Você está na página 1de 76

Distrbios Circulatrios

Dr. Rodrigo Bretas Abreu Mdico Antomo-patologista

Alteraes Circulatrios
As alteraes circulatrias esto relacionadas com distrbios que acometem a irrigao sangnea e o equilbrio hdrico. Essas alteraes so comuns na clnica mdica, podendo muitas vezes ser causa de morte.

Segundo Guidugli-Neto (1997), os fluidos do corpo transitam por trs compartimentos: intracelular, intersticial e intravascular. Esses compartimentos encontram-se em homeostase; quando h rompimento desse equilbrio, surgem alteraes, que comumente podem ser agrupadas dentro dos distrbios circulatrios.

Alteraes
Compreendem alteraes hdricas intersticiais (edema), alteraes no volume sangneo (hiperemia, hemorragia e choque) e alteraes por obstruo intravascular (embolia, trombose, isquemia e infarto)

EDEMA
Acmulo de lquido no tecido intercelular (intersticial), nos espaos ou nas cavidades do corpo.

Veja leitura complementar sobre as presses que regem a hidrodinmica vascular, edema resultado do aumento da quantidade de lquido nos meio extracelular, sendo externo ao meio intravascular.

Normalmente, 50% da quantidade de lquido corpreo se localizam na clula, 40% esto no interstcio, 5%, nos vasos e os outros 5% compem os ossos. Essa distribuio dos lquidos intersticial e vascular mantida s custas da existncia de uma hidrodinmica entre esses dois meios, que mantm uma troca equilibrada desses lquidos.

O movimento do lquido do sistema intravascular para o interstcio ocorre, em grande parte, devido ao da presso hidrosttica do sangue. Essa sada do lquido do vaso se localiza na extremidade arterial da rede vascular. O seu retorno do interstcio para o vaso se d, principalmente, s custas da presso osmtica sangunea, aumentada na poro venosa.

Durante essa dinmica, fica uma certa quantidade de lquido residual nos interstcios. Esse lquido drenado pelos vasos linfticos, retornando depois para o sistema vascular. O desequilbrio entre os fatores que regem essa hidrodinmica entre interstcio e meio intravascular que origina o edema.

Fatores da presso hidrosttica sangunea e intersticial, osmtica vascular e intersticial:


1) Presso hidrosttica sangunea: quando essa presso aumenta, ocorre sada excessiva de lquido do vaso, situao comum em estados de hipertenso e drenagem venosa defeituosa (por exemplo, em casos de varizes, insuficincia cardaca etc).

2) Presso hidrosttica intersticial: se diminuda essa fora, o lquido no retorna para o meio intravascular, acumulando-se intersticialmente. 3) Presso osmtica sangunea: a reduo da presso osmtica provoca o no deslocamento do lquido do meio intersticial para o interior do vaso. Essa variao da presso osmtica determinada pela diminuio da quantidade de protinas plasmticas presentes no sangue.

4) Presso osmtica intersticial: um aumento da quantidade de protenas no interstcio provoca o aumento de sua presso osmtica, o que favorece a reteno de lquido nesse local. Alm disso, o aumento dessa fora contribui para a dificuldade de drenagem linftica na regio. 5) Vasos linfticos: se a funo destes de drenagem dos lquidos estiver comprometida, pode surgir o edema. Esse quadro observado, por exemplo, em casos de obstruo das vias linfticas (ex.Filariose).

6) Acmulo de sdio no interstcio: ocorre quando h ingesto de sdio maior do que sua excreo pelo rim; o sdio em altas concentraes aumenta a presso osmtica do interstcio, provocando maior sada de gua do vaso.

Formas de Edema
Os edemas podem aparecer sob duas formas: localizado e sistmico. O exemplo clssico de edema localizado o edema inflamatrio, cuja constituio rica em protenas. Da o lquido desse tipo de edema ser denominado de "exsudato".

O edema sistmico formado por lquido com constituio pobre em protenas. Esse lquido denominado de "transudato", estando presente, por exemplo, no edema pulmonar.

HIPEREMIA OU CONGESTO

Aumento do volume de sangue em uma regio por intensificao do aporte sangneo ou diminuio do escoamento venoso.

Corte histolgico em polpa em que se observa uma arterola (A) completamente congestionada pela presena de hemceas. Isso indica um grande afluxo de sangue, compatvel com o quadro de hiperemia ativa.

