes en la auscultacin, junto

con matidez a la percusin (30% de los casos). La radiografa de trax muestra una consolidacin pulmonar con broncograma

areo y en la analtica se encuentra leucocitosis, aumento VSG y de la transaminasas. El diagnostico sindrmico se basa en la existencia de una clnica de infeccin aguda y un infiltrado pulmonar en la radiografa de trax no atribuible a otra causa.

ETIOLOGA

NAC ambulatoria Hasta un 40-50% de los casos es desconocido. Del resto, existe un predominio de microorganismos atpicos: Neumococo 19% Grmenes atpicos 22% (Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, etc.)

NAC hospitalizada El S. pneumoniae es el patgeno predominante y en un 20-70% es desconocido. Neumococo 26% Grmenes atpicos 18% (Mycoplasma P, Legionella P. Virus y otros) Haemophilus Influenza 5-10% Otros 10%

NAC en UCI El S. Pneumoniae y la Legionella P. causan el 50% de los casos de NAC grave. Los bacilos gram negativos (BGN) son la tercera causa en todas las series. El Pneumocystis carinni suele ir asociado al HIV y el Aspergillus a la EPOC. En los pacientes intubados predomina la Pseudomonas Aeruginosa

FACTOR
ancianos

AGENTES MAS FRECUENTES

Los microorganismos ms frecuentes son el S. Pneumoniae 49%, H. Influenza 14% y L. pnemophila 8%. En pacientes residentes en asilos y residencias de la tercera edad existe una elevada frecuencia de S. Aureus

EPOC

Predomina el S. Pneumoniae, Chlamydea Pneumoniae y Haemophilus Influenzae

En pacientes con AVC, alcoholismo, enfermedades degenerativas, traumatismos craneales, anestesia predominan los bacilos anaerobios Neumonia bacteriana por neumococo

Aspiracin traqueobronquial

vih

tabaquismo

Mayor riesgo de neumococo como enfermedad invasiva

Tx. Con corticoesteroides

En relacin con dosis y enfermedad de base

DIAGNSTICO:
1)Clnico 2)Radiolgico. OPACIDADES 3)etiolgico

TRATAMIENTO
Emprico De acuerdo al agente causal MICOPLASMA PNEUMONIAE Sensible a macrlidos, tetraciclinas, quinolonas y telitromicina CHLAMYDIA PNEUMONIAE

Es sensible a azitromicina, tetraciclina, levofloxacino, moxifloxacino,

telitromicina

HAEMOPHILUS INFLUENZAE
Sensible a amoxicilina-clavulnico, cefalosporinas de 2 o 3 generacin, fluorquinolona y telitromicina. Un 30% de los Haemophilus producen betalactamasas.

COXIELLA BURNETTI Sensible a tetraciclinas, levofloxacino, telitromicina, rifampicina y macrlidos. Sensible a macrlidos, especialmente a azatromicina, fluorquinolona y telitromicina. LEGIONELLA PNEUMOPHILA ENTEROBACTERIAS

E. Coli y Klebsiella Pneumoniae son sensibles a amoxicilina-clavulnico,

cefalosporinas de 3 y aminoglucsidos. Klebsiella P. es sensible a fluorquinolona y E. Coli produce un 19% de resistencias.

STEPTOCOCCUS PNEUMONIAE
Es un germen que crea fcilmente resistencias a diversos antibiticos. Un 43% es resistente a la penicilina (un 77% de las cepas con resistencia moderada y un 22% con resistencia alta), 57% resistentes a cotrimoxazol, un 29% a cloranfenicol, un 24%

de resistencias a la eritromicina, un 21% a la clindamicina, un 4% a las cefalosporinas

de 3 generacin y un 2% a ciprofloxacino.

Neumona intrahospitalaria (NIH)

Es una infeccin nosocomial: comienza despus de 48 h. de ingreso hospitalario o dentro de las 2 semanas posteriores al alta. Se manifiesta por un infiltrado nuevo en la radiografa de trax, junto con fiebre y secreciones traqueo-bronquiales purulentas o leucocitosis.

 Es la segunda causa de infeccin nosocomial, luego de las infecciones urinarias y la de mayor mortalidad (50 %).
Grupos de Riesgo: internados en unidad de terapia intensiva (UTI) con intubacin endotraqueal, ancianos, pacientes con alteracin del nivel de conciencia, portadores de sonda naso-gstrica y los que reciben tratamiento con anticidos.

Existen 2 subgrupos de NIH:

TEMPRANA: se manifiesta en tiempos que varan de 4 a 7 das. Es causada por bacterias de la comunidad que colonizan habitualmente la orofaringe (Neumococo, etc) TARDA: se desarrolla ms tarde, causada por patgenos hospitalarios que colonizan la orofaringe durante el ingreso.

Factores de riesgo:
Los mas importantes son la intubacin endotraqueal y la ventilacin mecnica Prevenibles: broncoaspiracin, depresin del sensorio, uso de anticidos o bloquentes H2 y la presencia de sonda nasogstrica. No prevenibles: edad > a 60 aos, EPOC, alteracin de la va area superior, enfermedades neurolgicas, cirugas y traumatismos.

