Tema 3.

2: Terapia Nutricional
Prof. Iraciane R. N. Oliveira/UFMA

INTRODUO

O comprometimento do estado nutricional est associado a inmeros problemas como, por exemplo, aumento da morbidade e da mortalidade, deteriorao da funo imunolgica e seus efeitos nocivos sobre o trato gastrintestinal. A interveno nutricional pode reverter ou eliminar esses efeitos e reduzir os custos do atendimento de sade.

Terapia Nutricional

INTRODUO

Vantagens da equipe multiprofissional de terapia nutricional:

Deteco

e tratamento precoce da desnutrio. Reduo dos custos da terapia nutricional. Reduo do desperdcio de frmulas e solues. Reduo das complicaes mecnicas, metablicas e infecciosas. Reduo dos custos e do tempo de internao.

Terapia Nutricional

INTRODUO

Funes da equipe multiprofissional de terapia nutricional (EMTN):

Administrativas

Recomendar os procedimentos e cuidados que a instituio deve aplicar na terapia nutricional. Desenvolver, implementar, divulgar e atualizar, periodicamente, os manuais de procedimento da TN. Realizar auditorias peridicas sobre a eficcia, a segurana e a relao custo-benefcio da TN administrada. Revisar, avaliar, recomendar e especificar os produtos, materiais e equipamentos utilizados na TN.
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INTRODUO

Funes da equipe multiprofissional de terapia nutricional (EMTN):

Assistenciais Dar pareceres, atendendo s solicitaes dos diversos servios hospitalares para avaliao nutricional de pacientes e indicao de TN. Avaliar os dados objetivos visando prevenir ou diagnosticar interaes frmaco-nutrientes, nutriente-nutriente e frmaconutriente-doena. Definir os objetivos gerais e especficos da TN, a curto, mdio e longo prazo. Documentar a evoluo da TN aplicada. Revisar, avaliar, recomendar e especificar os produtos, materiais e equipamentos utilizados na TN.

Terapia Nutricional

INTRODUO

Funes da equipe multiprofissional de terapia nutricional (EMTN):

Assistenciais Manter a comunicao com os demais profissionais que atendem o paciente. Registrar no pronturio a evoluo nutricional do paciente e recomendar mudanas na terapia nutricional quando necessrio. Avaliar a necessidade de prosseguir, suspender ou transferir para regime ambulatorial a TN sempre que considerar apropriado. Orientar o paciente, seus familiares ou responsveis acerca dos riscos e benefcios da TN hospitalar ou domiciliar.

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INTRODUO

Funes da equipe multiprofissional de terapia nutricional (EMTN):

Educacionais

Identificar as necessidades de educao e treinamento do paciente, sua famlia ou responsveis. Promover a educao continuada, tanto da equipe multiprofissional de terapia nutricional como do pessoal de sade envolvido com o cuidado ao paciente em TN. Desenvolver estudos e apresentar resultados da TN. Promover a pesquisa em nutrio clnica. Atuar como um recurso educacional em nutrio clnica.
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INTRODUO

Funes dos diversos profissionais da equipe multiprofissional de terapia nutricional:

Enfermeira

(o):

Responsvel pela administrao das solues de nutrio parenteral e frmulas enterais, dentro dos princpios de qualidade e assepsia, pelo monitoramento e vigilncia do paciente, ajuda na seleo dos equipos e bombas de infuso e na conservao da NPT/ NE antes e durante sua administrao.

Terapia Nutricional

INTRODUO

Funes dos diversos profissionais da equipe multiprofissional de terapia nutricional:

Farmacutico:

Responsvel pelo preparo e avaliao da NP de acordo com a prescrio mdica, pelo controle de qualidade das solues, pela soluo dos problemas fsicoqumicos de compatibilidade de nutrientes de uso parenteral e pelo desenvolvimento de novas solues para uso especfico; deve assessorar na administrao de medicamentos por sonda.

Terapia Nutricional

INTRODUO

Funes dos diversos profissionais da equipe multiprofissional de terapia nutricional:

Nutricionista:

Responsvel pela avaliao e diagnstico nutricional, pelo seguimento dos pacientes em terapia nutricional, avaliando o tipo, composio e quantidade de nutrientes requeridos; tem tambm responsabilidade de supervisionar o preparo, a conservao e o transporte. Realiza a avaliao final e as recomendaes dietticas do paciente quando se suspende a TN.

