Third Nerve Palsies

TIPO 1 : NO AISLADO.

Enfermedades de la rbita ( Quemosis, proptosis, edema palpebral, inyeccin y ducciones forzadas). Miastenia gravis (Fatiga ocular, signo Cogan , debilidad de los prpados ). Mltiples parlisis de pares craneales (incluidos los bilaterales PTN) o radiculopata. Sd. del tallo cerebral (hemipleja, signos cerebelosos, otros dficits de nervios craneales). Sistmicas, infecciosas, inflamatorias o factores de riesgo para la PTN (antecedentes de neoplasia prevIa, arteritis de clulas gigantes, enfermedad vascular del colgeno) . Dolor de cabeza.

 TIPO 2: TRAUMTICA

Aislado TPN unilateral, traumatismo de crneo anterior y no progresa, se considera de origen traumtico, los pacientes con traumatismo leve en la cabeza no estn incluidos.

TIPO 3:CONGNITA.

El paciente nace con un TPN aislado.

TIPO 4: ADQUIRIDA, NO TRAUMTICO AISLADO

Tipo 4A: Pupila normal y parlisis de los msculos extraoculares . Tipo 4B: Pupila normal y parlisis de msculos extraoculares incompleta. Tipo 4C: Disfuncin del esfnter pupilar y parlisis de los msculos parcial o total.

TIPO 5 : PROGRESIVO O SIN RESOLVER.

Empeora despus de la fase aguda (ms de 2 semanas) o que desarrollan nuevos hallazgos neurolgicos , los pacientes sin resolucin despus de 12 a 16 semanas se consideran sin resolver.

TIPO 6: SIGNOS DE REGENERACIN

ABERRANTE .

LESIN NUCLEAR

NUCLEAR -Infarto o hemorragia -Tumor. -Infeccin. -Trauma. -Esclerosis mltiple.

FASCICULAR. -Infarto o hemorraga. -Esclerosis mltiple . -Ciruga esterotxica.

ESPACIO SUBARACNOIDEA . -Aneurisma de la cartida interna, comunicante posterior,cerebelosa superior , basilar o arteria cerebral posterior . -Infeccin o procesos inflamatorios de las mennges (EJ : Sarcoidosis y Wegener ) y carcinomatosis o meningitis linfomatosa. -Migraa Oftalmoplgica. -Hemorragia subaracnoidea con leucemia . -Pseudotumor cerebri. -Hipotensin espontnea intracrneana. -Trauma , especialmente durante procedimientos neuroquirrgicos. -Infarto del nervio por diabetes , aterioesclerosis , arteritis de clulas gigantes y lups eritemtoso sistmico. -Herniacin ncal. -Hidroceflia. SENO CAVERNOSOS FISURA ORBITARIA SUPERIOR. -Aneurisma de la cartida interna o arteria comunicante posterior. -Fstula del seno cavernoso dural. -Test de ocluion con Baln de la arteria cartida interna cervical. -Trombosis del seno cavernoso o infeccin . -Tumores, incluyendo adenoma de la pituitaria, meningioma , neuroblastoma, quiste aracnoideo ,neurinoma , carcinoma nasofaringeo, mieloma , linfoma, enfermedad de Hodgkin y metstasis. -Infarto de la Pituitaria o hemorragia. -Gamapata. -Hemorragia intraneual. -Mucocele del seno esfenoidal. -Sinusitis esfenoidal. -Sndrome de Tolosa Hunt , granulomatosis de Wegener o otra enfermedad granulomatosa.