Ao contrrio da isquemia, a leso tecidual de causa hipermica resultado de uma excessiva quantidade de sangue no local, inundando essa regio. O grande volume de sangue presente nesse caso provoca eritema, pulsao local e calor. A hiperemia acompanhada de prvia isquemia ou pode estar sob a trade isquemia-hiperemia inflamao.

As causas de cada tipo de hiperemia:


1) Hiperemia arterial: rgos em atividade, inflamao, queimaduras, radiao, venenos. 2) Hiperemia venosa: interferncia na drenagem venosa devido a doenas primrias ou secundrias a regio.

Hiperemia passiva em fgado. Note a grande quantidade de hemcias dentro e ao redor da veia centro-lobular, indicativo do grande aporte sanguneo sem suporte venoso (HE, 200X).

Trombose
Coagulao intravascular do sangue em um indivduo vivo. A trombose consiste em uma alterao circulatria oriunda de uma reao hipermtrica (heteromtrica) do sistema de coagulao ou de hemostasia.

Diante de uma leso vascular, esse sistema de coagulao entra em ao a fim de evitar o extravasamento sanguneo. O aumento na intensidade de ao desse sistema, aliado diminuio da velocidade sangunea, induz a formao de um tampo slido o trombo anormal que, ao mesmo tempo que exerce sua funo selante, impede tambm o bom funcionamento dos vasos e da circulao sangunea, tal a sua grande proporo.

TROMBOSE

Corte histolgico em que se nota a parede de uma via (P) em ntimo contato com um cogulo bem organizado, obstruindo totalmente o lmen da veia. Esse cogulo predominantemente constitudo por hemceas, plaquetas e fibrina, constituindo um trombo (T) devido a alterao no mecanismo de hemostasia

Modificaes anatmicas: Placas de Ateroma: - Periferizao de plaquetas - Aderncia parede e inicia a formao do trombo - Alterao da composio do sangue - Reduo atividade fibrinoltica - Aumento da viscosidade do sangue

Os trombos podem ser dos seguintes tipos : 1. Quanto composio: brancos (predomnio de plaquetas), vermelhos (predomnio de hemcias), mistos ou hialinos (mais comuns em capilares ou vnulas )

2. Quanto localizao no vaso: parietais ou murais (na parede vascular ou de cavidades) ou oclusivos (na luz do vaso). 3. Quanto ao local: arteriais (principalmente na aorta, nos membros inferiores e nas artrias viscerais, cerebrais e coronarianas), venosos (oriundos da estase venosa), de capilares e arterolas e cardacos.

Segmento abdominal da aorta exibindo um trombo (T) parietal. Observe que a presena dessa massa de hemceas, plaquetas e fibrina provoca um adelgaamento da parede do vaso. As estrias no trombo so denominadas de estrias de Zahn: as esbranquiadas constituem acmulos de plaquetas; as estrias mais escuras so compostas de hemceas e fibrina. A presena dessas estrias indica que esse trombo encontra-se j bastante organizado

Evoluo da Trombose
A trombose pode evoluir para a sua total lise (devido ao do sistema fibrinoltico da hemostasia), sofrer deslocamento ou embolizao, calcificar-se (calcificao distrfica) ou organizar-se ( invadido por capilares e fibroblastos, sofrendo recanalizao). Alm da embolia, o trombo pode obstruir as vias sangneas, levando morte celular da regio irrigada (isquemia e infarto).

As setas apontam o incio de recanalizao de um trombo (T) em veia (P). Com a evoluo desses sistema de canais, o fluxo sangneo pode ser restabelecido (HE, 100X).

Embolia

Presena de substncia estranha ao sangue caminhando na circulao, levando ocluso parcial ou completa da luz do vaso em algum ponto do sistema circulatrio.

Classificao das Embolias


1. Slida: compreende trombos (nesse caso, o processo chamado de tromboembolia), segmentos de placa de ateroma, parasitas e bactrias, corpos estranhos (por exemplo, projtil de arma de fogo), restos de tecidos (por exemplo, de placenta durante a gestao), clulas neoplsicas etc. O mbolo se distingue do trombo por no estar aderido parede do vaso e por no assumir a anatomia da luz vascular, como acontece com o trombo. Os mbolos slidos podem levar a morte sbita, infarto ou hemorragia.

2.Lquidas: os mbolos lquidos esto principalmente sob a forma de gorduras. A embolia gordurosa pode causar morte rpida, devido sua alta capacidade de penetrao em arterolas e capilares, obstruindo a microcirculao. Um outro tipo de embolia lqida, agora bem mais raro, a infuso de lquido amnitico na circulao durante ou ps-parto.