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Terapia Nutricional

INTRODUO

Funes dos diversos profissionais da equipe multiprofissional de terapia nutricional:

Mdico: Realiza a avaliao clnica do paciente, indica e prescreve a terapia nutricional, e o plano de reabilitao fsica, registra a evoluo do paciente, realiza os procedimentos mdicos, avalia a eficcia do tratamento e suspende a terapia nutricional. O pediatra imprescindvel na equipe multiprofissional de terapia nutricional porque ele quem tem o conhecimento global sobre a criana, sendo responsvel por seu cuidado.

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Terapia Nutricional

INTRODUO

IMPACTO DA TERAPIA NUTRICIONAL NOS RESULTADOS CLNICOS

Quando

a desnutrio e a depleo de massa corporal magra no so detectadas precocemente e aparecem danos tissulares com alteraes funcionais nos rgos, as conseqncias so: fraqueza, comprometimento da imunidade e alterao na cicatrizao de feridas. Quando a desnutrio no tratada a tempo, provvel que apaream complicaes, tendo como resultado final uma resposta sub-tima a tratamento mdico e cirrgico.
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Terapia Nutricional

INTRODUO

IMPACTO DA TERAPIA NUTRICIONAL NOS RESULTADOS CLNICOS

A

terapia nutricional (TN) deve ser considerada como um elemento importante para otimizar o cuidado aos pacientes (Dempsey e cols. 1988; Barents Group 1996), visto que:

Melhora a cicatrizao de feridas. Diminui as complicaes infecciosas. Reduz as taxas de morbidade e mortalidade. Diminui a permanncia hospitalar e os custos.

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Terapia Nutricional

INTRODUO

IMPACTO DA TERAPIA NUTRICIONAL NOS RESULTADOS CLNICOS

Em

pediatria: a terapia nutricional uma teraputica

que

Evita a desnutrio, Promove o crescimento e desenvolvimento, e, Em situaes patolgicas, ajuda a reduzir as perdas por catabolismo.

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Terapia Nutricional

INTRODUO

INDICAES DA TERAPIA NUTRICIONAL

Pacientes

desnutridos. Pacientes em risco nutricional. Em Pediatria:

Recm nascidos de muito baixo peso ao nascer (<1500 g). Recm nascidos de baixo peso, (< 2500g) com doenas associadas, como gastrintestinais, pulmonares e cardacas. Peso ao nascer menor que dois desvios padro abaixo da mdia ou do percentil 3 na curva de crescimento fetal usada como referncia.

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Terapia Nutricional

INTRODUO

INDICAES DA TERAPIA NUTRICIONAL

Em

Pediatria:

Perda ponderal aguda significativa. Relao peso/estatura abaixo do percentil 10 da curva de crescimento referencial ou acima do percentil 90. Crianas que apresentem necessidades metablicas alteradas: disfuno orgnica simples ou mltipla, sepse, trauma e intervenes cirrgicas. Disfunes metablicas graves: erros inatos do metabolismo. Dificuldade ou incapacidade de alimentar-se atravs do trato gastrointestinal.
Terapia Nutricional

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INTRODUO

TIPOS DE TERAPIA NUTRICIONAL

Enteral.
Parenteral. Mista.

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Terapia Nutricional

INTRODUO

TIPOS DE TERAPIA NUTRICIONAL

Enteral:

a administrao de nutrientes ao trato gastrintestinal atravs da via oral ou de sondas enterais. Tipos de nutrio enteral segundo a forma de administrao: Oral. Por sonda. Naso/orogstrica. Naso/oroenteral: duodeno ou jejuno. Ostomias.

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Terapia Nutricional

INTRODUO

TIPOS DE TERAPIA NUTRICIONAL

Parenteral:

a administrao de nutrientes atravs de acessos venosos quando o trato gastrintestinal no pode ser utilizado ou insuficiente. Tipos de nutrio parenteral segundo a forma de administrao: Perifrica. Central.

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Terapia Nutricional

INTRODUO

TIPOS DE TERAPIA NUTRICIONAL

Parenteral:

Tipos de nutrio parenteral segundo a forma de administrao: Perifrica: Administrada atravs de uma veia perifrica, geralmente da mo ou do antebrao. Est indicada em pacientes que requerem alimentao parenteral por no mximo 7 a 10 dias ou naqueles pacientes nos quais o acesso venoso central est contra-indicado ou impossvel. S permite solues com osmolaridade inferior a 500 mOsm/L.

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Terapia Nutricional

INTRODUO

TIPOS DE TERAPIA NUTRICIONAL

Parenteral:

Tipos de nutrio parenteral segundo a forma de administrao: Central: Administrada atravs de veias de grande calibre (subclvia, jugular interna, femoral, veia cava superior e de insero perifrica- PI CC), permite a administrao de nutrio parenteral sem restrio de osmolaridade. Est indicada em pacientes com nutrio parenteral por mais de 7 a 10 dias.

