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I CURSO DE CONDUTAS MDICAS NAS INTERCORRNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS

30/04/13
CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Stimo Mdulo Condutas Mdicas nas Intercorrncias Hematolgicas Exames laboratoriais hematolgicos de urgncia: tipos, logstica laboratorial e interpretao dos principais testes.
Lindemberg da Costa Lima

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Cear


Cmara Tcnica de Medicina Intensiva Cmara Tcnica de Medicina de Urgncia e Emergncia FORTALEZA(CE) MARO A OUTUBRO DE 2012

Paciente internado apresentou clnica sugestiva de alteraes sanguneas: Quais os exames hematolgicos de urgncia para diagnstico complementar?

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Paciente internado apresentou parmetro de pnico nos seus exames hematolgicos da rotina hospitalar. Qual a conduta mdica ...ou,

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Como se apresenta o resultado de um hemograma de um paciente com perda aguda de sangue? (srie vermelha, ndices hematimtricos, srie branca e plaquetas).

Glbulos Vermelhos Glbulos Brancos Hemoglobina Hematcrito Volume Corpuscular Mdio Hb Corpuscular Mdia CHCM Plaquetas

Abaixo do VR Normal (no se altera por perda de sangue, somente infeco/trauma) Abaixo do VR Abaixo do VR Normal Normal Normal Normais ou abaixo do VR
30/04/13 CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva CREMEC/CFM

Como se apresenta o resultado de um hemograma de um paciente com perda aguda de sangue? (srie vermelha, ndices hematimtricos, srie branca e plaquetas).
COMO ABORDAR O PACIENTE COM SANGRAMENTO? Como em qualquer doena, os sinais para o diagnstico so obtidos a partir da histria. Ao fazer a histria no que se refere ao sangramento, prestar ateno s seguintes caractersticas: Ocorrncia do sangramento indica a severidade. O sangramento espontneo ou ocorre associado a trauma ou ferimento? Em geral, deficincias severas de fatores de coagulao esto associadas a hemorragia espontnea. Em algumas deficincias, sangramento aps trauma leve ocorre tardiamente. Outras deficincias severas, como de fator XIII ou defeitos no sistema fibrinoltico apresentam sangramento aps leses (p.ex., cirurgia), mas no sangramento espontneo. Localizao do sangramento indica o tipo de doena, p.ex., sangramento do tipo hemofilia ou deficincia plaquetria (doena de von Willebrand) deficincia de protenas pr-coagulantes como fator VIII ou IX resulta em sangramento intra-articular ou intramuscular. Deficincia de fatores associados hemostasia primria, como o fator de von Willebrand (vWF) ou anomalias de plaquetas, est associada a sangramento de mucosas (trato gastrintestinal, vagina).

Glbulos Vermelhos

Abaixo do VR Normal (no se altera por perda de sangue, somente infeco/tra uma) Abaixo do VR Abaixo do VR Normal

Glbulos Brancos

Hemoglobi na Hematcrit o Volume Corpuscula r Mdio Hb Corpuscula r Mdia CHCM

Normal

Normal Normais ou abaixo do VR

Plaquetas

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Paciente do sexo masculino, com 33 anos, com queixas de fadiga e apresentando hepatoesplenomegalia e ictercia. Realizou-se o hemograma de urgncia e obtiveram-se os seguintes resultados: GV: 1.50 milhes/mm3 GB = 6500/mm3 Hb = 6mg/dL Ht = 11% Plaquetas = 450.000/mm3 Neutrfilo = 57% - normal Linfcitos = 38% - normal Moncitos = 1% Eosinfilos = 4% - normal Basfilos = 0% - normal Qual a conduta do plantonista de enfermaria/hospitalar?
30/04/13 CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva CREMEC/CFM

Paciente do sexo masculino, com 33 anos, com queixas de fadiga e apresentando hepatoesplenomegalia e ictercia. Realizou-se o hemograma de urgncia e obtiveram-se os seguintes resultados:
VCM = HT X 10 N. GV VCM = 11 x 10 1,50

VCM = 73,33 fL
HCM = HB x 10 N GV HCM = 6 x 10 1,5

HCM = 40 pg
CHCM = Hb x 100 HT CHCM = 6 x 100 11

CHCM = 54,54 %

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Paciente do sexo masculino, com 33 anos, com queixas de fadiga e apresentando hepatoesplenomegalia e ictercia. Realizou-se o hemograma de urgncia e obtiveram-se os seguintes resultados:

Qual a possvel hiptese diagnstica?