3. Gasosa: o mbolo gasoso pode ser de origem venosa (por exemplo, entrada de ar nas veias durante ato cirrgico ou exames angiogrficos) ou arterial (por exemplo, durante o parto ou aborto, em que h grande contrao do tero e rompimento de vasos).

O mbolo (E) prximo, mas no aderido, parede de uma artria (P). Adjacente a essa parede, nota-se hemorragia (H) e, no parnquima pulmonar, vasos sangneos

A figura anterior, em que se observa a constituio do


mbolo (E), em que h predominantemente hemceas bem aderidas, e da hemorragia (H), tambm composta de hemcias

Importante:

A embolia pode originar isquemias devido a obstruo dos vasos ou infartos, conseqncia da isquemia.

Hemorragia
Sada do sangue para fora da luz dos vasos. As hemorragias podem ser classificadas quanto sua origem : - capilar, venosa, arterial ou cardaca; - visibilidade (externa - quando o sangue visvel clinicamente; interna - no visvel); quanto ao volume (petquias ; equimoses; hematoma

Hemorragia
- quanto ao volume (petquias ; equimoses; hematoma em geral coagulado localizado em cavidade neoformada; prpura - empregado para hemorragias espontneas; apoplexia efuso intensa em um rgo, em geral, o sistema nervoso central). Conforme o local, as hemorragias recebem terminologia especfica (por exemplo, epistaxe sangramento do nariz; hemartrose - sangue em uma articulao).

Hemorragia externa decorrente do rompimento de vasos sangneos devido a trauma (batida). Observe a diferena entre o sangue coagulado (mais escuro) e o sangue vivo decorrente do fluxo hemorrgico. Essa distino s vezes til para o reconhecimento de sangue proveniente de cogulo e o do sangue proveniente de hemorragia

Patogenia Hemorragia
A patogenia se relaciona principalmente com a parede vascular. A passagem dos elementos sangneos atravs dessa parede (mecanismo denominado de diapedese), devido a descontinuidade desta (denominada rexis, que significa "rotura") ou sua eroso (diabrose, que significa "dia = atravs; brosis = perfurao"), constitui a etiopatogenia do processo hemorrgico.

Hemorragia extensa em regio intra-ssea (TO) (mandbula). Apesar de extensa, essa hemorragia no ocasionou maiores problemas sistmicos. Esse extravasamento de hemceas foi decorrente de invaso neoplsica no tecido sseo (HE, 200X).

Causas da Hemorragia
- Traumas (mecnicos ou fsicos), - Aumento da presso intravascular, - Doenas na parede vascular (por exemplo, aneurismas, ou seja, adelgaamento da parede vascular, e invaso neoplsica) - Diteses hemorrgicas (tendncia hemorragia em mltiplos tecidos) devido a alteraes no mecanismo de coagulao ou por defeito da parede vascular.

Hemorragia (H) em tecido pulmonar. Observe como os vasos sangneos (V) esto congestos, o que pode provocar o aumento da presso sangnea local. Veja que, com a sada de hemceas, tambm h a sada de lquido (L) para fora do vaso, ocupando os espaos areos (HE, 400X). Essa hemorragia foi decorrente de tromboembolia.

Se a perda de sangue for local e no envolver rgo vitais, as hemorragias no possuem maiores significados clnicos; a massa sangnea reabsorvida sem grandes complicaes.

Extenso Hemorrgica
Dependendo da extenso, podem causar pigmentao endgena ou at mesmo fibrose cicatricial. Se, por outro lado, a hemorragia for sistmica, pode originar o choque hemorrgico. Este causado por uma diminuio do aporte sanguneo perifrico devido a perda excessiva de sangue. Perdas que envolvam mais que um tero do volume sangneo corpreo (cerca de 1,5 a 2 litros) podem levar morte.

Hemorragia (H) intraparenquimotosa no crebro. Observe que se trata de um hematoma, devido organizao e o aspecto de cogulo que aparenta. Esses hematomas surgem a partir do rompimento de pequenas artrias ou de um aneurisma. Provocam alteraes neurolgicas (cefalia, confuso) devido a compresso do tecido adjacente.

Choque
Deficincia aguda da corrente sangunea no leito vascular perifrico.
O choque provocado por uma diminuio da perfuso de nutrientes para a clula devido deficincia do aporte sanguneo. Isso pode ser causado por uma queda do volume sanguneo circulante ( o que ocorre no choque hemorrgico), por uma propulso cardiopulmonar inadequada ou por uma grande vasodilatao perifrica (de capilares e veias).