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Terapia Nutricional

INTRODUO

TIPOS DE TERAPIA NUTRICIONAL

Mista

ou combinada:

o uso simultneo de nutrio enteral e parenteral nas seguintes circunstncias: Transio de parenteral para enteral. Quando se deseja manter o trofismo intestinal em pacientes em NP e as condies de uso do intestino so limitadas. Quando a nutrio enteral ou parenteral no consegue cobrir as necessidades nutricionais.

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Terapia Nutricional

Nutrio Enteral
Alimento para fins especiais, com ingesto controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composio definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializada ou no, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentao oral em pacientes desnutridos ou no, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a sntese ou manuteno dos tecidos, rgos ou sistemas
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria do Ministrio da Sade
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Terapia Nutricional

Nutrio Enteral
Introduo Quando o intestino funciona, use-o ou perca-o. A administrao de pelo menos alguns nutrientes pelo TGI ajuda a diminuir as complicaes spticas, atenua a resposta inflamatria e previne a atrofia das vilosidades intestinais, o que impede a translocao de bactrias do lmen intestinal

Em crianas, especialmente no pr-termo Importncia da nutrio enteral mnima (1 a 2ml de leite humano): desenvolvimento do trofismo intestinal e do sistema imunolgico intestinal.
Terapia Nutricional

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Nutrio Enteral
Indicaes Gerais

Impossibilidade de ingesto adequada de nutrientes por via oral Risco de desnutrio Desnutrio Trato digestivo total ou parcialmente funcionante

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Terapia Nutricional

Nutrio Enteral
Indicaes Gerais

Em pediatria: NE por sonda mesmo em casos de distrbios da digesto e absoro, mas que seja possvel a utilizao de dietas especiais. TGI ntegro: complemento. Ex: doenas hipercatablicas. TGI alterado: dietas elementares e semielementares. Ex: DII. Erros inatos: adio ou eliminao de algum componente.
Terapia Nutricional

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Nutrio Enteral
Contra-indicaes
Absolutas Obstruo intestinal completa leo paraltico ou hipomotilidade intestinal Diarria grave Instabilidade hemodinmica Fstula enterocutnea de alto dbito
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Terapia Nutricional

Nutrio Enteral
Contra-indicaes Absolutas Em pediatria: Choque ou instabilidade hemodinmica, crise de apnia ou enterocolite necrosante, peritonite ou leo paraltico, hemorragia digestiva, vmitos incoercveis. Queda de conscincia ou coma: cautela.
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Terapia Nutricional

Nutrio Enteral
Contra-indicaes Relativas ou temporrias

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Doenas terminais Diarria Intestino curto Hemorragia digestiva grave Vmito e diarria Enterite grave Fstulas jejunais complicadas
Terapia Nutricional

Nutrio Enteral
Vias de Acesso

Estmago, duodeno ou jejuno: facilidades tcnicas; rotinas de administrao; alteraes orgnicas e/ou funcionais a serem corrigidas. Curto perodo de tempo (menos de 6 semanas): sonda nasoenteral Superior a 6 semanas: gastrostomia e jejunostomia
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Terapia Nutricional

Nutrio Enteral
Mtodos de Administrao Administrao em bolo: injeo com seringa Administrao intermitente: utiliza a fora da gravidade; por gotejamento Administrao contnua: bomba de infuso
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Terapia Nutricional

Nutrio Enteral
Seleo das Frmulas Enterais Nutricionalmente completa Adequada para uso em perodos curtos e longos Paciente: satisfao das exigncias nutricionais, tolerncia, de fcil preparao e econmica
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Terapia Nutricional

Nutrio Enteral
Componentes das Frmulas Enterais Protenas Nutrientes mais importantes: manuteno da massa muscular Intactas, hidrolisadas(parcialmente digeridas) ou AA cristalinos Fonte predominante: soja e casena Ex: Anabolismo: 40% AA essenciais
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Terapia Nutricional

Nutrio Enteral
Componentes das Frmulas Enterais Carboidratos Facilmente digeridos e absorvidos Forma predominante: Hidrolisado de amido de milho ou a maltodextrina Polmeros da glicose: alta digestibilidade e baixa osmolaridade
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Terapia Nutricional

Nutrio Enteral
Componentes das Frmulas Enterais Lpides Aumenta a palatabilidade da dieta Fontes lipdicas comuns: leos vegetais (variedade de cidos graxos essenciais) Em pediatria: emulses de TCM para ganho calrico facilidade de absoro da mucosa e no precisa de lipases e sais biliares
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Terapia Nutricional