Talassemia.

De acordo com o quadro clnico do paciente de hepatoesplenomegalia e ictercia j apontam para um quadro de talassemia. No exame laboratorial pudemos detectar Corpsculo de Heinz globinas faltantes promovem uma instabilidade na molcula formando tetrmeros, precipitando as molculas globinas normais no interior da clula dando origem a uma hemoglobina instvel determinada HbH. A eletroforese de Hb nos aponta outro ndice caracterstico da Talassemia que a presena de HbH elevada.

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- No esfregao presena de Corpsculo de Heinz e na eletroforese de Hemoglobina (Hb) encontrou-se 35% de Hb H.

Sangue perifrico de paciente com talassemia alfa (doena de Hb H, com trs genes alfa afetados). Nesta patologia h profuso de eritrcitos com precipitados de Hb H, que se parecem com bolas de golfe

A ocorrncia de precipitados de Hb H est associada a talassemias alfa hereditria e adquirida.

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Microscopia eletrnica de varredura de eritrcito com precipitado de Hb H. A deformao do eritrcito muito intensa, provocando sua retirada precoce pelos macrfagos do SRE.

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I - Exames Hematolgicos: tipos e aspectos conceituais Entendimento do Henry by Frederick Entendimento da AMB-SBPC-ML/CFM CHBPM II - Exames hematolgicos de urgncia Entendimento p/Lima Filho, J e cols. Pactuao Hospitalar/Laboratrio HRU/Oncohemato, HSJ, HM, etc. Menu com listagem dos exames
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III Logstica laboratorial para exames hematolgicos de urgncia Pactuao Hospitalar/Laboratrio HRU/Oncohemato, HSJ, HM, etc Tempo de liberao de laudo IV Intrepretao de exames hematolgicos de urgncia 9

I - Exames Hematolgicos: conceituais

tipos e aspectos

-Exame Bsico de sangue .Hemograma # - Hb/Ht, contagem de clulas sanguneas, exame de extenso sangunea # - VHS -Exames para Distrbios Eritrocitrios -Exames para Distrbios Leucocitrios -Exames para Distrbios Plaquetrios -Exames para avaliar Coagulao, fibrinlise e hipercoagulao

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Entendimento de Davey, FR e cols in Henry, JB. Diagnsticos Clnicos e Tratamento por Mtodos Laboratoriais, ed. 20, Manole, NY/USA, 2008.

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I - Exames Hematolgicos: conceituais

tipos e aspectos

Entendimento da AMB-SBPC-ML/CFM + ANS/MS - CHBPM Classificao Hierarquizada Brasileira de Procedimentos Mdicos 2010
ADENOGRAMA (NAO INCLUI HEMOGRAMA) ANTI-COAGULANTE CIRCULANTE, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-PLAQUETARIOS, DETERMINACAO DE ANTICORPOS A e/ou B,PESQUISA DE ANTICORPOS IRREGULARES PELO METODO ELUICAO, PESQUISA DE ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES A FRIO,PESQUISA DE ANTICORPOS SERICOS IRR.C/ PAINEL HEMACIAS,IDENTIFICACAO DE ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES,PESQUISA DE ANTITROMBINA III,DOSAGEM DE CARBOXIHEMOGLOBINA,DETERM. DE CELULAS LE, PESQUISA DE CITOQUIMICA P/CLASSIFICAR LEUCEMIA(ESTERASE,PAS,ETC)CD REAC. COAGULOGRAMA(TS,TC,PROVA DO LACO RETRACAO DO COAGULO,CONT.) CONSUMO DE PROTROMBINA

