Sandra Acevedo Rueda MD Residente Medicina Interna UNAB-FOSCAL

Sensacin de falta de aire, de una respiracin anormal que aparece durante el reposo o con un grado de actividad fsica inferior a la esperada

No se considera patolgica cuando surge con el ejercicio extenuante en individuos sanos con buena condicin fsica ni con el ejercicio moderado en personas sanas no acostumbradas al esfuerzo.

Revista de la Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia 1997 - Vol. 45 N 2 (95-98)

 Interrogatorio
Inspeccin Palpacin Percusin Auscultacin

 Ortopnea Platipnea Disnea

paroxstica nocturna

Trepopnea

SEMIOLOGA MDICA. Fisiopatologa, semiotecnia y propedutica. Enseanza basada en el paciente Horacio A. Argente , Marcelo E. lvarez 2005

Indice de Disnea Basal IDB Mahler

Medical Research Council (MCR) (Bestall y colaboradores)

American Thoracic Society (ATS)

 Respiracin

de Biot

Aumento en la presin intracraneal, meningitis u otros trastornos neurolgicos

Respiracin

de Cheyne Stocks

Insuficiencia cardiaca, uremia, coma e hipoxia cerebral debida a trastornos neurolgicos

Respiracin

de Kussmaul

Cetoacidosis diabtica
SEMIOLOGA MDICA. Fisiopatologa, semiotecnia y propedutica. Enseanza basada en el paciente Horacio A. Argente , Marcelo E. lvarez 2005

Hiperresonante Enfisema Neumotorax Matidez Neumonia Atelectasia Derrame pleural

Timpanismo Anormal Neumotorax

Submatidez Hepatica Cardiaca

Timpanismo Normal Espacio semilunar de Traube

SEMIOLOGA MDICA. Fisiopatologa, semiotecnia y propedutica. Enseanza basada en el paciente Horacio A. Argente , Marcelo E. lvarez 2005

Primero est lo que la gente quiere creer, despus viene lo que puede or o ver, ms tarde est todo lo dems, y por ltimo, la verdad

 Agregados

o ruidos adventicios

Estertores secos
Roncus Bronquio grande Sibilancias Bronquio pequeo o bronquiolo

Estertores Hmedos

Traqueobronquiales o alta mov. secreciones Bronquiales o gran burbuja Bronquiolares o mediana burbuja Alveolar o pequea burbuja
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 Soplos

Tubrico Cavernoso

Pleurtico
Anfrico
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 Broncofona
Pectoriloquia

Simple fona Caprina o egofona

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Volmenes pulmonares La tensin, longitud y velocidad del acortamiento muscular La frecuencia respiratoria La posicin del trax La fatiga del diafragma Las concentraciones de CO2 La inflamacin y el edema del intersticio.

SNC

Nervio Vago Nervio Larngeo Recurrente Nervio trigmino

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Estmulos aferentes al SNC provienen de: Estimulacin perifrica de Quimioreceptores Receptores de los husos musculares rganos tendinosos de Golgi Nociceptores Receptores larngeos Receptores yuxtacapilares
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SNC

Respuesta Eferente

Si sobrepasa la capacidad de respuesta de la bomba musculorespiratoria el umbral individual de tolerancia

DISNEA

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Interferencia mecnica con la respiracin(1) Obstruccin al flujo de aire Tumor Estenosis Asma Bronquitis Resistencia a la expansin del pulmn Edema Infiltrado intersticial difuso Metstasis linfangtica
Fundamentos de Medicina Neumologa. 6a edicin. Corporacin para investigaciones biomdicas. Medelln, Colombia

Interferencia mecnica con la respiracin(2)

Resistencia

a la expansin del trax Derrame pleural Ascitis Fibrotrax Cifoescoliosis Tumores Obesidad
Fundamentos de Medicina Neumologa. 6a edicin. Corporacin para investigaciones biomdicas. Medelln, Colombia

 Debilidad

de la bomba respiratoria ABSOLUTA Parlisis Enfermedad muscular

RELATIVA

Hiperinflacin Derrame pleural Medicamentos

Fundamentos de Medicina Neumologa. 6a edicin. Corporacin para investigaciones biomdicas. Medelln, Colombia

 Aumento

de los estmulos a la respiracin

Hipoxemia Hipercapnia Acidosis metablica Estmulos de receptores intrapulmonares

Fundamentos de Medicina Neumologa. 6a edicin. Corporacin para investigaciones biomdicas. Medelln, Colombia

 Ventilacin

perdida (espacio muerto) Destruccin capilar como enfisema y fibrosis Obstruccin vascular como TEP, vasculitis, tumores psicolgica Somatizacin Ansiedad Depresin

Disfuncin

Fundamentos de Medicina Neumologa. 6a edicin. Corporacin para investigaciones biomdicas. Medelln, Colombia

