ABSCESO PULMONAR.DERRAME PLEURAL.EMPIEMA.

ADOLFO VILLARREAL G. JULIO DE 2012

ABSCESO PULMONAR
Definicin: el absceso pulmonar es una infeccin del parnquima pulmonar, que ocasiona un rea de necrosis tisular que progresa a la supuracin y generalmente da lugar a la cavitacin. Es una lesin nica, mayor de 2 cm de dimetro.

ABSCESO PULMONAR
Infeccin pleuropulmonar por anaerobios: Absceso pulmonar. Neumona necrotizante. Empiema.

CLASIFICACION
Abscesos pulmonares primarios. Abscesos pulmonares secundarios. Esto dependiendo de la ausencia o presencia de enfermedades subyacentes.

CLASIFICACION
Anteriormente, eran ms frecuentes los abscesos de pulmn primarios, situacin que ha cambiado en la actualidad, con predominio de los secundarios. Los abscesos secundarios estn asociados con neoplasias pulmonares, inmunosupresin e infecciones extrapulmonares o sepsis.

ETIOPATOGENIA
Los abscesos pulmonares generalmente son causados por flora bacteriana mixta, en la que participan microorganismos anaerobios y aerobios de la flora orofarngea. La causa ms frecuente en el desarrollo de un absceso pulmonar, es la aspiracin de material infectado procedente de la parte alta de las vas respiratorias superiores.

ETIOPATOGENIA
Dos factores son importantes: 1) Cuando se adquieren en la comunidad y no existe una enfermedad de base, los microorganismos responsables son los anaerobios, en el 95 % de los casos.

ETIOPATOGENIA
En sta situacin, la aspiracin es el principal factor de riesgo, encontrndose: Bacteroides melanogenicus asaccharolyticus. Bacteroides oralis. Fusobacterium nucleatum. Bacteroides fragilis. Estreptococos microaereoflicos.

ETIOPATOGENIA
2) Cuando se adquieren en el hospital, deben tenerse en cuenta los posibles cambios de la flora orofarngea, con predominio de los bacilos Gram ( - ) no anaerobios, como: K. pneumoniae. Enterobacter sp. Serratia sp. P. aeruginosa. E. coli. Proteus sp.

ETIOPATOGENIA
En el absceso pulmonar secundario a una neoplasia pulmonar, la etiologa es de predominio aerbica, principalmente enterobacterias, y esto mismo ocurre en los abscesos pulmonares en los pacientes inmunodeprimidos.

CUADRO CLINICO
Inicio gradual, pero generalmente es sbito. Fiebre con escalofros en 70 a 80 % casos. Dolor tipo pleurtico 50 % casos. Sudoracin. Tos con expectoracin tipo mucopurulenta (expectoracin ftida, 50 % casos = anaerobios). Expectoracin hemoptoica en 25 % casos. Prdida de peso. Anemia.

EXAMEN FISICO
Boca sptica. Mal estado general y acropaquia. Estertores. Disminucin del murmullo vesicular y matidez a la percusin de la zona afectada. Se puede auscultar un soplo anfrico.

EXAMEN FISICO
Sndrome de condensacin pulmonar: est dado por toda lesin que aumente la densidad del parnquima pulmonar: Inspeccin: disminucin de movimientos. Palpacin: aumento de las vibraciones vocales. Percusin: mate. Auscultacin: disminucin del murmullo vesicular.

DIAGNOSTICO
Sospecha clnica, por factores de riesgo y cuadro clnico compatible. P-A de trax: cavidad con nivel hidroareo, ms frecuente en el segmento posterior del lbulo superior o en el segmento superior del lbulo inferior, y esto ms frecuente en el pulmn derecho.

DIAGNOSTICO
La TAC complementa la radiografa en las siguientes situaciones: Cuando el absceso es pequeo y no logra visualizarse en las radiografas. En caso de duda de compromiso pleural. Demuestra una obstruccin como causa predisponente del absceso.

DIAGNOSTICO
Laboratorio: los pacientes con absceso de pulmn suelen mostrar datos de laboratorio inespecficos: leucocitosis con desviacin izquierda, aumento de la velocidad de sedimentacin globular, trombocitosis y aumento del fibringeno.