COOMBS DIRETO ENZIMAS ERITROCITARIAS,DETERMINACAO DE (CADA) ENZIMAS ERITROCITARIAS,RASTREIO P/DEFICIENCIA DE ERITROGRAMA(ERITROCITOS,HEMOGLOBINA, HEMATROCRITO) FALCIZACAO, TESTE DE [...] 126 Ristocetina, co-Fator

-Hemograma -Coagulograma -D-dmero -Fibrinognio srico (?) -outros nohematolgicos

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Exames pactuados como urgentes

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ROL DE EXAMES - 126 exames:

I - Exames Hematolgicos: conceituais

tipos e aspectos

Lima Filho, JLC e cols. Exames laboratoriais em unidade de atendimento de emergncia hospitalar de grande porte. (2010)
[http://www.abramede.com.br/1102/501/]
Objetivo: Conhecer os exames laboratoriais mais solicitados pelo corpo clnico do Setor de Emergncia de um hospital de grande porte e a influncia desse conhecimento na agilidade e eficincia deste setor.
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Resultados: De um total de 210.645 solicitaes ao laboratrio sujeito da pesquisa, 171.535 (81,4%) vieram a partir do setor de emergncia, sendo os principais exames solicitados:

hematcrito (o mais solicitado), hemoglobina, plaqueta, sdio, potssio, gasometria (Grupo 1); glicemia,
amilase, bilirrubinas, clcio, CKMB, CPK, creatinina, fibrinognio, lactato, lipase, magnsio, TAP, TTPA, uria (Grupo 2); troponina e mioglobina (Grupo 3).
Atravs de um protocolo de solicitao, esses so divididos em 3 grupos de acordo com

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Logstica Laboratorial

Henry, JB e cols(2008) 13
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Logstica Laboratorial

Henry, JB e cols(2008) 14

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Princpios de interpretao de exames

Abraham, Jr. e 15
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Interpretao de Principais Exames

A - HEMOGRAMA
1.Distrbios eritrocitrios Quantitativos 2.Distrbios leucocitrios 3.Distrbios plaquetrios Qualitativos
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e/ou

B COAGULOGRAMA
4. TS, TAP, TTPA 5. Fatores da coagulao: -Fy, FVIII/Inibidor, FvW (?) 6. D-dmero

C Outros

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Interpretao do Hemograma
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INTERPRETA O CLNICA DO HEMOGRAMA


Adaptado de Melo, NS (2010)

O HEMOGRAMA NA CLNICA MDICA

ANEMIA ? LEUCOCITOSE ? LEUCOPENIA ? NEUTROFILIA ? NEUTROPENIA ? LINFOCITOSE ? LINFOCITOPENIA ? EOSINOFILIA ?

HEMOGRAMA
MANUAL
AUTOMATIZADO
EQUIPAMENTOS
PRIMEIRA GERAO

3 PARMETROS
SEGUNDA GERAO

5 PARMETROS
TERCEIRA GERAO

18 A 24 PARMETROS

CONTADORES ELETRNICOS DE CLULAS


COULTE R ABBOTT ABX ROCHE SYSMEX BAYER Outros

CONTADORES ELETRNICOS DE CLULAS


Cell-Dyn 3500, Abbott

VALORES REFERENCIAIS PARA ADULTOS ERITROGRAMA


Eritrcitos Hemoglobina Mulher Homem Hematcrito Mulher VCM HCM CHCM RDW 4,00 - 5,00 milhes/mm3 4,50 - 6,00 milhes/mm3 12,0 - 16,0 g/dL 14,0 - 18,0 g/dL 36,0 - 45,0 % 41,0 - 50,0 % 80,0 - 100,0 fL 26,0 - 34,0 pg 31,0 - 36,0 % 15,0 % Homem Mulher Homem

