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Diurticos

Cleber Pimenta
2011

O que eles fazem?

O que eles fazem?

fluxo urinrio excreo de sdio - Natriurese

Ajustam volume urinrio, composio dos


lquidos corporais
HAS, ICC, IRC, IRA, Sind. Nefrtica e Cirrose

DEFINIES

Definio: So frmacos que atuam no rim promovendo um aumento do fluxo urinrio


Mecanismo Geral: Reduz a reabsoro e aumenta a excreo de eletrlitos, aumentando a excreo de gua

FISIOLOGIA E ANATOMIA RENAL

Funo Renal

REGULAR: - Composio do Plasma - Fluidos Teciduais

- Presso Arterial
- Formao de Urina

Funo Renal

Recebem do dbito crdiaco

Consomem cerca de 7% do O2 corporal


Constituem cerca de 0,5% do peso corporal So formados 120ml/min de filtrado - 1ml/min de urina
Mais de 99% do ultrafiltrado glomerular reabsorvido

O filtrado se assemelha ao plasma - protenas e substncias ligadas as protenas 1-2 litros/dia de urina

Anatomia Renal

Anatomia Renal

MEDULA

CRTEX

Anatomia X Funo Sistema Renal

Tbulo Contorcido Proximal Ala de Henle Tbulo contorcido distal Ducto coletor

Tbulo Contorcido Proximal

Epitlio permevel ons e H2O

Reabsorvem 60% da gua (passiva)


Reabsorvem 60-70% do Na+ Reabsorvem cerca de 70% do Ca2+

Trocador de Na+/H+
Retorno principal de NaHCO3 (85% ) e outros solutos (glicose e aminocido) INIBIDOR DA ANIDRASE CARBNICA

Ala de Henle

PORO DESCENDENTE:
Epitlio permevel H2O Reabsoro de H2O Elevada osmolaridade No participa da absoro de solutos DIURTICOS OSMTICOS

Ala de Henle

PORO ASCENDENTE:
Reabsorve ativamente NaCl (35%)

Co-transporte: Na+/K+/2Cl+
Reabsorve Mg 2+ e Ca 2+

Impermevel a H2O
Segmento diluidor

DIURTICOS DE ALA

Tbulo Contorcido Distal

Transporte ativo de NaCl(co-transporte) Impermevel H2O

diluio da urina
osmolaridade

Reabsorve 10% do NaCl


Regulao da excreo do Ca++

DIURTICOS TIAZDICOS

Tbulo e Ducto Coletor

Reaborve NaCl (2 a 5%) Secreo de K+(+ importante)

permeabilidade de ons e H2O


na ausncia de ADH e da Aldosterona

Reabsorve NaCl (mineralocorticides /


aldosterona) Pupadores de K+: AMILORIDA, TRIANTERENO

MECANISMO GERAL DO TRANSPORTE EPITELIAL RENAL

FARMACOLOGIA

Grupos de Diurticos

Inibidores da Anidrase Carbnica


Osmticos

Ala
Tiazdicos Poupadores de K+

Inibidores da Anidrase Carbnica

Inibidores da Anidrase Carbnica

Sulfanilamida

Quimioterpico

Estudos in vivo e in vitro

Quadros de Acidose Metablica

Inibidores da Anidrase Carbnica

FRMACOS:
Acetazolamida (Diamox)* Dorzolamida (Trusopt) Brinzolamida (Azopt)
Colrio

Acetazolamida
Benzolamida

FARMACOCINTICA

Inibidores da Anidrase Carbnica

Boa absoro aps admin. V.O. Local de ao: Tbulo Contornado Proximal pH urinrio 30 min

Alcalinizao urinria mx. 2hs Durao alcalinizao urinria 12hs

dose na Insuficincia Renal

FARMACODINMICA Farmacodinmica

Local de Ao

Mecanismo de Ao

Luz

Espao intersticial

Na+ H+ HCO3H2CO3
AC

K+ Inibidores da AC

H+

Na+

ATPase

Na+

H2CO3

HCO3-

HCO3-

H2O + CO2

Inibidores da Anidrase Carbnica

Inibio da capacidade de reabsoro de HCO3


85% 15% TCP Renal

eficcia

uso prolongado (decorrer de dias)

Induo Enzimtica Acidose metablica

INDICAES CLNICAS E DOSES

Inibidores da Anidrase Carbnica

Glaucoma de ngulo aberto

formao do humor aquoso


presso intra-ocular

Inibidores da Anidrase Carbnica

Alcalose Metablica

Alcalinizao Urinria
Intensifica a excreo renal de cidos fracos cidos fracos
cido rico Cistina, etc.

