SICA

Urgencias
Carolina Flores Rocha MIP

SICA
Conjunto de enfermedades originadas por el estrechamiento u obstruccin total o parcial de las arterias

En Mxico, las enfermedades cardiovasculares constituyen desde hace ms de una dcada la principal causa de muerte.

Cardiopata isqumica 60% de las defunciones

-Una de cada 17 mujeres. -Uno de cada cinco varones.

60 aos

Despus de esta edad se igualan a 1 de cada 4 hombres y mujeres.

Factores de Riesgo:
-No Modificables
Herencia Sexo Edad -Modificables -Cigarrillo -Colesterol -Hipertensin -Inactividad fsica

1.- Enfermedad de los troncos coronarios: -Aterosclerosis coronaria -Embolia coronaria -Arteritis coronaria -Espasmo coronario 2.- Enfermedad de los pequeos vasos: - Agregacin plaquetaria obstruccin de la micro circulacin Ateromatosis y trombosis coronaria

3.- Otras causas:

-Anomalas congnitas -Estenosis artica -HAS

DIAGNSTICO DIFERENCIAL BSICO.

Pancreatitis aguda.

Trombsis mesentrica.
Aneurisma disecante de aorta abdominal

Angor Pectoris (Angina de Pecho)

Originada por la obstruccin parcial o
estrechamiento de las arterias coronarias, descrito generalmente como una sensacin de peso

Angina Estable: Menor duracin, aparece con el ejercicio o stress.

Angina Inestable: Sndrome intermedio, mayor duracin, progresiva, puede aparecer durante el reposo.

Infarto Agudo del Miocardio

Dolor originado por la oclusin total de las arterias

coronarias, causando anoxia y consecuentemente necrosis del tejido.

 1. Posee localizacin retroesternal, epigstrica, mandibular, cervical, con irradiacin a miembro superior izquierdo o ambos brazos, de carcter opresivo. 2. No se modifica con la respiracin, ni con los cambios posturales. 3. Tiene mayor intensidad y duracin (>30-40 minutos) que en la angina. 4. No desaparece totalmente con la administracin de nitroglicerina sublingual, ni con el reposo. 5. Se acompaa de manifestaciones vegetativas: sudacin, frialdad, nuseas, vmitos o mareos.

 IMA subclnico o formas atpicas o ambas que aparece en 25 % de los casos y es ms frecuente en diabticos y ancianos con aparicin de disnea sbita, insuficiencia cardaca sin antecedentes de cardiopata, sncope, accidente cerebrovascular (ACV), arritmia, estado confusional, pericarditis aguda, localizacin atpica del dolor

Exploracin fsica:
El paciente suele aparecer inquieto, plido, sudoroso, taquibradicrdico, hipertenso. Se puede auscultar un tercer y cuarto tonos, estertores, soplo de insuficiencia mitral, distensin venosa yugular.

 Localizacin del IMA en el - Anterior: por obstruccin principalmente de la descendente anterior: V3-V4 (anterior extenso: DI-AVL, V1-V6).
- Septal: descendente anterior: V1-V2 (anteroseptal: V1-V4). - Lateral: circunfleja: DI-AVL, V5-V6. - Inferior: coronaria derecha: DII-DIII-AVF.

- Posterior: coronaria derecha: R alta en V1-V2, onda Q V7-V8

Score de Riesgo TIMI para Infarto de Miocardio con Elevacin del ST (STEMI)

COMPLICACIONES DEL INFARTO MIOCARDICO.

Choque cardiognico. Edema agudo pulmonar por IC izquierda. Arritmias graves hasta FV. Ruptura de septum ventricular. Ruptura de cuerdas tendinosas valvulares. Aneurisma ventricular. Ruptura ventricular. Bloqueos de la conduccin elctrica

 Diagnstico

EL ECG EN LA CARDIOPATIA ISQUEMICA.

1.- Onda Q (necrosis). 2.- Segmento S-T (lesin).

3.- Onda T ( isquemia).