HEMOGRAMA

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LEUCOGRAMA
Leuccitos 11.000/uL Bastonetes 500/uL Segmentados 7.000/uL Eosinfilos 500/uL Basfilos Linfcitos Moncitos 3.500 40 1.500 40 0 800 80 100/uL 4.000/uL 1.000/uL

LEUCCITOS
FAGCITOS GRANULCITOS NEUTRFILO S EOSINFILOS BASFILOS MONCITOS

IMUNCITOS LINFCITOS PLASMCITO S

NEUTRFILOS
NEUTROFILIA > 7.000/uL
Infeces Bacterianas Meningite Pneumonia Apendicite Peritonite Amigdalite Endocardite Artrite Outras

NEUTRFILOS
NEUTROFILIA > 7.000/uL
Intoxicaes Exgenas Intoxicaes Endgenas Colagenoses Descarga Adrenrgica Corticosterides

NEUTRFILOS
NEUTROPENIA

< 1.500/uL

Neutropenia crnica benigna Neutropenia cclica Medicamentos, produtos qumicos, radiaes Mielodisplasias Febre tifide Febre paratifide Infeces Intestinais por Salmonelas,
Coli-invasora, Yersnia, Campilobacter

Viroses

NEUTRFILOS
ALTERAES QUALITATIVAS

Granulaes Txicas Corpsculos de Dohle Hipersegmentao nuclear Anomalias de Pelger-Huet, Reilly, Chediak-Higashi, May-Hegglin

LINFCITOS
LINFOCITOSE > 3.500/uL
Infeces Virais
Mononucleose Rubola Hepatite CMV HIV

LINFCITOS
LINFOCITOSE
Infeces Bacterianas
Coqueluche Sfilis Tuberculose

LINFCITOS
LINFOCITOSE
Infeces por Protozorios
Toxoplasmose aguda

Doena Linfoproliferativa

LINFCITOS
LINFOCITOPENIA < 800/uL Irradiao Hodgkin Lupus AIDS

EOSINFILOS
EOSINOFILIA > 500/uL

Parasitoses Alergias Radioterapia Colagenoses Sindrome de Loeffler Doenas Mieloproliferativas

EOSINFILOS

EOSINOPENIA

< 40/uL

Estresse Infeces Agudas Corticosteroides ACTH

BASFILOS
BASOFILIA > 100/uL
Doenas Mieloproliferativas
LMC POLICITEMIA VERA

BASOFILOPENIA
Sem interesse clnico

MONCITOS
MONOCITOSE > 800/uL
Acompanha a neutrofilia nos processos inflamatrios (mais tardia e persiste na convalescena). Endocardite Bacteriana Subaguda Tuberculose Brucelose Leishmaniose Mielodisplasia

MONCITOS

MONOCITOPENIA < 80/uL


Incomum Tricoleucemia

PLAQUETAS 150 a 450.000/uL


TROMBOCITOPENIA

< 150.000/uL

Prpuras trombocitopnicas Mieloaplasias Leucemias Grandes Hemorragias Viroses Esplenomegalia CIVD Septicemias

PLAQUETAS
TROMBOCITOSE > 600.000/uL

Sindromes Mieloproliferativas Ps-Hemorragia Doenas Inflamatrias Crnicas Ps-Esplenectomia Anemia Ferropriva

ERITROGRAMA
HEMATOSCOPIA/Morfologia ALTERAES MORFOLGICAS Anisocitose Microcitose Macrocitose Poiquilocitose Esferocitose Eliptocitose Acantocitose Hemcias em alvo Hemcias falciformes, drepancitos Hipocromia Policromatofilia

ERITROGRAMA
HEMATOSCOPIA/Morfologia

INCLUSES Eritroblastos Reticulcitos Howell-Jolly, DNA Pontilhado basfilo, RNA Heinz bodies Parasitas

ERITROGRAMA
MICROCITOSE E MACROCITOSE

ERITROGRAMA
ANEMIA FERROPRIVA (E) ANEMIA SIDEROBLSTICA (D)