RBITA. -Infeccin, inflamaciones, y procesos granolumatosos. -Mucocele del seno esfenoidal. -Tumores. -Malformacin dural arteriovenosa. -Trauma. -Localizacin no conocida. -Congnita. -Migraa. -Infecciones virales.( Herpes Zoster o Sndrome de Ramsay Hunt ) y inmunizaciones. -Enfermedad Lyme. -Procesos neuropaticos difusos ( Syndrome Fisher y poliradiculoneuropata inflamatoria crnico (CIDP). -Diseccin de la arteria cartida cervical. -Hematomas Subdurales. -Glioblastoma mltiforme. -Catter subudral . -Cirugas para mejorar la via nasal. -Efectos txico de drogas. -Cocana. -Citrato de Sildenafil. -Infusin de cisplatino en la cartida interna . -Anestesia dental. -Radioterapia. -Elevados anticuerpos anti-galactocerebrosidasa y anti-GM1 .

LESIN NUCLEAR.
MIRADA VERTICAL. RM CEREBRAL SIMPLE. PARESIA DE UN MUSCULO ( RBITA Y MUSCULO ). PARLISIS DEL MSCULO RECTO INFERIOR ( MISTENIA GRAVIS, TRAUMA Y VASCULARES)-( BASE GNETICA Y IDIOPTICA)* LESION DEL FLMD. ELEVADOR DEL PARPADO , OBLICUO SUPERIOR Y CONSTRICTOR DE LA PUPILA : SE AFETAN BILATERALMENTE. MSCULO RECTO MEDIAL : NEUROANS 3 DIFERENTES LOCALIZACIONES .

LESIN NUCLEAR.
UNILATERAL PARLSIS DEL TPC. RECTO SUPERIOR: IPSILATERAL Y CONTRALATERAL . PTOSIS IMCOMPLETA BILATERAL . PTOSIS BILATERAL , SIN COMPROMISO DE M.E.OCULARES Y PUPILA ( PRESERVAN LA PORCION ROSTRAL) . EPENDIMOMA DEL 4 VENTRCULOAFECTAN ELEVADOR Y AL RECTO SUPERIOR BILATERALMENTE .

LESIN NUCLEAR.

BILATERAL COMPLETA PTOSIS Y OFTALMOPLEGIA TOTAL Y PUPILA NO REACTIVAS Y PUPILA LARGA Y NO REACTIVA HEMATOMA DEL PUENTE.

LESIONES FASCICULARES

SE ACOMPAAN DE LAS NUCLEARES ART . BASILAR( RAMAS PARAMEDIANAS) . RAMA DORSAL PARAMEDIANA DEL PUENTE: PTOSIS BILATERAL,PARESIA UNILATERAL DE LOS OTROS MUSCULOS DEL III Y PRESERVACION DE LA PUPILA Y EL RECTO SUPERIOR CONTRALATERAL ( FASCICULO PROXIMALES Y SUBNUCLEOS CENTRALES CAUDALES). INFARTOS, HEMORRGIAS O ENF DESMIELINIZANTES.

LESIONES FASCICULARES
1. Paresia aislada del oblicuo inferior. 2. Unilateral pupila fija y dilatada, no asociada con otras alteraciones neurolgicas. 3. Paresia del msculo recto superior y oblicuo inferior, sin otra evidencia de afectacin del nervio motor ocular comn. 4. Paresia del msculo recto superior y medial. 5. Paresia del msculo elevador del parpado, recto superior y recto medial. 6. Parlisis del msculo oblicuo inferior, recto superior, recto medial, y elevador con preservacin del msculo recto inferior y la pupila. 7. Parlisis del recto inferior, oblicuo superior, recto medial, elevador del parpado y recto inferior, con preservacin pupilar. 8. Paresia del msculo recto inferior izquierdo, pupila izquierda, recto superior derecho, la convergencia y recto media izquierdo.

LESION DEL ESPACIO SUBARACNOIDEO

PRESERVACIN DE LA PUPILARELACIONADA CON NEUROPATAS ISQUEMICAS Y LESIONES EN EL ESPACION AUBARACNOIDEO. SCHWANNOMA CUASA UNA DOLOR TIPO RECADA REMISION TPC SIMILAR A LA MIGRAA HEMIPLJICA. TRAUMA DE CRANEO LEVES, CON COMPROMISO DEL TERCER PAR CRANEAL CON TAC DE CRANEO SIMPLE NORMAL.