DIAGNOSTICO
La tincin de Gram y el cultivo de esputo son de bajo valor diagnstico, pero se puede hacer diagnstico diferencial con tuberculosis Los hemocultivos dan positividad en la minora de los casos. La toracocentesis debe realizarse en caso de derrame pleural, y esto puede ayudar a establecer el diagnstico.

DIAGNOSTICO
La puncin transtorcica aspirativa y la broncoscopa son dos tcnicas que obtienen muestras para estudio, y con ellas se evita la contaminacin de la toma de la muestra con la orofaringe y las vas areas superiores, que pueden tener flora anaerobia.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Neumona necrotizante. Tuberculosis pulmonar. Actinomicosis. Aspergilosis. Equinococosis. Vasculitis ( Granulomatosis de Wegener) Tumores.

TRATAMIENTO
El tratamiento antibitico debe realizarse tomando en cuenta los siguientes aspectos: 1) El lugar de adquisicin de la infeccin, ya que si sta fu intrahospitalaria, adems de anaerobios, se aislarn Gram ( - ) aerobios y/o Staphylococcus aureus.

TRATAMIENTO
2) Tener en cuenta la resistencia a la penicilina que tienen los ms importantes organismos anaerobios causantes de absceso pulmonar, y que se relaciona con la produccin de betalactamasas. 3) La bacteriologa de stos procesos est continuamente cambiando.

TRATAMIENTO
Amoxicilina Acido Clavulnico: Augmentin inyectable, infantil mpula de 500 mg y 100 mg, y adulto un gramo con 200 mg. La dosis es de uno a 2 gramos de amoxicilina IV cada 8 horas. La va IV debe emplearse durante el tiempo necesario para que desaparezca la fiebre y se observen datos de mejora clnicoradiolgica.

TRATAMIENTO
Posteriormente se continua con la va oral, con 875 mg de amoxicilina y 125 mg de cido clavulnico (Amoxiclav tabletas), cada 8 horas, por tiempo variable, que va a depender de la evolucin radiolgica de la lesin cavitaria, entre 4 a 8 semanas.

TRATAMIENTO
Otras alternativas: Clindamicina + cefalosporina de tercera generacin, si se sospechan aerobios. En casos graves, aerobias Gram ( - ) + anaerobios, asociar una cefalosporina de tercera generacin con Imipenem, que es activo contra aerobios y anaerobios, o a Metronidazol.

TRATAMIENTO
Las infecciones estafiloccicas deben tratarse con penicilinas resistentes a las penicilinasas., como dicloxacilina.

TRATAMIENTO
En caso de falla en el tratamiento mdico, se plantea la alternativa quirrgica: El tratamiento quirrgico en la actualidad es excepcional, ya que hasta el 90 % de los casos evolucionan favorablemente con antibiticos. En los casos con mala evolucin, se puede hacer drenaje percutneo bajo control por medio de fluoroscopio.

TRATAMIENTO
Son candidatos a drenaje percutneo: Falta de respuesta a antibiticos en un lapso de 10 a 14 das. Pacientes clnicamente inestables o spticos. Pacientes que tienen contraindicada la ciruga o con estenosis bronquial, por un CA broncognico.

TRATAMIENTO
Pacientes que tienen alterado el mecanismo de la tos, por lo que se dificulta el drenaje espontneo. Pacientes con abscesos > 4 cm de dimetro y aquellos con cavidad homognea, sin nivel hidroareo, debido al mayor riesgo de hemoptisis masiva por la descompresin endobronquial sbita del mismo. El ltimo recurso es la lobectoma.

COMPLICACIONES
En la evolucin clnica del absceso pulmonar, se describen 4 complicaciones. 1) Extensin pleural, con empiema. 2) Diseminacin broncgena por ruptura del absceso, con invasin bilateral que da lugar a insuficiencia respiratoria grave. 3) Metstasis spticas cerebrales (rara). 4) Hemoptisis masiva.

PRONOSTICO
Abscesos pulmonares primarios: mortalidad de 5 %. Absceso pulmonar en el inmunodeprimido: mortalidad del 40 50 %.