ERITROGRAMA
ANEMIA FERROPRIVA TRATADA (E) ANEMIA PERNICIOSA PS-TRANSFUSO (D)

Avaliao da hemostasia
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Conflito de interesse - nihil

Objetivos
Conceituar hemostasia Conhecer os elementos envolvidos e respectivos papis Descrever os mecanismos da hemostasia Conhecer os principais exames usados na avaliao laboratorial da hemostasia
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AS ENDOTELIAIS FOSFOLPIDES

Interao vasoplaquetas
ATP FOSFOLPIDES FOSFOLIPASE

PLAQ
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FOSFOLIPASE AC ARAQUIDNICO CICLO-OXIGENASE

+ ADENILATO
CICLASE cAMP

AC ARAQUIDNICO CICLO-OXIGENASE

NDOPERXIDOS: PGG2, PGH2

ENDOPERXIDOS: PGG2, PGH2 TX SINTETASE TROMBOXANE A2 49 -

PROSTACICLINA SINTETASE FOSFODIESTERASE PROSTACICLINA AMP + Ca++

Hemostasia
Conceito Componentes
Vasos Plaquetas Fatores da coagulao Inibidores da coagulao Sistema fibrinoltico SRE
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HEMOSTASIA EVOLUO CONCEITUAL Evoluiu do clssico modelo de cascata para um sistema (em rede*) onde a participao celular fundamental e envolve conhecimentos moleculares... Endotlio, Plaquetas Hemc/Leuc - Moncitos-CD14, Interleuc:IL1,IL6,IL8,IL4,IL10,FNT... Protena C ativada, Protena Z, LPS-A, FATOR VII ativado,... *Interconectividade multissistmica

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Modelo Celular da Hemostasia

MONCIT OS DA CAMADA NTIMA DO VASO 52

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Coagulao

Anticoagulao
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Vasodilatao Fibrinlise Hemostasia Vasoconstrio Antifibrinlise

Agregao Fagocitose Antiagregao


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Hemostasia
Vasos sangneos Plaquetas/Moncitos
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Primria

Secundria
Fatores de coagulao (pr & anti) Fatores da fibrinlise (pr & anti)

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Vasos sangneos
Endotlio ntegro
Atividade
Anticoagulante Antiplaquetria Fibrinoltica
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Endotlio lesado
Atividade
Protrombtica Hemosttica

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Clulas endoteliais
CLULAS EDOTELIAIS PROSTACICLINA FATOR TISSULAR SANGUE Inibe a agregao plaquetria
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DOTLIO COLGENO: III, IV MEMBRANA BASAL MICROFIBRILAS ELASTINA NUCOPOLISSACRIDES FIBRONECTINA

Ativa a coagulao

F VON WILLEBRAND Adeso plaquetria Transporta FVIII ANTITROMBINA III TROMBOMODULINA: ATIVAO DA PROTEINA C tPA Inibe a coagulao

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Inibe a coagulao Ativa a fibrinlis

Resposta vascular
LESO TISSULAR EXPOSIO DO COLGENO ADESO PLAQUETRIA SEROTONINA FPP TROMBOXANE, ADP AGREGAO PLAQUETRIA PLUG HEMOSTTICO PRIMRIO FUSO PLAQUETRIA PLUG HEMOSTTICO SECUNDRIO FIBRINA 57 COAGULAO FATOR TISSULAR
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ASOCONSTRICO

FLUXO REDUZIDO

TROMBINA

Megacaricito
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Plaquetognese
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MONCITO

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Plaqueta: ultraestrutura
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Plaqueta: ultraestrutura
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Plaquetas: funes
Adeso Secreo Agregao Fuso Procoagulante
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Plaquetas: funes
Endotlio normal
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Leso endotelial Adeso e secreo