Nutrio Enteral
Componentes das Frmulas Enterais Fibras Polissacardeos vegetais da dieta que so resistentes ao das enzimas digestivas Forma predominante: polissacardeo da soja

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Terapia Nutricional

Nutrio Enteral
Componentes das Frmulas Enterais gua A maioria das frmulas enterais possuem gua na ordem de 690 a 860ml por 1000ml de frmula enteral

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Terapia Nutricional

Nutrio Enteral
Componentes das Frmulas Enterais Vitaminas e Minerais Frmula completa adequada em vitaminas e minerais: suprem as necessidades energticas e dos macronutrientes Suplementos vitamnicos e minerais: formulaes nutricionalmente incompletas ou frmulas diludas por longos perodos
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Terapia Nutricional

Nutrio Enteral
Classificao das Frmulas Enterais Frmulas polimricas Frmulas parcialmente hidrolisadas Frmulas especializadas Mdulos

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Terapia Nutricional

Nutrio Enteral
Complicaes
Mecnicas Desconforto nasofarngeo Sinusite/otite Obstruo da sonda

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Terapia Nutricional

Nutrio Enteral
Complicaes Gastrintestinais Diarria Refluxo gastroesofgico Nuseas Vmitos

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Terapia Nutricional

Nutrio Enteral
Complicaes
Metablicas Desidratao hipertnica/Hiperidratao Hiperfosfatemia Hipercalemia Hiperglicemia/Hipoglicemia Acompanhamento clnico e laboratorial do paciente
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Terapia Nutricional

Nutrio Enteral
Complicaes
Infecciosas Gastroenterocolite Respiratrias Pneumonia aspirativa*

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Terapia Nutricional

Nutrio Enteral
Complicaes
Psicolgicas Ansiedade Depresso Falta de estmulos ao paladar Monotonia alimentar

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Terapia Nutricional

Nutrio Parenteral
Uma soluo estril de nutrientes infundida por via endovenosa por meio de um acesso venoso perifrico ou central, de forma que o trato digestivo completamente excludo no processo
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Terapia Nutricional

Nutrio Parenteral
Vias

de Administrao Nutrio Parenteral Central ou Total (NPC ou NPT) Nutriao Parenteral Perifrica (NPP)
Necessidades metablicas, acesso venoso, estabilidade hemodinmica, tempo, osmolaridade
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Terapia Nutricional

Nutrio Parenteral
Nutrio Parenteral Central Um meio de terapia nutricional no qual a soluo parenteral administrada diretamente em uma veia central indicada para uso superior a 7-10 dias Osmolaridade geralmente superior a 1300 mOsm/L

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Terapia Nutricional

Nutrio Parenteral
Nutrio Parenteral Central Oferece aporte energtico e protico total

Contm glicose, aminocidos, emulses lipdicas, eletrlitos, vitaminas e oligoelementos

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Terapia Nutricional

Nutrio Parenteral
Nutrio Parenteral Central Veia subclvia mais utilizadas Veia jugular interna Veia femoral infeco Veia axilar crianas

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Terapia Nutricional

Nutrio Parenteral

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Terapia Nutricional

Nutrio Parenteral

Nutrio Parenteral Perifrica

A soluo parenteral administrada diretamente em uma veia perifrica Indicadas para perodos curtos, 7-10 dias Osmolaridade deve ser menor do que 500 mOsm/L

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Terapia Nutricional

Nutrio Parenteral

Nutrio Parenteral Perifrica

Em geral, no atinge as necessidades bsicas do paciente

Semelhantes quelas utilizadas em NPC, mas em menor concentrao

Terapia Nutricional

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Nutrio Parenteral
Nutrio Parenteral Perifrica Utilizada quando a central no possvel ou no necessria, oferecendo benefcio em pacientes selecionados: Para suplementao de uma ingesto inadequada por via enteral Desnutrio Apoio em fases de transio

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Terapia Nutricional

Nutrio Parenteral

NPP x NPC em Pediatria

Osmolaridade

hemorragia intracraniana

hiperglicemia

coma hiperosmolar

Capacidade metablica Calibre das veias centrais

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Terapia Nutricional

Nutrio Parenteral

NPP X NPT em pediatria

Recm-nascido e pr-termo NPP 1. Baixa osmolaridade 2. Menos complicaes metablicas 3. Curta durao Crianas maiores + T>2 sem + n alcance das necessidades metablicas NPT
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Terapia Nutricional

Nutrio Parenteral

Indicaes Gerais

Paciente j desnutrido ou com risco de desnutrio e que no estejam aptos a receber nutrio enteral