PRONOSTICO

Factores de mal pronstico son: Adquisicin nosocomial. Tamao de la cavidad. Cavidades mltiples = neumona necrotizante. Alteraciones inmunolgicas. Obstruccin bronquial. La mortalidad se eleva en el caso del Estafilococo dorado, Klebsiella pneumoniae y particularmente Pseudomona aeruginosa.

DERRAME PLEURAL
Definicin: acumulacin anormal de lquido en el espacio pleural.

DERRAME PLEURAL
No se trata de una entidad patolgica, sino del resultado de un desequilibrio entre la formacin de lquido pleural y su reabsorcin La mayora de las veces, el derrame pleural es secundario a enfermedad de la pleura o de los pulmones, pero puede ser causado por enfermedades extrapulmonares (cardacas, hepticas, renales, pancreticas), sistmicas (LES, AR) y neoplsicas (primarias y metastsicas)

FISIOPATOLOGIA
Existen 6 mecanismos por los cuales se forman los derrames pleurales, sin distincin de su etiologa: 1) Incremento de la presin hidrosttica capilar, como sucede en la ICC. 2) Disminucin de la presin onctica capilar, como sucede en la hipoalbuminemia severa.

FISIOPATOLOGIA
3) Aumento de la permeabilidad capilar, como sucede en los procesos inflamatorios o neoplsicos. 4) Disminucin en el drenaje linftico, como en el caso de tumor, fibrosis, radiacin.

FISIOPATOLOGIA
5) Disminucin de la presin en el espacio pleural, como sucede en el colapso o en la atelectasia pulmonar. 6) Paso de lquido peritoneal a travs de los linfticos diafragmticos, o por defectos anatmicos en el diafragma.

FISIOPATOLOGIA

CUADRO CLINICO
La disnea es el sntoma ms frecuente. Dolor pleurtico. Taquipnea. Respiracin superficial. Sndrome de derrame pleural: disminucin de la expansin torcica, frmito vocal, matidez percutoria, disminucin del murmullo vesicular e hipoventilacin.

CLASIFICACION
Los derrames pleurales se dividen en: Trasudados. Exudados.

CLASIFICACION
Los trasudados son filtrados del plasma que resultan del aumento de la presin hidrosttica, disminucin de la presin onctica y en ocasiones, alteracin de la permeabilidad capilar.

CLASIFICACION

Las causas ms frecuente de trasudados son: ICC. Sndrome nefrtico. Cirrosis heptica. Sobrecarga de lquidos.

CLASIFICACION
El exudado es un lquido rico en protenas, resultado de inflamacin de la pleura. Se produce por alteraciones de las superficies pleurales y de la permeabilidad capilar. Otra causa es la obstruccin del drenaje linftico.

CLASIFICACION
Las causas ms frecuentes de exudados son: Infecciones. Enfermedades malignas. Enfermedades de la colgena.

EXUDATIVO
Si un paciente cumple con los criterios de derrame pleural exudativo, las siguientes pruebas en el lquido pleural deben ser realizadas: Descripcin del lquido. Niveles de glucosa. Conteo diferencial de clulas. Estudios microbiolgicos y citologa.

ESTUDIO MICROBIOLOGICO
En cuanto a recuento y diferenciacin celular:

Leucocitos > 10,000 = exudado. Leucocitos > 50,000 = empiema. Linfocitosis = tuberculosis, enfermedad maligna, sarcoidosis y colagenosis. Neutrofilia = neumona, embolismo pulmonar y pancreatitis. Eritrocitos > 100,000 = cncer, trauma o tromboembolismo pulmonar.

ESTUDIO QUIMICO
Amilasa = puede indicar pancreatitis o perforacin esofgica. Triglicridos = se valoran cuando se sospeche de quilotrax, en cuyo caso se encuentran valores > 110 mg/dl.

ESTUDIO DEL LIQUIDO

Son criterios diagnsticos de por s solos, la presencia de material purulento o cultivo positivo para determinar empiema, y la citologa positiva para determinar malignidad.

RADIODIAGNOSTICO
La P-A de trax y la lateral, tomada con el paciente de pie, son bsicas para el diagnstico. El hallazgo tpico es el borramiento del ngulo costofrnico por una opacidad homognea, cncava hacia arriba. El solo borramiento de stos ngulos, indica una cantidad aproximada de lquido de 250 ml. El derrame solo se aprecia cuando la cantidad de lquido acumulada es superior a 75 ml.

