Hipertensin arterial y embarazo

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

El desarrollo de hipertensin arterial en las mujeres grvidas es la complicacin mas frecuente Ocurre de aproximadamndte del 12 al 22 % de todos los embarazos Esla segunda causa de muerte en la segunda mitad del embarazo

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

Incrementa

la mortalidad perinatal hasta en cinco veces Se asocia en un 33% de nacimiento de nios con bajo peso

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

En

la actualidad se acepta que una persona es hipertensa durante el embarazo cuando la presin arterial sistlica y / o la diastlica es igual o mayor de 140 /90 mm de Hg

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

Su

etiologa es desconocida La mortalidad fetal aumenta cuando la PAD es superior a 90 mm de mercurio y se agrava mucho mas cuando se agrega la presencia de proteinuria Publicaciones mas recientes destacan al importancia de las cifras altas de PAS mostrando como los accidentes cerebro vasculares son mas frecuentes con cifras iguales o mayores a 155 mm de hg

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

Proteinuria

mg por da o una cruz en orina al azar

la presencia en orina de 300

CLASIFICACIN
1. 2.

3.
4.

HIPERTENSIN GESTACIONAL PA mayor o igual140/90 mmHg por primera vez en el embarazo Proteinuria nula PA normal en menos de 12 semanas post parto Molestias epigstricas o trombocitopenia

CLASIFICACIN
1. 2.

1. 2. 3. 4. 5.

6.
7.

PRE ECLAMPSIA Criterios mnimos PA 140/90 despus de las 20 semanas de gestacin Proteinuria mayor o igual 300 mg en 24 horas o mayor o igual a 1+ por tira colorimtrica. ndice creatinina proteinuria mayor o igual a 0.3 MAYOR CERTEZA PA mayor o igual a 160/110 Proteinuria mayor o igual a 2gr/24 horas o 2+ en tira colorimtrica Creatinina srica 1.2mg/100 ml Plaquetas menos de 100 mil LDH aumentad ALT / AST aumentada Cefalea u otra alteracin cerebral o visual persistente. Epigastralgia

CLASIFICACIN
INDICADORES

ECLAMPSIA

DE GRAVEDAD DE LA PRE

LA

DIFERENCIACIN ENTRE PREECLAMPSIA LEVE YGRAVE PUEDE SER DESORIENTADORA PORQUE LA ENFERMEDAD QUE PARECE LEVE PUEDE PROGRESAR RAPIDAMENTE A GRAVE

CLASIFICACIN
ECLAMPSIA

Crisis convulsivas no atribuibles a otra causa en una mujer con pre eclampsia

CLASIFICACIN
1.

2.

PRE ECLAMPSIA SUPERPUESTA (hipertensin crnica) Proteinuria de inicio reciente mayor o igual a 300 mg/24 horas en mujeres hipertensas pero sin proteinuria antes de las 20 semanas de gestacin Aumento repentino de la proteinuria o de la presin arterial o recuento plaquetario debajo de 100 000 en mujeres con hipertensin y proteinuria antes de las 20 semanas de gestacin

CLASIFICACIN
HIPERTENSIN 1.

2.

CRNICA PA mayor o igual a 140/90 antes del embarazo o diagnosticada antes de las 20 semanas de gestacin, no atribuible a ETG. Hipertensin diagnosticada por primera vez despus de las 20 semanas de gestacin y que persiste despus de 12 semanas post parto

Preeclampsia
Este

sndrome clnico exclusivo de la especie humana y en el cual la alteracin patolgica fundamental es un dao a nivel de el tejido endotelial de la economa Se caracteriza por la aparicin gradual de hipertensin ,proteinuria y edema despus de las 20 semanas de gestacin

INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO

I

INCIDENCIA PRE ECLAMPSIA NULPARAS 3-10% EDAD menores de 21 y mayorer de 35 PARIDAD primigestas RAZA hermanas y madre GRUPO TNICO Inhibidor lupico PREDISPOSICIN GENTICA ENFERMEDAD VASCULAR hta y dm enfermedad renal OBESIDAD 4.3% IMC NORMAL A 13.3 IMC 35% GEMELAR TABAQUISMO

