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FRANCISCO LRIO RAMOS FILHO

Decorrente da passagem de hemcias fetais de concepto Rh positivo para a circulao materna( com GS Rh negativo), com produo de anticorpos maternos anti Rh Passagem transplacentria dos anticorpos para a circulao fetal Hemlise fetal Incidncia (DHPN) EEUU : 35/10.000 nascidos vivos : 10 % : forma grave ( tratamento intra uterino)

Existem 29 sistemas de grupos sanguneos e mais de 45 antgenos eritrocitrios: ABO, Lewis, Kell, Duffy, Kidd, X, P, M, N, S Doena hemoltica neonatal pela incompatibilidade feto-materna para antgenos do sistema ABO mais comum (25 a 30% das gestaes) carter benigno (raramente grave) excepcionalmente provoca anemia na literatura: apenas quatro casos de hidropisia na prtica : intercorrncia neonatal. Conduta preconizada: fototerapia No h profilaxia disponvel O sistema Rhesus (Rh) de grupo sanguneo responsvel por 95% dos casos da DHPN

Incompatibilidade ABO pode ocorrer em casos de me: Do grupo A, filho do grupo B Do grupo B, filho do grupo A Do grupo O, filho do grupo A ou B Ao contrrio do observado na incompatibilidade Rh, no existe a necessidade de exposio prvia da me a sangue A, B ou AB para o desenvolvimento de anticorpos (antiA ou anti-B). Estes j so naturalmente encontrados no organismo materno, provvel conseqncia de exposio a bactrias ( que possuem estes antgenos) no decorrer de sua vida

A incompatibilidade ABO protege o feto parcialmente contra a incompatibilidade Rh uma vez que as hemcias ABO incompatveis so rapidamente destrudas quando atingem a circulao materna, antes de estimular o sistema imunolgico materno

Trs pares de antgenos : Dd, Cc, Ee Determinado pelo aglutinognio, chamado de fator Rh (D), est presente em 85% da populao. Nos outros 15%, encontramos indivduos Rh (-) Classifica-se os indivduos Rh positivos e Rh negativos pela presena ou ausncia do antgeno Rh D, pois o mais imunognico depois dos antgenos A e B.

Du ou D fraco Indivduos Rh negativos : pesquisar variante fraca do antgeno Rh(D), chamada variante DU No antgeno D fraco (DU) h uma reduo quantitativa do nmero de stios antignicos

uma expresso fenotpica fraca do antgeno D Me Rh negativo: se Du positivo = Rh positivo Estmulos a produo de anticorpos anti-Rh Transfuso incompatvel Gestao de feto Rh positivo

O antgeno Rh ( D )est presente:

85% dos indivduos da raa branca 90 a 95% dos negros


Praticamente em 100% dos amarelos e ndios

Para a ocorrncia da doena hemoltica necessrio o preenchimento dos seguintes critrios:


Incompatibilidade sangunea materno-fetal Isoimunizao materna Passagens de anticorpos da gestante para o organismo do feto Ao dos anticorpos no concepto

1. 2. 3.

4.

Incompatibilidade sangunea maternofetal Para a ocorrncia da doena hemoltica necessrio que o feto possua um antgeno eritrocitrio ( de herana paterna ) ausente no organismo da gestante e capaz de imuniz-la

Isoimunizao materna
o aparecimento de anticorpos circulantes anti-D na circulao de gestantes Rh negativo em resposta aos antgenos D provenientes da circulao de fetos Rh positivo, inexistentes nas hemcias maternas
A sensibilizao ocorre devido: Hemorragias feto-maternas durante a gestao, e principalmente durante o parto, em especial o operatrio Apenas 1 em cada 23 gestantes Rh negativo so sensibilizadas pelos conceptos Rh positivo