CURVA DE DAMOISSEAU

DERRAME PLEURAL < 300 ml

Solo es detectable en radiografa lateral como un velamiento del seno costodiafragmtico posterior, que es la parte ms dependiente del trax. En la P-A el velamiento queda oculto detrs el diafragma.

DERRAME PLEURAL SOBRE 300 ml

El mayor volumen de lquido alcanza a llenar el seno costodiafragmtico lateral.

RADIODIAGNOSTICO
La proyeccin en decbito lateral es de gran ayuda, especialmente en el caso de derrames pequeos, debido a que el lquido se desplaza por gravedad y forma una franja lateral contra la pleura parietal y esto permite su visualizacin; adems de hacer el diagnstico, permite decidir si dara rendimiento la toracocentesis cuando sta franja es mayor de 1 cm.

RADIODIAGNOSTICO
Adems, la radiografa lateral es til para determinar la presencia de tabicamiento, en cuyo caso el derrame no cambia con la posicin del paciente.

DERRAME PLEURAL LOCULADO

DERRAME INTERCISURAL

DERRAME PLEURAL MASIVO

DIAGNOSTICO
Otros exmenes diagnsticos son el ultrasonido, que sirve para determinar la presencia de tabiques; la TAC, que nos puede determinar patologa en el parnquima pulmonar, y la toracocentesis, que es diagnstico terapetica.

DIAGNOSTICO
La toracocentesis y anlisis del lquido pleural es el procedimiento ideal para llegar a un diagnstico y definir el manejo ms adecuado del derrame pleural. Esta es recomendable en toda efusin pleural nueva o siempre que se tenga duda en cuanto a la etiologa.

DIAGNOSTICO
El lugar ms adecuado para hacer la toracocentesis es la espalda, inmediatamente por debajo del ngulo inferior de la escpula, sptimo espacio intercostal.

TRATAMIENTO
En el tratamiento del derrame pleural, lo ms importante es determinar si se trata de un trasudado o de un exudado, ya que el manejo va a ser diferente en cada caso.

TRATAMIENTO DE TRASUDADOS
El diagnstico etiolgico suele ser fcil por el cuadro clnico del paciente. La indicacin para realizar toracocentesis terapetica es la presencia de disnea severa secundaria a derrame masivo. No se deben drenar ms de 1,200 ml en un solo procedimiento, por el riesgo de causar edema pulmonar de reexpansin, o causar hipotensin arterial.

TRATAMIENTO DE TRASUDADOS
El tratamiento ptimo de los trasudados reside en el manejo adecuado de la patologa de base.

TRATAMIENTO DE EXUDADOS
El tratamiento de los exudados depende la causa. En el caso de derrame paraneumnico, que es la causa ms frecuente de exudado, existe una clasificacin propuesta por Light, que nos permite decidir el manejo.

TRATAMIENTO DE EXUDADOS

La clasificacin de Light, para el manejo del derrame paraneumnico, est dada por 7 tipos:

CLASIFICACION DE LIGHT
Tipo I. No significativa. Menos de 1 cm en lateral de trax. El manejo consiste en observacin y control clnico y radiolgico.

CLASIFICACION DE LIGHT

Tipo II. Es el derrame paraneumnico tpico. Glucosa > 40 mg/dl. pH > 7.2 LDH < 3 por el valor normal. El manejo consiste en antibiticos y realizar toracocentesis repetidas.

CLASIFICACION DE LIGHT

Tipo III. Derrame pleural complicado lmite. Glucosa > 40 mg/dl. pH 7 7.2 LDH > 3 por el valor normal. El manejo consiste en antibiticos y toracostoma cerrada vs toracocentesis repetida.

CLASIFICACION DE LIGHT

Tipo IV. Derrame complicado simple. Glucosa < 40 mg/dl. pH < 7 Gram o cultivo positivo. El manejo consiste en antibioticoterapia y toracostoma cerrada.

CLASIFICACION DE LIGHT
Tipo V. Derrame complicado Mismos datos que el IV, pero adems est multiloculado. El manejo consiste en antibioticoterapia y toracostoma.