Preeclampsia
Clasificacin Segn las sifras que asciende la presion arterial se denomina leve cuando la presion es menor de 160 / 110 y grave cuando 160 / 110 Tambien podemos estar ante un cuadro de peg con proteinuria de 5 gr o mas en orina de 24 horas

Signos y sntomas de severidad

Proteinuria

de 2 gr en orina de 24 horas o de 100 mg al azar Oliguria orina menor de 500 ml en 24 horas Cefalea en casco Dolor abdominal en epigastrio e hipocondrio derecho Trastornos visuales amaurosis o escotamos

Signos y sntomas de severidad

Descompensacin

cardiovascular Incremento de las enzimas hepticas Disminucin de las plaquetas debajo de 100,000 Incremento de los niveles de Creatinina srica arriba de uno o del acido rico arriba de 7 y nitrgeno ureico arriba de 20 RCIU Oligohidramnios

 Todos

estos signos y sntomas unidas a una hiperreflexia tendinosa e irritabilidad , hacen que la preeclampsia pueda progresar rpidamente a eclampsia Las convulsiones son precedidas por signos y sntomas clnicos conocidos usualmente como inminencia de eclampsia y los mas caractersticos son :cefalea , epigastralgia , hiperreflexia, fosfenos y tinitus

Fisiopatologa
Se

acepta que la placenta juega un papel importante en la gnesis de la preeclampsia y eclampsia , ya que el parto corrige rpidamente las manifestaciones clnicas

Fisiopatologa
Factores

etiolgicos son desconocidos La isquemia uterina es un factor primario ,ya que la preeclampsia se desarrolla en mujeres en quienes el denominador comn es una disminucin de la perfusin placentaria : primigestas , molas pac. Con enfermedades vasculares

Placentacin anormal
10

a 16 semanas 16 a 22 semanas Estrs oxidativo ( isquemia endotelial )

Placentacin anormal
Disminucin

en la produccin endotelial de oxido ntrico Disminucin en la produccin en la placenta de prostaciclina El invalance entre prostaciclina y tromboxano Cambios hematolgicos

Oxido ntrico
Produce

vasodilatacin Prevenir la adhesin de clulas sanguneas Antia agregante plaquetaro

Disminucin en la produccin por la placenta de prostaciclina

Es

un potente vasodilatador y agregado plaquetaro y de la contractilidad uterina La prostaciclina incrementa sus niveles durante el embarazo normal Durante el embarazo normal se incrementa la sntesis de tromboxano con efecto fisiolgico opuesto a la prostaciclina

Disminucin en la produccin por la placenta de prostaciclina

Cuando

el equilibrio entre estos dos factores se altera , se produce vaso constriccin y aumento de la agregabilidad placentaria , lo cual disminuye la perfusin uterina y aumenta la sensibilidad al efecto presor de la angiotensina dos

ETIOPATOGENIA
1. 2. 3. 4.

Exposicin vellosidades corinicas Abundancia vellosidades corinicas Predisposicin gentica Enfermedad vascular preexistente Invasin trofoblstica anormal de los vasos miometriales Intolerancia inmunitaria Mala adaptacin materna cambios cardiovasculares o inflamatorios Influencias genticas

Invalance entre prostaciclina y tromboxano

Lleva

a un incremento en la coagulacin intravascular y deposito de fibrina Esta situacin produce en la placenta trombos plaquetaro que serian los responsables de la retraccin en el crecimiento intrauterino y del desprendimiento d ela placenta normalmente inserta

Disminucin en la produccin por la placenta de prostaciclina

En

el sistema sanguneo se presentara una coagulacin por consumo En el sistema nervioso central vaso espasmo y trombos plaquetaro con micro infartos que sern los responsables de la convulsin En el hgado se producir necrosis responsable de la necrosis heptica

Disminucin en la produccin por la placenta de prostaciclina

En

el rin se producir una endoteliosis glomerular , causante de la proteinuria y el edema que adems puede llevara a insuficiencia renal aguada