Especficos para NAV :

Prevenibles: cabecera no elevada, cambios frecuentes del circuito del respirador, uso de relajantes musculares, sedacin continua, reitubacin y traslado fuera de la UTI.
No prevenibles: VM por ms de 24 hs, SDRA, enfermedad cardiaca, quemaduras, alteracin del sensorio, necesidad de monitorizacin de la presin intracraneal e IET de emergencia

Mortalidad: entre el 24-76%, la NAV tiene un riesgo de muerte entre 2 y 10 veces mayor que los pacientes sin NAV. Factores pronsticos de mortalidad:

edad avanzada, enfermedades con dficit inmunitario, ingreso en UTI quirrgicas,necesidad de oxigeno > al 35%, necesidad de presin positiva al final de la espiracin , reintubacin , disfunciones orgnicas no pulmonares,shock, sepsis grave, shock sptico,compromiso bilateral.

La neumona tarda y secundaria a agentes de alto riesgo (Gram negativos no fermentadores y SAMR) tiene mayor mortalidad.

PATOGENIA Los agentes causales presentes en la orofaringe y estructuras contiguas colonizan las secreciones bronquiales despus de la intubacin endotraqueal. La aspiracin de secreciones contaminadas es el principal mecanismo por el cual, los agentes alcanzan el parnquima pulmonar. Otros mecanismos: inhalacin de material aerosolizado, siembra hematgena y la diseminacin desde estructuras contiguas.

Etiologa:

Cambian segn los pases, ciudades, hospitales y hasta en diferentes reas dentro de un mismo hospital.
La Pseudomona aeruginosa y S. aureus son los patgenos ms comunes de NIH en UTI de adultos. La etiologa polimicrobiana es frecuente (40% principalmente en SDRA)

POR ORDEN DE FRECUENCIA

P. aeruginosa y S. aureus Acinetobacter spp distintos gneros de Enterobacteriaceae

CUARDO CLNICO:

Los sntomas que refieren las neumonas son fiebre, escalofrios, dolor torcico, pleurtico y tos ( puede ser improductiva o con esputo mucoide o purulento) El esputo puede ser rojizo o francamente sanguinolento, en los pacientes con ABCESO PULMONAR (infeccin por anaerobios) puede tener olor ftido. Sntomas no respiratorios :dolor de cabeza, nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea, mialgias y artralgias.

DIAGNSTICO:
1) CLINICO: pacientes ingresados durante ms de 48 hs que presentan un infiltrado radiolgico nuevo o progresin de infiltrado previo ms algn de los siguientes hallazgos: fiebre o hipotermia leucocitosis o leucopenia con incremento de la cantidad y/o purulencia de las secreciones. Combinar la presencia de infiltrado con al menos 2 o 3 criterios clnicos puede mejorar la sensibilidad y especificidad. ndice clnico de infeccin pulmonar (CPIS): score que une los criterios clnicos mencionados ms la relacin PaO2/FiO2 como indicador de la oxigenacin y el cultivo de secreciones, permite diagnstico, otorga puntuacin de gravedad y el seguimiento de la evolucin en el tiempo de la NIH con una sensibilidad > al 93% cuando suma ms de 6 puntos.

2) Radiolgico : estndar de oro

3) Etiolgico: Hemocultivo: se recomienda obtener 2 muestras. La sensibilidad es menor al 20% y el VPP es de 80%. Aspirado traqueal: muy utilizado, permite realizar extendidos para exmenes directos. Muestra representativa de va area inferior: > de 25 PMN y < de 10 clulas epiteliales escamosas por campo de 100 aumentos. Desde el punto de vista cuantitativo es positivo el cultivo con ms de 10 5/6 UFC/ml

Cepillo protegido: sensibilidad 33-100% y especificidad 60-100%, el punto de corte para considerarlo positivo es > 10 3 UFC/ml. No sirve para recuperar bacterias anaerobias. BAL: se instilan 20ml de solucin fisiolgica hasta alcanzar 100-150 ml. El punto de corte para considerarlo positivo es > 10 4 UFC/ml. Con menos de 50 % de neutrfilos tiene un VPN para neumona del 100%. Cuando en el examen directo del BAL no se detectan bacterias su VPN para ausencia de infeccin es del 91%.

La presencia de 5% de leucocitos con bacterias intracelulares es muy indicativa de neumona.

Agentes etiolgicos S, pneumoniae, H, influenzae, SAMS, enterobacterias sensibles, bacterias de la flora saprofita de va respiratoria superior (Corynebacterium, S.viridans, S. coagulasa negativo, Neisseria)

tratamiento Ampicilina +Sulbactam Ceftriaxona Nuevas quinolonas (Levofloxacina, Gatifloxacina, Moxifloxacina)

P. aeruginosa, Acinetovacter spp, SAMR, Enterobacterias multirresistentes, S. maltophilia

Carbapenemes (imipenem, meropenem ) Cefepime o Ceftazidima Piperacilina+Tazobactam fluoroquinolonas (ciprofloxacina y nuevas fluoroquinolonas) +tto combinado con AMG o s/ incidencia local de SAMR (Vancomicina, teicoplanina) o Linezolid o quinupristin- dalfopristin

Recomendado entre 7 y 21 das segn la gravedad Agentes como Pseudomona aeruginosa, Acinetobacter y NM necrosante por BGN requieren mayor duracin del tratamiento