4.- Intervalo P-R (bloqueos de conduccin)

 Onda T: Positiva (isoelctrica): isquemia subendocrdica. Negativa: isquemia subepicrdica.

ST: Descenso: lesin subendocrdica. Elevacin: lesin subepicrdica.

Onda Q: necrosis.

Isquemia subepicardica

ECG: segmento ST.

Lesin subendocrdica

Lesin supepicrdica

DIAGNSTICO
Enzimas cardacos: (Patrn temporal valor dx)
Inicio
Troponina 4-6 h

Fin
7-10 d

Caractersticas
IAM evoluc

CPK-Mb
Mioglobina

4-8 h
2-4 h

48-72 h
24 h

Alg neo
Reinfarto

 Criterios enzimticos inequvocos - Creatina-fosfocinasa (CPK) mayor de 130 UI/L: Se eleva entre las 4-8 horas, con pico mximo 12-18 horas (sensibilidad de 25 %). - CK-MB mayor de 130UI/L: Se eleva 3-12 horas, con pico mximo 10-18 horas. - Mioglobina mayor de 55 mcg/ml: Se eleva entre las 1-4 horas, con pico mximo 6-9 horas. - Troponina. Soenzima (c-tnt): Se eleva 3-12h PMx 12-24 horas. MEDISAN2010; 14(1):83 - Isoenzima (c-tni): Se eleva 3-12h PMx 24h

Dx diferenciales
- Digestivas: afeccin esofgica (esofagitis por reflujo, espasmo esofgico), pancreatitis aguda, perforacin de ulcus, colecistopatas - Musculoesquelticas: osteocondritis, sndrome de Tietze - Respiratorias: tromboembolismo pulmonar, neumotrax espontneo - Cardiovasculares: diseccin artica, pericarditis aguda, miocarditis aguda - Psquicas: trastorno de ansiedad, crisis de angustia

Tx
Esta entidad clnica recibe un tratamiento que se encamina, fundamentalmente, a aliviar el dolor y producir ruptura del trombo que obstruye las arterias coronarias, el cual se realiza a travs de la terapia tromboltica antes de las 12 horas del comienzo de los sntomas

1. Remona - Reposo - Evaluacin y estabilizacin - Morfina - Oxgeno - Nitroglicerina - Aspirina 2. Ronmaveb - Reposo - Oxgeno - Nitroglicerina - Morfina - Aspirina - Vena canalizada - Evaluacin, estabilizacin y ECG

Reposo absoluto: Traer los medios diagnsticos hacia el paciente. De no ser posible, prescindir de ellos. Oxigenacin: Por mscara o catter nasal para mantener la saturacin entre 95 y 100 %. Flujo 6 L/min. Alivio del dolor: Indicacin inmediata de opiceos, si existe dolor intenso y diaforesis, insuficiencia cardaca y ansiedad extrema. MEDISAN2010; 14(1):84 1. Morfina: Aplicar 3 mg por va endovenosa cada 510 minutos, con la dilucin de 10 mg en 9 mL 20 mg en 19 mL. 2. Demerol (meperidina): Si la FC es menor de 60/min, aplicar 30 mg por va endovenosa cada 5-10 minutos (no ms de 300 mg). Diluir 100 mg en 10 mL 50 mg en 5 mL. Es necesario eliminar el dolor. Si hay hipotensin, tratarla con bolos de 100 mL de solucin salina 0,9 % por va endovenosa; luego evaluar y repetir. 3. Nitroglicerina (NTG): Uso sublingual siempre que la intensidad del dolor lo permita. Se indica con tensin arterial sistlica (TA) > 100, si hay persistencia del dolor o hipertensin o signos de congestin pulmonar. Repetir dosis cada 5 minutos. Si no hay alivio, no demorar el uso de opiceos y seguir con NTG en infusin. Usar en infusin para mejorar el dolor y aliviar el trabajo cardaco, con dosis 510 mg por minuto. Diluir 10 mg en 500 mL de solucin salina, 0,9 % de infusin por va intravenosa a 7 gotas por minutos hasta lograr respuesta. Vigilar TA. No usar si IMA de ventrculo derecho