Disminucin en la produccin por la placenta de prostaciclina

La

prostaciclina disminuida con incremento del tromboxano provoca a dems vasoconstriccin arterial y venosa producido hipertensin arterial con disminucin de la secrecin de renina ,lo cual a su ves disminuye la produccin de aldosterona Disminucin de aldosterona es responsable de la hipovolemia

Cambios hematolgicos
Trombocitopenica

y hemolisis

Etiologa
Chesley

denomino a la preeclampsia como una enfermedad de teoras

Etiologa
Dao

endotelial severo .conduce a un desequilibrio entre sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras Susceptibilidad gentica Causas inmunolgicas por produccin insuficiente de anticuerpos bloqueadores Alteracin de la reactividad vascular alteracin en el riego sanguneo

Etiologa
Disminucin

de el volumen intravascular Disminucin en la filtracin glomerular y filtracin de agua Aumento en la irritabilidad en el sistema nervioso central Coagulacin intravascular diseminada Isquemia del musculo uterino Desnutricin Presencia de un parasito (Hidatoxi Lualba )

Cambios placentarios
En

las vellosidades corionicos hay destruccin de las organelos celulares con deposito de fibrina y lpidos, es decir endoteliosis placentaria

Cambios renales
Endoteliosis

glomerular La tumefaccin del endotelio capilar produce disminucin del riego del glomerulo y de la tasa de filtracin glomerular La disminucin d ela perfusin se correlaciona con el aumento d ela Creatinina y el acido rico

Cambios renales
La

lesin renal contribuye a la aparicin de proteinuria La proteinuria a parece de forma tarda en la preeclampsia

Cambios hematolgicos
Trombocitopenica Anemia CID sndrome

hemoltica microangiopatica de HELLP

Cambios cardiovasculares
Gasto

baja Gasto cardiaco bajo con resistencia elevada

cardiaco elevado con resistencia

Cambios hepticos
Este

rgano puede desarrollar dos tipos de lesiones : congestin pasiva crnica y necrosis hemorrgica peri portal Hay aumento de LDH , TGO y TGP y bilirrubinas

Cambios cerebro vasculares

Hemorragia

petequial o intracraneana ,c cuando se producen las convulsiones eclmpticas El patrn en el electroencefalograma suele ser de actividad lenta y difusa y ocasionalmente con actividad paroxstica en forma de espigas Esto puede durar de seis a ocho semanas despus del parto

Cambios pulmonares
Edema

agudo de pulmn debido a disminucin de la presin oncotica coloide del plasma causado por la proteinuria o disminucin de la produccin heptica de albumina

Tratamiento
El

tratamiento mas efectivo para la preeclampsia es el parto

TRATAMIENTO
Tres objetivos primarios Prevencin de las convulsiones Control de la hipertensin Interrupcin de el embarazo

TRATAMIENTO
1. 2. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

DETECCIN TEMPRANA PA 140/90 Gananacia de peso 0.908 kilos por semana ATENCIN HOSPITALARIA PREPARTO Examen detallado Peso Proteinuria PA cada 4 horas Creatinina, hb, plaquetas, enzimas hepticas sricas Pruebas de bienestar fetal Reposo, dieta alta en protena y carbohidratos

Edad gestacional ,estado del cuello uterino, gravedad de la preeclampsia.

TRATAMIENTO
El

frmaco de eleccin para prevenir la convulsin en la preeclampsia es el sulfato de magnesio

TRATAMIENTO

PARTO TARDO MAS PEG Tratamiento expectante 18 y las 27 semanas mortalidad perinatal del 87% Prolongacin del parto Desprendimiento prematuro de la placenta, RCIU Eclampsia, edema agudo de pulmn, insuficiencia renal, hematoma heptico roto SEGURIDAD MATERNA

TRATAMIENTO
Efectos

de el sulfato de magnesio Prevencin de la convulsin Hipotensin leve o transitoria Disminucin de la contractilidad uterina Incremento de los niveles de hormona paratiroidea y vit E Disminucin de los niveles materno fetales de calcio

TRATAMIENTO
Potenciacin

de los relajantes musculares Disminucin de la variabilidad de la frecuencia cardiaca hipermagnesemia e hipotona