Choque
Sem uma circulao sangnea ideal, os tecidos sofrem hipxia e carncia nutricional, o que leva a alteraes reversveis. A mudana de um sistema de respirao aerbico para um anaerbico, em decorrncia da falta de oxignio, induz ao acmulo de cido ltico no local, provocando a instaurao de leses irreversveis e a morte celular.

Tipos de Choque
Os tipos de choque incluem o neurognico, o cardiognico, o traumtico, o hemorrgico, por queimaduras, cirrgico. 1- Choque cardiognico: causado por uma leso no miocrdio (devido a infarto, por exemplo), por arritmias ou por obstruo do fluxo de sada sangnea (por exemplo, embolia pulmonar); esses fatores levam falncia da bomba miocrdica, o que impede o bombeamento do sangue, levando ao choque.

2- Choque hipovolmico ou hemorrgico: as grandes perdas sangneas como conseqncia de hemorragias levam diminuio do volume sangneo. Grandes queimaduras ou outros tipos de traumatismos tambm levam diminuio do volume sangneo (nesse caso, o choque denominado de "traumtico).

3- Choque sptico: decorrente da disseminao de microorganismos no sangue oriundos de infeces locais graves. Esses microorganismos, principalmente bacilos Gram-negativos, liberam endotoxinas, as quais atuam nos leuccitos e clulas endoteliais. Essas endotoxinas promovem leses nessas clulas ou alteram as funes destas. Dentre essas alteraes, esto a capacidade de adeso dos leuccitos aos endotelicitos e a capacidade de desencadear mecanismos de coagulao. Essas alteraes culminam com a formao de trombos capilares e a coagulao intravascular exacerbada, o que altera a circulao sangnea.

4- Choque anafiltico: decorrente de reaes por hipersensibilidade do tipo I (anticorpos), promovendo grande permeabilidade vascular e sada de lquido para fora do vaso, diminuindo sua volemia. 5- Choque neurognico: acidentes com anestsicos ou leses traumticas na medula espinal podem desencadear vasodilataes perifricas generalizadas, levando ao choque.

Evoluo do Choque
A evoluo clnica desses tipos depende do grau de recuperao do equilbrio hemodinmico conseguido pelos tecidos atingidos.

Tipos de evoluo: Fase no-progressiva: so ativados mecanismos reflexos de compensao, para manter a perfuso sangnea nos rgo vitais. Ex.: a liberao de catecolaminas, a ativao de barorreceptores para a manuteno da presso sangnea e a liberao do hormnio antidiurtico. Os efeitos so taquicardia, vasocontrio perifrica e manuteno de lquidos nos rins. Quadro reversvel.

Fase progressiva: os graus de hipoperfuso sangnea vo aumentando, atingindo os rgos vitais. Instaura-se um quadro de hipxia nos tecidos, o que leva diminuio do efeito de vasocontrio na microcirculao devido ao acmulo de cido ltico (h diminuio do pH local que impede a ao das catecolaminas). Isso leva a maior dbito cardaco e parada do sangue nos pequenos vasos. Dbito da funo renal tambm j se faz presente.

Fase irreversvel: os tecidos atingem um grau de degenerao e morte celular que, mesmo corrigindo-se os distrbios hemodinmicos, a sobrevida impossvel. A perda da funo miocrdica e a falncia da funo renal devido necrose dos microtbulos so quadros caractersticos dessa fase.

Isquemia
Diminuio do afluxo de sangue em uma regio. O termo "isquemia" costuma ser empregado para as situaes em que ocorre ausncia total de afluxo sangneo em um local, devido a inmeros fatores, a seguir descritos. Para as diminuies parciais do aporte sangneo, costuma-se empregar o termo "oligoemia".

Causas da Isquemia
1- Angiomecnicas extrnsecas: ao mecnica sobre o sistema sangneo ocasionada por agente externo ao organismo, por exemplo, compresso arteriolar por prteses totais sobre a mucosa. intrnsecas (ocasionadas por agentes intrnsecos ao organismo; por exemplo, doenas vasculares, como trombose, embolia e ateroesclerose)

2- Angioespticas :contraes vasculares reflexas. 3- Distrbios: na distribuio sangnea.

Presena de trombo e aneurisma (adelgaamento da parede vascular) na artria renal. Devido a essa causa angiomcanica, levando a isquemia total, os rins (R) sofreram um processo de infarto.