Pode-se encontrar hemcias fetais no sangue materno a partir de 8 semanas de gestao, mas a freqncia e o volume aumentam progressivamente com a gravidez Em 60% dos casos de hemorragia feto-materna, o volume ser inferior a 0,1 ml Em 1% dos casos o volume ser maior que 5 ml Volume mnimo necessrio sensibilizao de 0,25 ml para ocorrer a

O risco de transfuso materna aumenta durante a gestao e mximo durante o parto

DHPN Necessrios 2 contatos do sangue fetal com o sangue materno primeiro contato : formao de resposta imunolgica primria (anticorpos IgM incapazes de atravessar a barreira placentria) 8 semanas a 6 meses ps o contato segundo contato : formao de resposta imunolgica secundria, com formao de anticorpos IgG, capazes de atravessar a placenta e causar dano fetal 7 dias aps o contato

Passagem de anticorpos da gestante para o feto

Anticorpos do tipo IgG, ao invadirem a circulao fetal, podem fixar-se s hemcias dos conceptos, com posterior hemlise e instalao de hematopoiese extramedular no fgado e bao Desenvolvimento da anemia fetal, que pode ser leve, moderada ou grave, dependendo da intensidade da hemlise e da quantidade de eritroblastos apenas em sua forma jovem
Derrame pleural, derrame pericrdico, ascite e edema cerebral : HIDROPSIA FETAL E MORTE

Anamnese Investigar: - nmero de partos e sua evoluo - abortos

Primeiro filho 5% so acometidos, a no ser em casos de hemotransfuso materna prvia sem o conhecimento do fator Rh

Quando h histria de 1 natimorto comprovadamente por incompatibilidade a probabilidade de novo acometimento da ordem de 75 %, se 2 natimortos o risco pode chegar a 90%
A incompatibilidade ABO ocorre na primeira gravidez em 40 a 50% dos casos, mas em geral branda e a gravidade no costuma ser maior em outras gestaes

USG importante para segmento fetal Hidropsia: - anemia grave - Hematcrito < 15% - Hb < 5 g% Aumento da espessura placentria (> 4cm), com perda da sua arquitetura e crescimento da homogeneidade

Incompatibilidade Rh: Hidropsia fetal recm-nascido edematoso, abdmen de batrquio, pela ascite, fgado e bao enormes. Natimortos em geral, as transfuses intra-uterina tm impedido muitas mortes. Ictercia grave que se instala nas primeiras horas de vida, com aumento do fgado e do bao. Sonolncia brutal seria patognomnica de Kernicterus, hipertonia generalizada, cibras e espasmos com predileo pela musculatura da face( riso sardnico )

Em todo pr natal, mesmo que no haja histria prvia de DHPN, deve-se avaliar se h incompatibilidade sangunea entre o casal

Quanto maior o volume de sangue que alcana a circulao materna, maior a chance de sensibilizao

Fatores que aumentam a chance: - sangramentos pr-natais (DPP, placenta prvia) - extrao manual da placenta - parto cesrio - verses - cordocentese ou amniocentese - curetagem/ curagem - abortos

Em 75% das gestaes ocorrem hemorragias fetomaternas na gravidez e/ou ps parto

Volume de sangue fetal < 0,1 ml

Risco de sensibilizao 3%

> 0,4 ml

22%

Quanto mais tardia a gravidez, maior a passagem de sangue fetal

Na 1 consulta:
Discordncia de fatores Rh e Du e de grupo sangneo dos genitores ? Histria de transfuses sangneas ? Uso de drogas injetveis ? Ocorrncia de abortamentos ? Ictercia neonatal e bito fetal ?