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Agregao, fuso e coagulao

Plaqueta: receptores
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Fatores da coagulao
FATOR Fibrinognio Protrombina Fator V Fator VII Fator VIII:C Fator IX Fator X Fator XI Fator XII Precalicreina HMWK Fator XIII Protena C Protena S PESO 340.000 72.000 330.000 48.000 70-240.000 57.000 58.000 160.000 80.000 80.000 120.000 320.000 62.000 84.000 ATIVIDADE * Serina protease Cofator Serina protease Cofator Serina protease Serina protease Serina protease Serina protease Serina protease Cofator Transglutaminase Serina protease Cofator MEIA-VIDA 90 h 60 h 12-36 h 4-6 h 12 h 20 h 24 h 40 h 48-52 h 48-52 h 6,5 d 3-5 d 8-12 h * PRODUO Fgado Fgado Fgado Fgado Fgado ? Fgado Fgado Fgado Fgado Fgado Fgado Fgado Fgado Fgado VKDEP No Sim No Sim No Sim Sim No No No No No Sim Sim CONC 300 mg/dL 10-15 mg/dL 0,5-1,0 mg/dL 0,1 mg/dL 1-2 mg/dL 4 mcg/mL 0,75 mg/dL 1-2 mg/dL 0,4 mg/dL 0,30 mg/dL 0,70 mg/dL 2,5 mg/dL 4-5 mcg/mL 25 mg/L
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Coagulao:cascata/R EDE
VIA INTRNSECA CONT XII ATO XI IX FP X Ca++ V II I VIII Kk III(FT)

MONCI TOOS VIA EXTRNSECA


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LESO TISSULAR VII Ca++

FIBRINA

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Formao e estabilizao da fibrina


TROMBINA MONMEROS DE FIBRINA XIII POLMEROS DE FIBRINA XIIIa FIBRINA ESTVEL 68
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FIBRINOGNIO

XIIa XIa IXa Xa IIa VIIIa Va PROTEINA C PROTEINA S ATIII

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Ka

Inibidores da coagulao

Inibidores da coagulao
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Fibrinlise
VIA INTRNSECA VIA EXTRNSECA XIIa KK tPA a2-ANTIPLASMINA a2-MACROGLOBULINA FIBRINA
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PLASMINOGNIO

PLASMINA FRAGMENTO X FRAGMENTOS Y+D SK SRE FRAGMENTOS E+D 71

Hemostasia: resumo MODELO CELULAR


XII Kk XI IX VIII Ca++ FP X V II I VII
Ca++

PLAQUETAS MONCITOS CLULA ENDOTELIAL

III

A N T I C O A G U L A N T E S

A T I V A D O R E S

P L A S M I N O G N I O

I N I B I D O R E S

SRE

P L A S M I N A

PDF/pdf

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FIBRINA

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Avaliao laboratorial
Triagem Diagnstico Controle teraputico
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Testes para triagem


TP TTPA TT* Fibrinognio* Plaquetas, contagem
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TP, TTPA e TT
XI
TTPA=35s

III VII

IX VIII Ca++ FP X

Ca++

TT=5s

V II I

TP=12s

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XII Kk

Testes para diagnstico Dosagem de fatores*


Fibrinlise*
Dmero D (pdf) Pesquisa de PDF/pdf Viscoelastrometria: tromboelastometria?
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I(Fibrinognio), II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII ...

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Testes para diagnstico


Agregao plaquetria*
ADP Acido Araquidnico Colgeno Ristocetina Adrenalina Trombina
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Agregao plaquetria
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Agregao plaquetria
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Agregao plaquetria
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Agregao plaquetria
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Agregao plaquetria
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Testes para diagnstico


Trombofilia* Protena C Resistncia a PCA Protena S L/T Antitrombina III Fator V de Leiden (DNA) Gene da Protrombina (DNA) Homocistena Outras Ac anti-Cardiolipina G/M mutaes? Inibidor Lpico MTHF-r,
Fosfatidilserina
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Testes para controle teraputico