LESION DEL ESPACIO SUBARACNOIDEO

Lesiones compresivas subaracnoidas preservan la pupila.
Dos explicaciones han sido propuestas:
(1) La compresinse realiza sobre las fibras de menor calibre, que son las motoras de la pupila . (2) La lesin comprime slo la porcin inferior del nervio,

preservando las fibras situadas dorsalmente motoraspupilares.

La ptosis se ha descrito de forma aislada como la nica

manifestacin de la compresin del nervio tercero por un aneurisma de arteria comunicante posterior.

LESION DEL ESPACIO SUBARACNOIDEO

Una pupila normal paresia de los oculomotores , excluye el diagnstico de aneurisma ( 1 paciente, aneurisma de la arteria basilar) . Parlisis aislada pupilar, en ausencia de ptosis y oftalmoparesias, raramente,esta asociado a aneurismas.

LESIN DEL SENO CAVERNOSO

La lesin compromete adems los otros nervios motores oculares, nervio trigemino( v1) y las fibras simpticas. El dolor fronto-orbitario ( aplanamiento aneurismatico ) . Preservan la pupila ( comprometen solo la divisin superior de los nervios oculomotores).

LESIN DEL SENO CAVERNOSO

Anterior: lesin aberrante pupilar( pupila de posici fija ) . Lesiones en la apfisis clinoides posterior: producen compromiso del III PAR . ( cancr de mama y prstata). Medio: solo compromiso de los nervios oculomotores , si es ms lateral rama V1 y produce oftalmoplega dolorosa ( aneurisma de la arteria cartida).

LESIN ORBITARIA

Producen adems otras lesiones como proptosis y neuropatas pticas. Las lesiones se extienden desde el seno cavernoso a el apx de la orbita y viceversa( no hay distincin en tre ambos).

LESIN DEL SENO CAVERNOSO

Parlisis de la rama superior tambin ha sido descrita con:

aneurisma

de

la

arteria

basilar,

aneurisma

cartida,

intracavernosa, migraa, diabetes, linfomas , abscesos esfenoidales , sinusitis esfenoidal, frontal, mucocele del seno, enfermedad viral, meningitis, y despus de una craneotoma . La migraa oftalmopljica puede causar recurrente parlisis

oculomotora paroxstica de la divisin superior.

Parlisis de la divisin superior miastenia gravis.

puede ser imitado por la

 Divisn inferior: trauma , infarto mesenceflico, tumor, anuerisma de la

arteria basilar , los tumores paraselares (meningioma, schwannoma), enfermedad viral, malformacin arteriovenosa dural orbitaria, como parte de una vasculitis o neuropata desmielinizante, y en asociacin con anti-GM1. antigalactocerebrosidasa elevada y los anticuerpos

LESIN DEL SENO CAVERNOSO

Preserva la pupila. Anestesia dental La inyeccin accidenta; de un agente anstesico en

la arteria dentaria inferior o arteria alveolar superior con posteror flujo retrgrado en el maxilar, menngea media, y finalmente la rama lagrimal de la arteria oftlmica.

PARLISIS NO AISLADA DEL TPC

NEUROIMGENES -RM CEREBRAL ( CON O SIN COTRASTE). -TAC CONTRASTADO CON VENTANA DE 2MM. -PUNCION LUMBAR.

DEBIDO A TRAUMA
HEMATOMAS

SUBDURALES O EPIDURALES.

ANEURISMAS

CEREBRALES.

CONGNITA
RARA UNILATERAL EN ASOCIACIN CON OTRAS PATOLOGAS NEUROLGICAS Y SISTMICAS. -PARLISIS FACIALES CONGNITAS . -HEMANGIOMAS CAPILAR FACIAL. -HIPOPLASIA CEREBELOSA -RETARDO MENTAL.