TRATAMIENTO
La

posibilidad de convulsionar en una paciente con peg con sulfato de magnesio es de cero El magnesio no atraviesa la barrerahematoencefalica hasta dos horas despus de un bolo endo venoso

TRATAMIENTO
Es

un anticonvulsiva te perifrico que acta disminuyendo la produccin de acetilcolina a nivel de la placa neuromuscular Compite con el calcio a nivel de los conductos inicos ,disminuyendo la excitabilidad celular Aumenta la produccin de prostaciclina y disminuye la agregacin plaquetaria

TRATAMIENTO
Pritchart Sulfato de magnesio 50% 8 cc de sulfato mas 12 cc de abd endovenosa lento y seguido de sulfato de magnesio al 50% 5 gr im cada nalga , mas sulfato de magnesio 5 gr cada cuatro horas Zuspan Sulfato de magnesio 4 ampollas diluidas en un litro dextrosa al 5% a pasar 200 cc en 20 min

TRATAMIENTO
Zuspan Sulfato de magnesio 4 ampollas diluidas en un litro dextrosa al 5% a pasar 200 cc en 20 min y luego a razon de 50 a 100 cc por hora por 24 horas posparto

antdoto de el sulfato de magnesio es el gluconato de calcio Efecto breve considerar intubacin y ventilacin mecnica Disfuncin miocrdica es consecuencia de hipoxia
Recordar

El

que la excrecin es exclusivamente renal cuidado si la funcin renal esta disminuda.

TRATAMIENTO
El

mejor mtodo clnico para monitorear el sulfato de magnesio es los reflejos patelares

 Niveles

sricos 4 a 7 meq/l 10 meq/l reflejo rotuliano desaparece Sobrepasa 10 meq/l debilidad respiratoria 12 meq/l parlisis y paro respiratorio

Control de la hipertensin
El

frmaco antihipertensivo de eleccin es la hidralazina

TRATAMIENTO
1. 2. 3. 4. 5. 6.

Hidralazina Vasodilatador directo Dosis de 5 va endo venosa cada 15 a 20 min El inicio de su accin ocurre en 15 min Efecto mximo a los 30 min Su accin dura de 4 a 6 horas

Tratamiento
1.

Por el efecto simptico produce taquicardia materna con incremento de el gasto cardiaco , lo cual incrementa el flujo sanguneo uterino

Tratamiento
Se

metaboliza en el hgado Bochornos , cefalea , palpitaciones , sndrome idiosincrtico tipo lupus , en los que han recibido mas de 200 mg /dia por mucho tiempo Trombocitopenica en el recin nacido

Labetalol
Es

bloqueador alfa y beta mimtico con efecto mas sobre los receptores beta Dosis de inicio es de 2 mg / minutos en infusin continua , sin pasar de 20 mg Intervalos de 10 min hasta un mximo de 220 mg El efecto mximo se logra a los 5 min

TRATAMIENTO
Por

va oral se puede administrar 200 a 400 mg 2 a 3 veces al da sin pasar de 2400 mg al da

TRATAMIENTO
Nifedipina Bloqueador de los canales de calcio Accin vasodilatadora perifrica y uteroinhibidor Dosis inicial de 20 mg va oral Alcanza los niveles teraputicos 30 min . Despus

TRATAMIENTO
Vida

media dos horas Se pueden administrar dosis adicionales de 10 a 20 mg cada 4 a 6 horas sin pasar de 180 mg en 24 horas Mejora funcin renal , disminuyendo la proteinuria

TRATAMIENTO
No

afecta el flujo sanguneo a nivel de la arteria umbilical

TRATAMIENTO
Analgesia No

y anestesia

hubo complicaciones maternas ni fetales graves atribuibles a ninguno de los tres mtodos anestsicos

Complicaciones
Eclampsia Sndrome

de HELLP Accidente cerebro vascular Edema pulmonar Ruptura heptica Insuficiencia renal Abrupto placentae Alteraciones electrolticas Colapso circulatorio Alteraciones visuales

Gracias