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Terapia Nutricional

Nutrio Parenteral
Indicaes Especficas Vmitos intratveis Diarria grave Mucosite/Esofagite Obstruo Repouso intestinal Pr-operatrio

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Terapia Nutricional

Nutrio Parenteral
Contra-indicaes Pacientes hemodinamicamente instveis: o Hipovolemia o Choque cardiognico ou sptico o Edema agudo de pulmo o Graves distrbios metablicos e eletrolticos

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Terapia Nutricional

Nutrio Parenteral
Componentes

Glicose

Utilizado sobretudo nas formas de dextrose Qt mnima de glicose/dia 200 g

Uso de insulina em diabticos e intolerantes (sepse, por exemplo)

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Terapia Nutricional

Nutrio Parenteral
Componentes

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Gordura Disponvel em emulses lipdicas Previne deficincias de cidos graxos essenciais A taxa de infuso deve ser adequada para prevenir sobrecarga do sistema reticuloendotelial Sobrecarga de gorduras hepatomegalia, ictercia e plaquetopenia
Terapia Nutricional

Nutrio Parenteral
Componentes Aminocidos
Mistura de aminocidos essenciais e no essenciais com diversas combinaes e concentraes de eletrlitos e/ou tampes

Formulaes especiais ( insuficincia heptica, estados hipermetablicos, pediatria) Glutamina, carnitina

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Terapia Nutricional

Nutrio Parenteral
Componentes
Vitaminas Combinaes de vitaminas lipossolveis e lipossolveis Em separado ou via intramuscular Vitamina K

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Terapia Nutricional

Nutrio Parenteral
Componentes
gua Veculo Repe perdas Supre necessidades dirias

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Terapia Nutricional

Nutrio Parenteral
Componentes Acetato e Cloreto acidose x alcalose

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Terapia Nutricional

Nutrio Parenteral

Tipos de Mistura

Como se mistura glicose, aminocidos e lipdeos

Mistura 2 em 1 Os lipdios so administrados separadamente Mistura 3 em 1 Todos os componentes so misturados de modo assptico na farmcia e administrados em conjunto
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Terapia Nutricional

Nutrio Parenteral
Monitorizao Parmetros para monitorizao: Metablicos 1. Na, K, Cl, uria, glicemia, Ca, Mg, P e hemograma 2. Protrombina, triglicrides, bilirrubinas, transaminases e fosfatase alcalina Nutricionais Peso, albumina, pr-albumina Infeco

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Terapia Nutricional

Nutrio Parenteral
Complicaes Mecnicas

Incluem pneumotrax, hidrotrax e leso vascular

Infecciosas

Sepse relacionada ao cateter(candida, estafilococos ou germes gram negativos)

Metablicas

Hiperglicemia, balano cido-bsico, disfuno heptica

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Terapia Nutricional

Nutrio Parenteral
Complicaes Metablicas Hiperglicemia Problemas relacionados com a hiperglicemia: Imediato: desidratao hiperosmolar e coma secundrio a diurese osmtica Tardio: susceptibilidade a infeco Pacientes de risco: diabticos, spticos, os que usam drogas hiperglicemiantes.
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Terapia Nutricional

Nutrio Parenteral
Complicaes Metablicas Balano cido-bsico Acetato ou cloreto Bicarbonato de sdio + Clcio = microbolha de dixido de carbono Acidose respiratria x Sobrecarga de carboidratos
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Terapia Nutricional

Nutrio Parenteral
Complicaes Metablicas Moderada elevao das Disfuno heptica enzimas hepticas NP aps 6 semanas Oferta contnua de carboidratos
hiperinsulinemia esteatose heptica
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Terapia Nutricional

Nutrio Parenteral

Complicaes Metablicas Sndrome da realimentao Jejum prolongado

Incio de NP Hipopotassemia e hipofosfatemia Insuficincia respiratria e disfuno cardaca

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Terapia Nutricional

Nutrio Parenteral
Nutrio parenteral uma forma artificial de terapia nutricional e seu uso tem ajudado a salvar a vida de muitos pacientes, mas seu superuso ou uso indevido uma preocupao, sendo importante o acompanhamento de uma equipe multiprofissional para atingir os objetivos

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Terapia Nutricional

Concluso

A desnutrio leva ao aumento das complicaes e pior resposta ao tratamento mdico cirrgico A TN implementada por uma equipe multiprofissional reduz custos e melhora os resultados clnicos A nutrio enteral deve ser a opo sempre que o intestino tenha condio de uso seguro e efetivo A NP s deve ser utilizada quando o aporte de nutrientes por via oral ou por sonda for insuficiente ou impossvel
Terapia Nutricional

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