Retroperitoneo

Duodeno y bazo L1-L2 85-100 gr (Agua 71%, prot 13%) 14-18 cms

CABEZA CUERPO

CUELLO

COLA

Enzimas digestivas Enzimas Lisosomicas

Amilasa

Ribonucleasa
Lipasa Catepsina glucoronidasa

Grnulos de zimgeno

Precursores inactivos

Inhibicin enzimtica

Clnicamente con 2 de los sgtes criterios: 1- Sntomas (epigastralga). 2- Amilasa o lipasa (3 veces). 3-Imagen radiolgica. (TAC/RMN)

PANCREATITIS LEVE

PANCREATITIS GRAVE

Mnima orgnica

disfuncin Signos y orgnico

sntomas

de

fallo y/o

Sin complicaciones Buena respuesta a la administracin de lquidos y rpida remisin de la sintomatologa.

Complicaciones locales

sistmicas

Abdomen agudo con defensa y distensin abdominal, blumberg (-) y ausencia o de peristalstismo

Edema intersticial con o Desvitalizacin del parnquima sin necrosis microscpica afectando a la clula acinar, islotes, conductillos, necrosis grasa intersticial y lesin vascular 75% de los casos 25% de los casos

EPIDEMIOLOGIA
Incidencia 38x100mil por ao Mortalidad del 5 al 10% 80% alcohol + clculos biliares

CAUSAS POCO COMUNES

Litiasis biliar Alcohol Hipertrigliceridemia CEPRE Trauma Estados postoperatorios Frmacos Disfuncin del esfnter de oddi

Causas vasculares y vasculitis Conjuntivopatas y prpura trombocitopnica trombtica Cncer de pncreas Hipercalcemia Divertculo periampollar Pncreas dividido Pancreatitis hereditaria Fibrosis qustica Insuficiencia renal

CAUSAS COMUNES

Infecciones (parotiditis, por virus coxsackie o citomegalovirus, echovirus y parsitos) Autoinmunitarias (como sndrome de Sjgren)

CAUSAS RARAS

Clculos biliares
El 3% de los clculos Mas en mujeres

30-60% desarrollan pancreatitis

Clculos <5mm

Barro biliar y microlitiasis

Estasis biliar mecnica

Monohidrato de colesterol y grnulos de calcio y bilirrubina.

Estasis biliar funcional

Asintomtico

Pancreatitis aguda idiopatica

Tumores

Pancreatitis aguda recurrente

Mayores de 40 aos

IPMN Adenocarcinoma pancretico Adenoma

Alcohol etlico
Los alcohlicos que Lesin pancreatitis a la Aumenta la presentan clula aguda tienen de base viscosidad acinar. del jugo una enfermedad Secrecin Precipitaci crnica.
Obstruccin

Estrs

Hipertriglice ridemia. El 30 % de los casos Generacin Generacin de cidos intrapancre grasos. de jugo atica de pancretico Metabolitos radicales de ester etil. Alto en libres Produce un cambio en enzimas Degeneraci derivados proteoliticas el metabolismo n grasa de oxigeno celular Bajo en Eventual enzima fibrosis inhibidora.

Accin directa

Metablica

n de protenas Formacin de tampones. Hipertensin ductal

Otras toxinas

Alcohol metilico Insecticidas organofosforados Veneno de escorpion trinidad

Hiperestimulacion del pncrreas

Otras Drogas

Hipertrigliceridemia
Tercera causa mas comn 5% Aumento de cidos grasos libres por lipasa dao de clula acinar

Triglicridos > 1000mg/dl

Desordenes raros hereditarios del metabolismo de lipoprotenas.

Diabticos Alcohlicos

Drogas

Hipercalcemia

Deposito de calcio en el conducto pancretico.

Activacin procalcio de tripsingeno intrapancretico

Asociado a otros factores.

Conversin de tripsinogeno a tripsina.

Hiperamilasemia

Cambios morfolgicos (edema y necrosis)

Activacin de tripsinogeno a tripsina

Activacin de cascada de fosfolipasas, elastasas

Migracin de neutrfilos al pncreas

Citoquinas inflamtorias: IL-1, IL-6, IL8,PAF,TNF

Consecuencias a nivel sistemico Extravasacin de fluidos (hipovolemia, shock) Generacion de ROS Dao de microvellosidades traslocacin bacteriana
Dao de la barrera endotelial en varios rganos de la permeabilidad vascular

Waldthaler A., Schtte K., Malfertheiner P. Causes and Mechanisms in Acute Pancreatitis. Dig Dis 2010;28:364372

2da Fase
Una semana Falla orgnica extrapancretica SIRS por el dao de la clula acinar Complicaciones infecciosas Hipotensin, distres respiratorio Isquemia o edema pancretico 25% de los pacientes Proceso necrotizante semanas a meses. Infeccin Pancretica. Mortalidad depende de magnitud de SIRS. Cicatrizacin estenosis pancreatitis crnica Diabetes y malabsorcin

1er fase

DOLOR
Epigastrio Puede involucrar cuadrantres superiores, De inicio sbito. trax inferior. Constante Incremento lento hasta En cinturon irradiado a la Puede aliviarse con la alcanzar su mximo nivel. espalda posicin mahometana o fetal.

IMAGEN

EMESIS

IMAGEN

Persiste incluso despus de que el estomago ha sido vaciado Sindrome decon Mallory-weiss Alivio sonda nasogstrica y persistencia del dolor.