CONGNITA
PUPILA MIOTICA. PTOSIS Y OFTALMOPARESIA. AMBLIOPA ES COMN. ESPONTNEA, PERO CASOS FAMILIARES SE HAN DESCRITO. SE DEBE SOLICITAR RM CEREBRAL.

PTC ADQUIRIDA, NO TRAUMTICA AISLADA. A B C

PUPILA PRESERVADA Y COMPROMISO TOTAL DE LOSMUSCUOS OCULARES

CASI NUNCA DEBIDO A ANEURISMA UN SOLO CASO DEBIDO A ANEURISMA DE LA ARTERIA BASILAR Y DEL SENO CAVERNOSO , JUNTO CON DOLOR . ASOCIADO A ISQUEMIA POR A DM TIPO 2 (46%). ARTERITIS DE CELULAS GIGANTES Y LES.

FACTORES DE RIESGO -DIABETES MELLITUS ( DOLOR POR DAO EN LAS FIBRAS DEL V PAR).

PUPILA PRESERVADA Y COMPROMISO TOTAL DE LOSMUSCUOS OCULARES

-HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA. -HEMATOCRITO ELEVADO.

PROBABLES : -OBESIDAD -HIPERTENSIN -CIGARRILLO.

PUPILA PRESERVADA Y COMPROMISO TOTAL DE LOSMUSCUOS OCULARES

62-80% -NO COMPROMETE LA DM . ANISOCORIA DE 1MM O MENOS. 4-12 SEMANAS MEJORARN.

PUPILA PRESERVADA Y COMPROMISO TOTAL DE LOSMUSCUOS OCULARES 4-12 SEMANAS MEJORA TOTAL
LESIONES A NIVEL FASCICULAR Y INFARTOS MESENCEFLICOS. SE DEBE TOMAR RESONANCIA: CUANDO NO MEJORAN A LAS 12 SEMANAS Y NO TENGAN FACTORES DE RIESGO VASCULAR. OBSERVACION 24-48 HORAS . CONTROLAR FACTORE DE RIESGO.

PUPILA PRESERVADA Y COMPROMISO PARCIAL DE LOSMUSCUOS OCULARES

RM CEREBRAL 95%( ANEURISMAS >5MM) -ANGIOGRAFA( GOLD STANDARD-MAYOR A 14 DASANISOCORIA > 1 , NO MEJORA A LAS 12 SEMANAS Y ). ANEURISMAS, FISTULA DEL SENO CAVERNOSO, ALTO GRADO DE ESTENOSIS CAROTDEA.

PUPILA PRESERVADA O ANORMAL Y COMPROMISO PARCIAL DE LOSMUSCUOS OCULARES

ANEURISMAS

CARTOIDEOS INTRACAVERNOSOS CARCINOMATOSIS SD TOLOSA HUNT

CUANDO SOLICITAR IMGENES? 1. COMPROMISO PUPILAR: NO.

2. DISFUNCIN PARCIAL EXTERNA SIN INTERNA: EL RIESGO DE ANEURISMA ES DEL 30%. 3.DISFUNCIN TOTAL EXTERNA SIN INTERNA: RIESGO BAJO. SI NO MEJORA A LAS 2 SEM RM. 4.PARCIAL DISFUNCIN INTERNA Y EXTERNA: RM ES RAZONABLE.

CUANDO SOLICITAR IMGENES? 5, COMPLETA DISFUNCIN EXTERNA Y

PARCIAL INTERNA: RIESGO BAJO. 6. COMPELTA DISFUNCON EXTERNA Y PARCIAL O COMPELTA DISFUNCIN INTERNA: RIEGO ALTO 86-100%). 7. SIGNOS DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Y PNT: TAC DE CRANEO. 8. NO REALIZACIN DE RM : TAC CON CONTRASTE.

GRACIAS.