Solicitar tipagem sangnea materna, inclusive Du Pacientes que se mostrarem Rh (-) Du (+) recomenda-se acompanhar como Rh (+) -Naquelas Rh (-) Du (-) indica-se a tipagem sangnea do companheiro, que se mostrando Rh (-) permitir acompanhamento no pr-natal normal. Se Rh (+) estar indicada a realizao do Coombs indireto

Se pai desconhecido, atravs de tcnicas de PCR no plasma materno, capaz de identificar seqncias de DNA fetal livre

Se pai Rh positivo fazer a genotipagem, pois se homozigotos para o antgeno D, todos os filhos sero Rh +, se forem heterozigotos 50% Rh + e 50% Rh -

Coombs indireto : feito no sangue da me Quando o Coombs Indireto for negativo, repetir o teste com 28, 32 e 36 semanas ou mensalmente CI + : painel de hemcias( identifica o antgeno causador do processo) CI at 1:8 : repete mensalmente; parto com 38 semanas CI 1:16 : pesquisar hemlise fetal

Coombs 1 consulta
Gestante no isoimunizada Coombs 1:16 Gestante isoimunizada

Coombs 28 sem. Profilaxia 28 sem e ps parto

Coombs 1:8 Mensal at o termo TIU(TIV ou TIP) Ht< 30% Hb< 10 g% Parto com 36-38 sem.

Doppler da ACM Doppler alterado : cordocentese

Mtodos invasivos
Espectrofotometria Cordocentese

Mtodos no invasivos
Cardiotocografia Ultrassonografia dopplervelocimetria

Feita para espectrofotometria do lquido amnitico Quantifica a quantidade de Bb no lquido Atravs de um grfico calcula-se a diferena de densidade ptica a 450 micrometros (DO450) entre o lquido amnitico normal e aquele com bilirrubina. Uso do grfico prognstico de Liley Zona 1 grave: hidropsia ou morte em 7 10dias. Hb < 8g% Zona 2 Doena moderada: Hb entre 8 e 10 g% Zona 3 Doena leve ou ausente: Hb> 13g%. No necessita tto intra-tero, mas no descarta exsanguneotransfuso

Hematcrito Hemoglobina

Tipagem sangunea fetal


Quantifica anticorpo eritrocitrio presentes na circulao fetal

Usado para terapia intra-uterina

Valor ainda indeterminado possvel encontrar um padro na fase terminal da doena, oscilao sinusoide No define conduta

ARTRIA CEREBRAL MDIA Acompanhamento a partir da 20 semana, com teste de coombs indireto 1:16 Melhor que amniocentese c/ espectrofotometria( maior sensibilidade e especificidade)

Avalia velocidade do fluxo sanguneo na artria cerebral mdia Quando mais anmico, mais rpido flui o sangue : maior PICO DE VELOCIDADE SISTLICA

Transfuso intra-uterina: pode ser feita intra-peritonial ou intravascular - corrige anemia - indicado nas formas graves - contra-indicado quando Hb > 10g% - transfunde-se sangue O Rh negativo - monitorizar BCF durante procedimento - na hidropsia: no fazer intraperitonial

Administrar a gamaglobulina (300mcg) nas seguinte situaes: - 28 semanas de gestao - aps abortamento, feto morto, prenhez ectpica, mola hidatiforme - aps amniocentese ou Cordocentese - bipsia de vilo corial - em at 72 h ps-parto se RN Rh+ - transfuso de sangue incompatvel

Teste de Kleihauer = identifica e quantifica hemcias fetais no sangue materno

Isoimunizao durante a gravidez

Hemorragia feto materna macia

Parto a termo e espontneo quando no houver histria obsttrica ruim e doppler ACM normal - parto com 38 semanas Se foi necessria TIU = no ultrapassar 35 semanas Antes de 32 semanas = se muito grave = transfundir, fazer corticide e interromper Induo = quando no houver alterao de vitalidade Hidropsia / comprometimento fetal = cesria

NO ordenhar o cordo e clamp-lo imediatamente Evitar manobras intempestivas na dequitao Aps clampado o cordo e extrado o concepto, desclampar e deixar o sangue escoar Colher sangue do cordo imediatamente aps dequitao

Determinao:

do grupo sanguneo do fator Rh teste de Coombs direto