Inibidores da Anidrase Carbnica

Doena da Montanha Aguda


Alpinistas que ascendem > 2400 m Sintomas: Exausto fsica ,fraqueza, tonteira, insnia, cefalia e nuseas Alcalinizao do sangue Edema Cerebral e Pulmonar Sintomas com poucos dias de durao

Inibidores da Anidrase Carbnica

Frmaco Acetazolamida Diclorfenamida Metazolamida

Dose oral habitual 250mg 1 a 4 x dia 50mg 1 a 3 x dia 50 a 100mg 2 a 3 x dia

TOXICIDADE

Inibidores da Anidrase Carbnica

Acidose Metablica Hipocalemia Clculos Renais


Hipercalciria
Sais de Ca so relativamente insolveis em pH alcalino

Reaes Alrgicas sulfonamidas Fadiga, fraqueza muscular, tonturas Sabor metlico

Contra-indicaes

Inibidores da Anidrase Carbnica

excreo urinria de NH4+


Controle da acidose metablica

Desvio para Circulao Sistmica

Hiperamonemia

Encefalopatia Heptica Cirrticos

Diurticos Osmticos

Diurticos Osmticos

FRMACOS
Manitol
Uria Glicerina

Isossorbida

Diurticos Osmticos

So agentes livremente filtrados no glomrulo, que sofrem reabsoro limitada pelo tbulo renal e so relativamente inertes, do ponto de vista farmacolgico.

Diurticos Osmticos

Administrao

Altas doses

Osmolaridade do Plasma e do lquido tubular

Farmacocintica

Diurticos Osmticos

Pouco absorvidos
IV: Manitol e Uria VO: Isossorbida e Glicerina

Metabolizmo mnimo exceto Glicerina

Excreo
Filtrao Glomerular 30 60 min No h reabsoro tubular ou Secreo Significativa

6 36hs na IRC

Farmacodinmica

Local de Ao

Tbulo proximal e ala de Henle

PRESENA DE SOLUTO - REABSORO DE H2O

Diurticos Osmticos

Wetson e Anslow (1948) Atuao no T.P.

Windhogher (1959) Estudos Micropuno

Soluto no reabsorvvel limita a osmose de H2O no espao interticial e [Na] luminal a ponto de interromper a reabsoro efetiva de Na

Johnston (1981) - reabsoro passiva de NaCl

Seely e Dirs (1969) - liberao de Na e H2O para fora da Ala de Henle

Diurticos Osmticos

Diurticos Osmticos Tonicidade Medular Vol. Extracelular

Extrao de H2O RDD


Viscosidade Sanguinea Renina

FS Renal FS Medular

Limitando a concentrao de Na RAD


Reabsoro Passiva de Na

Excreo de Na, K, Ca, Mg, Cl, HCO3 e Pi

Indicaes Clnicas e Doses

Diurticos Osmticos

vol. Urinrio presso intracraniana Edema Cerebral presso intraocular Crise Glaucomatosa
Dosagem
1 a 2g/kg de manitol I.V. Monitorar em 60 a 90 min
Perodo de queda da presso

Toxicidade

Diurticos Osmticos

Expanso do vol. Extracelular


Retirada rpida da gua do LIC Expanso do LEC
Desenvolvimento de Hiponatremia Complicar ICC - Edema Pulmonar Causa cefalia, nuseas e vmitos

Se a perda de gua for superior a perda de eletrlitos - hipernatremia e desidratao

Diurticos Osmticos

Outros efeitos:
Boca seca, sede Arritmia, pulso fraco Confuso, alteraes do humor, tonturas Dor e fraqueza muscular, cansao Dormncia nas mo e ps Reaes de hipersensibilidade

Diurticos de Ala

Diurticos de Ala

FRMACOS:
Furosemida (Lasix) Bumetanida (Burinax) Piretanida (Arelix) c. Etacrnico

Ototoxicidade por c. Etacrnico

Hiptese Atua sobre as bombas de ons de K


Bloqueia o transportador Na-K-2Cl do Ducto Coclear
Igualmente nos rins

Evitando o efluxo de KCl das clulas marginais na estria vascular Pot. Ao endococlear
Perda de audio