Apariencia enferma y ansiosa Hipertermia Alteracin del estado mental Ictericia

Taquicardia Taquipnea Hipotensin HIPOVOLEMIA Venas cervicales colapsadas Piel y mucosas secas

del murmullo vesicular en bases y atelectasia Sndrome de distres respiratorio.

de peristalsis, distensin y timpanismo. Resistencia involuntaria Masa en epigastrio Signos de Grey Turner y Culen

Lipasa La Ionograma magnitud de0-160 U/L hto, Hb, BUN, + MasLeucocitosis de 2 a3 veces 2-4 veces el valor AMILASA normal/hipocloremi la elevacin no es Creatinina de lo neutrofilia normal. 60normal a, hipokalemia paralelo a la S:85%
severidad 180 U/L
Trombcitopenia 2-12 horas Hiperglicemia pancreatitis Persistencia despus de Niveles de No tiene valor Pseudoquiste, Hiperbilirrubinemia iniciados los predictivo de Persiste hasta fibrinogenos absceso, ascitis Hipertrigliceridemia enfermedad sntomas. 3-6 despus de que la TPT prolongado pancretca

dias. se amilasa normaliza

RX trax y abdomen Elevacion del hemidiafragma, derrames pleurales, atelectasias

ULTRASONIDO Calclos biliares Via biliar dilatada

TAC
ES el mas importante para el dx y deteccin de complicaciones Descartar otras patologas serias

Determinar la severidad
Presencia de complicaciones

BALTHAZAR

NDICE DE SEVERIDAD CT

SCORE NECROSIS

SCORE

A=0

Ausencia de necrosis

B=1

Hasta un 33% de necrosis

33-50% de necrosis

C=2

D=3

Mayor del 50% 6

E=4
TOTAL Mortalidad Morbilidad

0-3 4-6 7-10

3% 6% 17%

8% 35% 92%

S: 40-80%

3 o 4 criterios 7-8 5-6 Criterios criterios Mortalidad de 15% 90% 70de % requiere MORTALIDAD UCI 50% requiere UCI

E: 43-90%

APACHE II
INTERPRETACIN DEL SCORE

AGRESIVA RESUCITACIN CON LQUIDOS

Reponer los lquidos perdidos al tercer espacio.

200 ml/h son necesarias para restaurar y mantener el volumen intravascular.

Evitar insuficiencia renal aguda prerenal.

La inadecuada resucitacin puede el riesgo de desarrollar necrosis

Monitoreo del compromiso respiratorio y electrolitico.

Si requiere UCI: monitorio continuo de TA y SaO2

Sonda nasogastrica en caso de Ileo paralitico

Dolor de mediana intensidad AINEs

Dolor de severa intensidad: Opiceos sintticos

Dolor intratable: analgesia epidural continua con bupivacana ms fentanyl

Meperidina a dosis de 0,5 a 1 mg/kg cada 4 a 6 horas.

La limitacin de la alimentacin enteral evita la estimulacin exocrina pancretica. Pancreatitis leve: periodos cortos sin ingesta oral, y dieta corriente es tolerada en varios das con la resolucin del dolor. Pancreatitis severa: Puede requerir nutricin enteral

Nutricin enteral: factible, segura y desea ble

Pancreatitis de origen Biliar CEPRE: Diagnostica y terapeutica. En los casos de pancreatitis biliar con obstruccion biliar o colangitis.

Necrosis pancretica: de incidencia de infeccin local

Flora gastrointestinal aerobia o anaerobia

Mono o polimicrobiana.

E. coli (35%), K. pneumoniae (24%), Streptococcus (24%), Staphylococcus (14%) y Pseudomonas (11%)

El uso temprano, esta asociado a de la mortalidad.

De amplio espectro almenos 14 dias en caso de falla multisistemica o sepsis

Imipenem, fluoroquinolones (ciprofloxacin, ofloxacin, pefloxacin), y metronidazol

Tratar la etiologa o sus complicaciones.

Prevenir la pancreatitis calculosa recurrente. Pseudoquiste

Necrosis pancreatica infectada. Simula un abdomen quirurgico agudo

PSEUDOQUISTE

Enzimas pancreticas y restos tisulares

Infectarse
Hemorragia intraquistica Ruptura

La mayora son estriles Dolor abdominal, fiebre, escalofros

Si es asintomtico no requiere tratamiento Drenaje quirrgico, radiolgico o endoscpico

PANCREATITS NECROTIZANTE

Aucencia del realce en mas del 30% del pncreas en la TAC contrastada

Morbimortalidad mayor Estril o infectado Se sospecha cuando hay recurrencia de sntomas, SIRS Dx: Aspiracin con aguja fina guiado por TAC

10-14 das es estril y manejo conservador

Necrosis infectada despus de 10 das de hospitalizacin por translocacin bacteriana

Paciente estable: UTI+antibiticos

Paciente Inestble: debridamento qx

COMPLICACIONES ESPLNICAS

Seudoquiste intraesplnico

Necrosis o infarto esplnico.

Ruptura esplnica

Hematoma esplcnico

COMPRESIN O FISTULIZACIN ENTRICA

Fistula
pancreatico-enterica Tratamiento quirurgico

DISFUNCIN ORGNICA

Es la mas comn Derrame pleural, neumona, atelectasia, SDRA O2, antibioticos, toracocentesis y ventilacin asistida
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Hipovolemia azoemia prerrenal/hipoten sin necrosis tubular aguda. De LEVs Hemodilisis

COMPLICACIONE S RENALES

Hipovolemia: perdida al 3er espacio, vomito, edema pancreatico instertical. IAM, derrame pericardico
SHOCK

ALTERACIONES METABLICAS

DESORDENES EN LA COAGULACIN

NECROSIS GRASA

Hiperglicemia hipocalcemia Hiperglucagonemia

Ditesis hemorrgica CID Estados de

hipercoagulabilidad

Tejido subcutaneo, retroperitoneal, peritoneo, mediastino, pleura y pericardio

BIBLIOGRAFIA
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