Disnea es el resultado de una mayor actividad eferente del SNC hacia los msculos respiratorios con o sin una apropiada respuesta ventilatoria"

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UpToDate 19.1 Approach to the patient with dyspnea

UpToDate 19.1 Approach to the patient with dyspnea

ESTMULO EFERENTE Umbral De disnea

Neuronas Respiratorias

Funcin respiratoria Estmulo Aferente Ventilacin minuto

Fundamentos de Medicina Neumologa. 6a edicin. Corporacin para investigaciones biomdicas. Medelln, Colombia

Respuesta a la demanda ventilatoria VE Capacidad funcional mxima VVM

x F >0.70

Alteracin entre la demanda ventilatoria y la respuesta ventilatoria

Fundamentos de Medicina Neumologa. 6a edicin. Corporacin para investigaciones biomdicas. Medelln, Colombia

 Aguda Crnica

"Todo el que disfruta cree que lo que importa del rbol es el fruto, cuando en realidad es la semilla. He aqu la diferencia entre los que creen y los que disfrutan"

AGUDA Causas pleuropulmonares Obstructivas: EPOC y ASMA Traqueobronquitis aguda Neumonitis Aguda Edema o congestin pulmonar Agudo TEPa Neumotrax Efusin pleural Broncoaspiracin Inhalacin de gases txicos incluyendo CO Cuerpo extrao Colapso de algn segmento pulmonar Angioedema Trauma pulmonar fracturas costales

Causas no pulmonares Psicgena ej. ansiedad Disfuncin aguda neuromuscular Disminucin de la presin de oxgeno inspirada como en las grandes alturas Shock Fiebre Anemia aguda Incremento de la presin intracraneal Acidosis Metablica Taponamiento cardaco

Crnica
Causas pleuropulmonares EPOC, Asma Bronquitis cronica Fibrosis quistica Edema pulmonar Fibrosis intersticial de cualquier etiologa

Enfermedad vascular pulmonar Embolia pulmonar recurrente HTpulmonar Malformaciones AV Tumores primarios o secundarios Enfermedad de los msculos respiratorios Disfuncin nervio frnico Neuromusculares Guillain-Barre Myasthenia gravis Muscular dystrophy Poliomyelitis

Anormalidades de la pared torcica Pectus excavatum Cifoescoliosis marcada

Enfermedad pleural Derrame pleural Fibrotorax Neoplasia pulmonar Bronquiectasias Enfermedad alveolar Neumonia lipoidea Proteinosis pulmonar alveolar Reseccin pulmonar

Obstruccin va aerea superior Causas no pulmonares Anemia Obesidad Desordes psicgenos Aumento del diametro abdominal ej. Tumores, embarazo, ascitis Acidosis metablica Enfermedades tiroides Shunts AV Falla cardaca Cardiopatias congnitas

 Anlisis

del estado hemodinmico sindromtico

Diagnstico Diagnstico

etiolgico o, en su defecto, descartar patologas urgentes del paciente urgente

Destino

Tratamiento

 Hemoleucograma Bioqumica

sangunea Pulsoximetra Gasimetra arterial Electrocardiograma Radiografa de trax

 Tomografa
BNP Espirometra Volumenes Difusin

pulmonares pletismografa

de CO

Ejercicio

Cardiovascular

 Obstruccin

de la va area Extratorcica Intratorcica Pleural Condensacin pulmonar Edema pulmonar Cardiognico No cardiognico Obstruccin vascular pulmonar Mecnico Psicgeno

El arte de callar: Cuando no tenemos nada importante que decir Cuando no tenemos quien nos escuche Cuando no es el momento oportuno de hablar Cuando hablan los hechos Cuando hablan otros Cuando no estamos serenos Cuando los oyentes no atienden, ni entienden nuestras palabras Cuando acuden a nuestros labios palabras que lastiman

Anamnesis Referencia de la ingestin de cuerpo extrao Posible prdromos de prurito generalizado y tos espasmdica
Exploracin fsica Retraccin de la fosa supraclavicular con la inspiracin. Edema de vula y paladar blando (ocasional). Disminucin de las vibraciones vocales. Disminucin de la sonoridad si el obstculo es total y aumento si es incompleto y hay insuflacin Disminucin del murmullo vesicular Estridor inspiratorio Sibilancias si se afecta el rbol bronquial

Anamnesis Antecedentes de exposicin a alergeno, humos, gases txicos, ejercicio fsico, infeccin respiratoria.
Tos productiva o no. Aparicin de fiebre y/o hemoptisis.

Exploracin fsica Taquipnea Cianosis y/o somnolencia (segn gravedad) Utilizacin de msculos accesorios (en los casos graves) Roncus y sibilancias difusas en ambos campos pulmonares. Disminucin difusa del murmullo vesicular (en los casos graves).