Proteccin del rea de penumbra isqumica 1. Antiagregantes plaquetarios: - cido acetilsaliclico (AAS): tableta de 500 mg (si no hay contraindicacin). Dosis nica: aproximadamente tableta (250 mg). - Heparina: Para pacientes que no tienen criterios de tromblisis. Dosis inicial: 0,5 mg/kg en bolo por va endovenosa. Infusin: 1mg/kg para 24 horas, por la misma va. 2. Betabloqueadores (seleccionar solo uno y en dosis nica): - Atenolol: 5 mg en bolo (administracin endovenosa) 50 mg por va oral. - Metoprolol: 5 mg en bolo por va endovenosa 20 mg por va oral. - Propanolol: 1 mg en bolo por va endovenosa 20 mg por va oral. Contraindicado en: - Frecuencia cardaca menor de 70 x min - Tensin arterial sistlica menor de 110 mm Hg - Hipoperfusin perifrica - Insuficiencia cardaca - Bloqueo auriculoventricular completo (BAV) - Enfermedad pulmonar obstructiva crnica - Asma Tratar problemas asociados desde el inicio Sedacin y apoyo emocional: - Habitacin tranquila, ventilada e iluminada - Vigilancia mdica y de enfermera constante - Ambiente seguro Diagnstico precoz de la hipovolemia: - Prevenir la hipotensin y la arritmia por bajo gasto con bolos de SS 0,9 % (100 mL por va endovenosa repetidos). - En arritmias, hipotensin, hipertensin, fallo cardaco, edema pulmonar, estado de choque, se deben tratar las complicaciones

TROMBLISIS El tratamiento tromboltico debe iniciarse lo ms precozmente posible, pues reduce el intensidad del infarto, mejora la funcin ventricular, disminuye la mortalidad hospitalaria en 50 %, si se instaura en la primera hora posinfarto. La reduccin de la afeccin es menor, cuanto ms tardamente se inicie dicho tratamiento, aunque contina siendo til si se administra hasta las 6 12 horas de iniciado el IAM. 21, 22 Contraindicaciones de la tromblisis Absolutas - Hemorragia activa o ditesis hemorrgica - Fecha de rotura cardaca, diseccin artica - Ciruga, traumatismo craneal <2 meses - Neoplasia intracraneal, fstula o aneurisma conocidos - Ictus no hemorrgico <6 meses - Traumatismo importante, ciruga mayor, litotricia <2 semanas - Embarazo - Hemorragia digestiva o urinaria <2 semanas - Reaccin alrgica previa al agente tromboltico MEDISAN2010; 14(1):86 Relativas - Hipertensin arterial no controlada (> 180/110 mmHg) - Enfermedad sistmica grave. - Ciruga menor <1 semana, mayor> 2 semanas o < 3 meses. - Alteraciones de la coagulacin que impliquen riesgo hemorrgico. - Pericarditis. - Tratamiento retiniano reciente, con lser. - Ulcus pptico activo en 6 meses previos. - Insuficiencia heptica o renal grave. - Tratamiento anticoagulante con dicumarnicos.

CONTRAINDICACIONES DE AGENTES TROMBOLITICOS

Absolutas:

antecedentes de evc (1 ao). neoplasia intracraneal. hemorragia activa. sospecha de diseccin artica

CONTRAINDICACIONES DE AGENTES TROMBOLITICOS

Relativas:

punciones recientes.
hipertensin mal controlada. retinopata diabtica. tratamiento anticoagulante. embarazo. predisposicin hemorrgica. antecedente de evc (ms de 1 ao). trauma o ciruga mayor (4 meses).

 ACUTE CORONARY SYNDROME: UNSTABLE ANGINA AND NON ST ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION RICHARD A. LANGE AND L. DAVID HILLIS