TP com RNI
RNI = (TPP/TPN)
ISI

Heparina
TCA TTPA Fator Xa

PN=35s PP=70s PN=2,0

Heparina de baixo peso* Anti-agregantes*


Agregao plaquetria (ADP, AAQ e Colgeno)
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Anticoagulantes orais

PN=12s PP=24s ISI=1,2 P/N=2,0 RNI=2,4

coagulao TAP alargado TTPa alargado Plaquetopenia

Histria e exame fsico


Paciente: sexo masculino, 72 anos de idade
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QP/HDA: QP/HDA o paciente apresentava febre baixa, que j durava 2 dias e diminuio na freqncia urinria progressiva, com disuria. Achados importantes no exame fsico inicial incluem uma massa abdominal palpvel na linha mediana e prstata firme e aumentada, ao toque retal. Aps internao: um cateter foi introduzido e 2000 ml de urina turva e malcheirosa foram eliminados, com resoluo da massa abdominal. Cultura de urina foi realizada. O paciente comeou a receber ampicilina empiricamente, para combater uma presumvel infeco do trato urinrio, com o projeto de se realizar prostatectomia transuretral aps a cura da infeco. Na noite da internao, o paciente desenvolveu picos de febre com tremores. Foi feita cultura de sangue. No dia seguinte, mltiplas petquias foram notadas nas pernas e ele comeou a perder sangue dos pontos onde veias foram puncionadas e em torno do cateter.

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Os resultados de cultura de urina e sangue revelaram E.coli resistente ampicilina. O antibitico foi substitudo por cefalosporina. Com a administrao do antibitico correto, o sangramento parou e os padres de coagulao se normalizaram. O paciente fez prostatectomia na semana seguinte, sem complicaes.

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Histria e exame fsico

Resultados laboratoriais

A.Testes de avaliao da hemostasia, tipo Screening

Tempo de protrombina Internao Dia seguinte TTPa Internao Dia seguinte

Paciente 12 segundos 18 segundos Paciente 41 segundos 80 segundos

Normal 10-12 segundos

Normal 34-42 segundos

Contagem de Plaquetas Paciente Internao 120.000/uL Dia seguinte 27.000/uL

Normal 200.000-400.000/uL

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Resultados laboratoriais
A. Testes de avaliao da hemostasia, tipo Confirmatrios

Tempo de Trombina Dia seguinte T.De Sangramento Dia seguinte Fibrinognio Dia seguinte PDF Dia seguinte Dmero D Dia seguinte AT III Dia seguinte

Paciente 30 segundos Paciente 09 minutos Paciente 110 mg/dL Paciente >40ug/mL Paciente 973ng/mL Paciente 55%

Normal 12 segundos
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Normal 2-8 minutos Normal 170-400 mg/Dl Normal <10 ug/mL Normal 208-318 ng/mL Normal 80-120%

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Perguntas ... -Os sintomas clnicos na apresentao inicial e durante os dias seguintes sugerem qual problema clnico? -Testes laboratoriais de coagulao deveriam ter sido pedidos no momento da internao? Caso afirmativo, quais?
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-No dia seguinte, quando o paciente apresentou sangramento e petquias, de que doena se poderia suspeitar? Explique porque. -Que exames laboratoriais deveriam ser pedidos no dia seguinte e em que ordem de prioridade? Discuta os possveis resultados. -Fibrinognio um reagente de fase aguda. Quando estaria alto e quando, baixo? -Que fibrinlise primria devido a deficincia hereditria de 2antiplasmina e como pode ser diagnosticada? -O que disparou o sangramento neste paciente? -Qual o tratamento primrio para este paciente?