CLASIFICACION DE LIGHT

Tipo VI. Empiema simple. Presencia de material purulento. El manejo consiste en antibioticoterapia y toracostoma cerrada. Segn evolucin = ciruga.

CLASIFICACION DE LIGHT
Tipo VII. Empiema complicado. La diferencia con el anterior es que ste est multiloculado. El manejo consiste en antibioticoterapia y toracotoma.

EMPIEMA
El derrame pleural paraneumnico se considera complicado cuando el pH es menor de 7.0, la glucosa es menor de 40 mg/dl y la DHL mayor de 1,000UI/L. Este derrame se denomina Empiema cuando contienen pus macroscpicamente o presentan cultivo bacteriano positivo.

EMPIEMA
Un empiema es una coleccin tabicada de pus en la cavidad pleural y, como tal, debe ser diferenciada de un piotrax. En ste ltimo, el pus se halla libre en el espacio pleural, mientras que un empiema, sea cual fuere su tamao, se encuentra encerrado siempre por adherencias en alguna parte de la cavidad pleural.

EMPIEMA
El empiema torcico, definido como una coleccin de pus en la cavidad pleural, fue descrito por Hipcrates en el ao 600 AC, y para su solucin propona el drenaje abierto. El empiema, en ms de 50 % de los casos, es de origen paraneumnico, aunque otras causas pueden ser los procedimientos quirrgicos, traumas y perforacin esofgica.

EMPIEMA

Condiciones asociadas a empiema son: Infeccin pulmonar. Ciruga. Trauma. Perforacin esofgica. Toracocentesis complicada. Infeccin subdiafragmtica. Neumotrax espontneo. Septicemia.

CUADRO CLINICO
Los sntomas estn en relacin con la causa que produce el empiema y con el tipo de grmen. Puede haber fiebre, tos, esputo purulento, dolor torcico y leucocitosis.

CUADRO CLINICO
En empiemas por anaerobios los sntomas son subagudos, con duracin mayor a 10 das, hay prdida de peso y con frecuencia factores de riesgo de aspiracin, como alcoholismo, convulsiones u otras enfermedades neurolgicas. Tambin es frecuente observar boca sptica.

DIAGNOSTICO
Los estudios bacteriolgicos incluyen tincin de Gram y cultivos para grmenes aerobios y anaerobios. Los Gram ( + ) ms frecuentemente aislados son el Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus. Los Gram ( - ) ms aislados son E. coli, Klebsiella , Pseudomona y H. influenzae. Los anaerobios ms frecuentes son Bacteroides y Peptostreptococcus.

RADIODIAGNOSTICO
El signo radiolgico ms tpico de empiema es la presencia de un derrame encapsulado en una posicin atpica; o la presencia de un derrame que se acompaa de una extensa rea de infeccin pulmonar.

TRATAMIENTO
El tratamiento principal del empiema es la antibioticoterapia sistmica, que debe de iniciarse tan pronto como se hayan obtenido muestras de lquido pleural, esputo y sangre, para estudio bacteriolgico.

TRATAMIENTO
El tratamiento emprico debe incluir los antibiticos que habitualmente son efectivos ante los grmenes que por lo comn causan stos procesos. Y posteriormente, los antibiticos se ajustan de acuerdo con los resultados obtenidos de los estudios bacteriolgicos.

TRATAMIENTO
El drenaje del empiema se realiza con tubo endopleural, y con stas medidas, la mejora clnica y radiogrfica se observa en las siguientes 24 a 48 horas. El tubo de drenaje debe permanecer hasta que se produzca obliteracin del espacio pleural, el lquido sea serofibrinoso y en cantidad menor a 50 ml/24 horas.

TRATAMIENTO
Otra alternativa terapetica del empiema fue propuesta en 1949 por Tillet y Sherry, quienes recomendaron el uso de agentes fibrinolticos en empiema pleural tabicado, para inducir la lisis enzimtica de las adherencias. Actualmente stos agentes se recomiendan junto con drenaje y antibioticoterapia. Se ha utilizado la estreptoquinasa y uroquinasa.

TRATAMIENTO
Cuando las alternativas terapeticas anteriores no son efectivas, debemos considerar la toracotoma con decorticacin, sobre todo cuando se trata de un empiema paraneumnico crnico.