Anamnesis Dolor torcico agudo (patrn pleural). Tos productiva o no. Cianosis en casos graves.
Exploracin fsica En el hemitrax afecto, destaca inmovilidad, abolicin de las vibraciones vocales. Timpanismo (Neumotrax) Matidez (Derrame pleural) Disminucin o abolicin del murmullo vesicular.

Anamnesis Fiebre, calos-fro, tos y expectoracin purulenta, hemoptisis. Dolor torcico agudo (patrn pleural) Exploracin fsica Taquipnea y, a veces, cianosis. Inmovilidad del Hemitrax afectado. Aumento de las vibraciones vocales y matidez. En la auscultacin destaca disminucin o abolicin del murmullo vesicular, estertores finos y soplo bronquial en la zona afecta.

a)

Cardiognico

Anamnesis Antecedentes de cardiopata. Ortopnea, tos con expectoracin espumosa y rosada. Sntomas de bajo gasto si shock asociado.
Exploracin fsica Taquipnea y cianosis. Ingurgitacin yugular, hepatomegalia y edemas en miembros inferiores Tercer y cuarto ruidos Soplos Estertores de pequea y gruesa burbuja hasta campos superiores En ocasiones aparecen sibilancias (broncoespasmo).

b) No cardiognico Anamnesis Antecedentes de sepsis, quemaduras, traumatismo severo, intoxicacin por drogas, frmacos, etc. Exploracin fsica Taquipnea y cianosis Estertores de pequea y gruesa burbuja difusos

Anamnesis Destaca la presencia CASI CONSTANTE DE ANT. Postoperatorio reciente Embarazo Ingesta de anticonceptivos Obesidad Varices Postracin Cancer Fracturas

Anamnesis Antecedentes de traumatismo previo. Dolor ms o menos intenso de caractersticas mecnicas. Exploracin fsica Agitacin e intranquilidad. La auscultacin puede ser normal hasta la abolicin del murmullo vesicular, dependiendo del tipo y gravedad del traumatismo.

Anamnesis Mujeres jvenes tras una crisis emocional fuerte. Disestesias peribucales, dolor torcico agudo de patrn no orgnico y mareo
Exploracin fsica Intranquilidad, taquipnea y tetania carpopedal Taquicardia Auscultacin pulmonar normal

~Cuando toda la gente est de acuerdo conmigo siempre siento que debo estar equivocado ~

 Incremento Impedancia Percepcin

de la demanda ventilatoria

ventilatoria alterada
a nivel central alterada

Dyspnea Mechanisms, Assessment, and Management: A Consensus Statement Am J Respir Crit Care Med Vol159. pp 321-340,1999

Dyspnea Mechanisms, Assessment, and Management: A Consensus Statement Am J Respir Crit Care Med Vol159. pp 321-340,1999

Disminuir el disparo eferente del SNC: 1. Utilizacin de oxgeno si est indicado 2. Utilizacin de bronco dilatadores si estn indicados para una patologa pulmonar especfica (asma o EPOC) 3. Evitar en la dieta carbohidratos simples que favorezcan la produccin de C02 4. 0ptimizar el acondicionamiento fsico mediante programas de Rehabilitacin cardio-pulmonar dirigidos por personal entrenado 5. Uso de opiodes o sedantes: La droga ms estudiada ha sido la Codeina a dosis individualizadas y monitorizadas y de utilizarla debe hacerse con cautela y por personas expertas

Mejorar la respuesta personal al sntoma Apoyo psicolgico o psiquitrico teraputico

Mejorar el rendimiento de los msculos respiratorios

1.

Conservacin de la energa: Enseando al paciente la manera de hacer las mismas actividades con menos movimientos y menor desplazamiento dentro del hogar

2.
3. 4.

Corregir la obesidad
Ensear a respirar con labios fruncidos Buscar una posicin ptima para los msculos respiratorios (cabecera y trax elevados)

6.

Entrenamiento de los msculos respiratorios en programas dirigidos de rehabilitacin

Uso de medicamentos que incrementen la fuerza de contraccin del diafragma (Teofilina)

7.

a)
b)

c)

d)

Disnea aguda con inestabilidad hemodinmica Disnea aguda subsidiaria de estudio urgente y no disponer de las pruebas complementarias adecuadas Necesidad de tratamiento urgente no disponible en su medio de trabajo Ausencia de diagnstico e inestabilidad hemodinmica

a)

Patologa potencialmente grave con riesgo vital: rea de Observacin o Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Patologa no vital que requiera estudio y tratamiento. Dependiendo de los criterios de cada tipo de patologa ingresar en planta de hospitalizacin o ser dado de alta para estudio y tratamiento ambulatorio.

b)

Woman Power

Gracias