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Respostas possveis... 1.No havia problema de sangramento quando o paciente chegou ao hospital. Coagulao intravascular disseminada (DIC) ou coagulopatia com consumo de fatores foi observada noite. DIC est associada a alteraes tanto de sangramento como de coagulao. 2.Por ocasio da internao, no se suspeitou de nenhuma anomalia hemosttica. Portanto, s testes de rotina pr-cirrgica seriam solicitados (p.ex., PT, aPTT e contagem de plaquetas). 3.No dia seguinte, quando sangramento comeou a ocorrer de mltiplos pontos, petquias foram encontradas e o paciente tinha uma infeco, suspeita-se de coagulao intravascular disseminada (DIC). As petquias so causadas pelo consumo de plaquetas. 4.Para ajudar no diagnstico da doena desse paciente, PT, aPTT e contagem de plaquetas so necessrios como prioridade 1. Os resultados podem ser muito variveis na DIC e nem sempre do clara indicao da doena. Portanto, as observaes clnicas so muito importantes. As fases crnica e aguda da DIC apresentam-se de formas diferentes. Tipicamente, PT, aPTT, contagem de plaquetas, produtos de degradao de fibrina e tempo de sangramento esto anormais na DIC. Entretanto, casos menos severos (subagudos) de DIC podem apresentar ensaios de coagulao normais. Com prioridade 2, aparece a seguinte bateria de testes: tempo de sangramento, fibrinognio, AT III, produtos de degradao de fibrina e dmero D (um produto de degradao da fibrina) para confirmar o diagnstico.

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5.Fibrinognio pode estar elevado devido a reao de fase aguda e baixo devido ao consumo na DIC. 6.Deficincia de 2-antiplasmina uma doena hereditria comum que leva a fibrinlise primria. Sem o inibidor natural da plasmina, a fibrinlise continua sem controle. O cogulo de fibrina quebrado e sangramento ocorre. Os sintomas clnicos do paciente so semelhantes a DIC ou a deficincia hereditria de fatores. Testes laboratoriais demonstrariam fragmentos de fibrina aumentados, se um estado fibrinoltico primrio existir, no DIC. O ensaio para 2-antiplasmina deve ser bem mais baixo que outros fatores. 7.Septicemia disparou DIC neste caso. No h incidncia aumentada de DIC em associao a nenhuma outra doena hemosttica, mas pode ser disparada por um desequilbrio entre fatores da coagulao como, por exemplo, depleo de AT III aps trauma ou no cncer. 8.A primeira providncia remover a causa da DIC. A reposio dos fatores da coagulao e de plaquetas e a inibio da coagulao com heparina tambm podem ser feitas. Diagnstico O paciente desenvolveu coagulao intravascular disseminada secundria sepsis por Gram-negativos

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Equipamento s

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Coagulmetro semiautomtico
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Coagulmetro automtico
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Agregmetro de plaquetas
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Tromboelastmet ro

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Esqueam !!!
Tempo de sangramento (cardiopatas/AAS??) Tempo de coagulao (TCA & CEC??) Prova do lao (DENGUE/MS??) Retrao do cogulo Coagulograma: TS, TC ... (completo??) Motivo: desconforto, falta de padronizao, sensibilidade, especificidade e reprodutibilidade.
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Testes da hemostasia no realizados no laboratrio do HM


-Estudo da Agregao plaquetria
-Teste de Ocluso p/Analisador PFA-100 -Plaquetologia do Prof. Manrique Viscoelastometria(Tromboelastom etria) -Outros -Dosagem de fatores I, II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII . -Fibrinlise* Dmero D (pdf) Pesquisa de PDF/pdf -Anticoagulao (HBPM) Atividade anti-Fator Xa -Trombofilia*
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Protena C Resistncia a PCA Protena S L/T Antitrombina III Fator V de Leiden (DNA) Gene da Protrombina (DNA) Homocistena Ac anti-Cardiolipina G/M Inibidor Lpico MTHF-r, Fosfatidilserina
* - Investigao

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Medicine Circulation Surgery Cardiovasculary Ricardo Manrique

-Hemocrdio -Transfusion Perioperative

-Ambiomed-Device Support -Hemostasis Cardiothoracic -Blood Transfusion Medicine -Depoimento pessoal do Prof.

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-Colman, Hemostasis Clinical

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Bibliogrficas

Referncias

Caritas&Sapiens

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