Grau de Isquemia
Estas podem variar de simples adaptaes teciduais ao novo nvel de oxignio (comum nas isquemias relativas e transitrias), passando por alteraes funcionais manifestas por degeneraes (como a esteatose), at quadros de morte celular. Os fatores ligados a essa diversidade de quadros isqumicos envolvem o grau de afluncia sangnea comprometida, a existncia ou no de uma circulao colateral existente e a demanda metablica do tecidos atingidos pela carncia de irrigao sangunea.

Presena de infarto nos rins devido diminuio do aporte sanguneo provocado por um trombo na artria renal. A rea de infarto corresponde regio mais esbranquiada do rgo

Segundo Guidugli-Neto (1997), nas isquemia relativas prolongadas, os rgo ficam com volume menor (atrofia), e podem evoluir para a necrose. J nas isquemias absolutas, a necrose tecidual pode ser extensa, resultando em infarto. Casos, por exemplo, de isquemia leve e gradual nas coronrias no necessariamente chegam a quadros de infarto, devido ao desenvolvimento de uma circulao colateral intercoronria.

Infarto
Morte tecidual devido falncia vascular. A diminuio da quantidade de sangue ou a sua no chegada aos tecidos pode provocar a morte destes. Nesse caso, o processo de irreversibilidade da vitalidade tecidual denominado de infarto.

Tipos de Infarto
1- Os infartos podem ser do tipo branco ou isqumico, no qual ocorre tumefao e palidez local. O infarto isqumico comum no tecido cardaco (por exemplo, infarto do miocrdio).

Caractersticas morfolgicas:
De 0 a 6 horas - Sem alteraes visveis, mesmo microscopia ptica; De 6 a 12 horas - rea plida pouco definida, com ou sem estrias hemorrgicas (resto de sangue X paredes vasculares lesadas pela anxia); De 12 a 24 horas - rea plida delimitada por halo hipermico - hemorrgico, cuneiforme, com base voltada para a cpsula do rgo e vrtice para o vaso ocludo;

De 24 a 48 horas - rea cuneiforme ou em mapa geogrfico; De 2 a 5 dias - Halo branco acinzentado leucocitrio internamente ao hipermico, com deposio de fibrina na serosa capsular; Do 5o dia em diante - Proliferao fibro e angioblstica (avermelhamento leve centrpeto com posterior cicatrizao e retrao cicatricial).

2- Infarto vermelho ou hemorrgico: caracterizado pela permanncia do sangue do local no momento da obstruo arterial. Pode ainda ocorrer ocluso de veias, ocasionando tambm a permanncia de sangue no local. Esse tipo comum em tecidos frouxos (por exemplo, o pulmo), onde o extravasamento sangneo facilitado.

A obstruo venosa (causa mais comum de infarto vermelho) vista nas tores de vsceras determina hipertenso vnulo-capilar, com edema, hemorragia e necrose. Outros rgos comumente acometidos so: testculos, tumores pediculados, encfalo e intestinos. O infarto vermelho , a despeito do tipo de circulao dupla, rarssimo no fgado.

A ocluso arterial, mesmo em rgos de circulao terminal como o bao, pode provocar tambm infartos vermelhos quando a rea de necrose isqumica pequena e a hemorragia da periferia invade a rea isqumica.

Infarto isqumico em bao. Observe a zona infartada (ZI), exibindo necrose por coagulao, e a zona ainda preservada do bao (ZN) (HE, 100X).

Fatores Condicionantes Infarto


O fator determinante da instalao do infarto reside principalmente na vulnerabilidade do tecido acometido (resistncia celular a hipxia) e, principalmente, na disponibilidade de uma fonte alternativa ou recm-adquirida de irrigao sangnea que esse rgo possui.
(Cotran et al., 1996)

O fgado e o pulmo, por exemplo, possuem um sistema duplo de irrigao; os pulmes possuem um sistema de artrias pulmonares e um sistema de artrias brnquicas; j o fgado, formado por um sistema originrio da artria heptica e outro da veia porta. Obstruindo um desses sistemas, o outro equilibra a distribuio sangnea.

O mesmo no acontece com os rins, que possui um sistema nico de irrigao terminal (da artria renal). O desenvolvimento de circulaes colaterais tambm dificulta o desenvolvimento de infartos, como se observa no corao, que possui pequenas anastomoses entre os trs troncos coronarianos principais.

Vale dizer que as ocluses que ocorrem mais lentamente permitem que o tecido se adapte, diminuindo as chances de um infarto.

Infarto hemorrgico (IH) no intestino grosso. Observe a colorao escurecida decorrente da grande quantidade de hemceas no local. Clique sobre a foto e veja um infarto isqumico nos rins; agora o tecido assume uma colorao esbranquiada (I).