Farmacocintica

Diurticos de Ala

Rapidamente absorvidos
Torsemida Furosemida 1h 2 a 3h

TGI (50 a 75%)

T Vida:
Torsemida Furosemida 4 a 6h 2 a 3h

Depende da funo renal Torsemida possui pelo menos um metablito ativo com t vida composto original

Diurticos de Ala

Ligao Protica: 95% Metabolizao: Heptica (20 a 40%)

Excreo renal ( 60 a 80%)

Diurticos de Ala

Atuao: Ramo Ascendente Espesso Secreo no tbulo proximal Interaes:


Diurticos de Ala vs. AINES
Competio por secreo de cidos fracos no tbulo proximal

Farmacodinmica

SEGMENTO ESPESSO DA ALA ASCENDENTE DE HENLE Inibem: Co-transporte Na+/K+/2Cl-

Local de Ao

Mecanismo desconhecido

Diferena Pot. EK

Fora Impulsora do Fluxo Paracelular p/ Espao Intersticial

absoro de Ca por ao do Paratormnio no TCD

Indicaes Clnicas e Dosagens

Diurticos de Ala

Hiperpotassemia (Hipercalemia) IRA


Excreo de K

Superdosagem de nions
Ingesto txica: Brometo, fluoreto e iodeto
Inibe Reabsoro RAE

Diurticos de Ala

Edema (cardaco, renal, heptico) Edema Agudo de Pulmo

Hipertenso Arterial

Fisiopatologia do Edema
Proteinria Hipoalbuminemia

Edema
Presso Onctica do Plasma
Reteno de Na+ e H2O Volume Intravascular

Estmulos para S.R.A.A., SNS, ADH, < Sensibilidade ao fator natriurtico atrial
AJZEN, H., Schor, N. G.M.A.H. Nefrologia. 2. edio. Ano 2005.

Diurticos de Ala

Frmaco Bumetanida cido Etacrnico Furosemida Torsemida

Dose oral habitual 0,5 2mg 50 200mg 20 80mg 5 20mg

Toxicidade

Diurticos de Ala

Ototoxicidade Hiponatremia Hipocalemia induz arritmia cardca

Hipomagnesemia
Alcalose Hipoclormica excreo de H e K

Contra-indicaes

Diurticos de Ala

Gravidez

Hipersensibilidade as Sulfonamidas
exantema, eosinofilia, nefrite intersticial

Tiazdicos

Tiazdicos

FRMACOS
Tiazdicos
Bendroflumetiazida Hidroclorotiazida Ciclopentiazida

Semelhantes
Clortalidona Indapamida Xipamida Metalazona

Tiazdicos

Hidroclorotiazida
Apresentaes Farmacuticas Clorana, Diuperina, Drenol

Iguassim (Hidroclorotiazida + Triantereno)


Aldazida (Hidroclorotiazida + Espironolactona)

Tiazdicos

Clortalidona
Apresentaes Farmacuticas Clortalil, Higroton Diupress (Clortalidona + Amilorida) Tenoretic (Atenolol + Clotarlidona)

Farmacocintica

Tiazdicos

Adm. V.O deficiente Metabolismo


Clortalidona bem absorv. e 70% inalterada Hidroclorotiazida bem absorv. e 95% inalterada

Tempo vida
Clortalidona 18 a 48h Hidroclorotiazida 6 a 12hs

Tiazdicos

Atuao: Tbulo Contornado Distal (TCD) Excreo


Secretados pelo sistema secretor de cidos orgnicos do tbulo proximal Tiazdicos vs. cido rico cidos orgnicos sistema secretor

Farmacodinmica

SEGMENTO DO TBULO DISTAL

Inibem o co-transporte Na+/ Cl-

Local de Ao

excreo de Na+, K+ e Mg+2 eliminao de gua absoro de Ca++

Indicaes Clnicas

Tiazdicos

HAS
Insuficincia Cardaca Leve

Nefrolitase devido a hipercalciria idioptica


Osteoporose Diabtes Inspido Nefrognico

Toxicidade

Tiazdicos

Hiperuricemia

Impotncia
Comprometimento da Tolerncia aos CHO
Comprometimento na liberao pancretica de insulina utilizao tecidual de glicose - hiperglicemia Reverso
Correo da hipopotassemia

Tiazdicos

Hiperlipidemia
5 a 15% CT e LDL Retorna valores basais com o uso prolongado

Hiponatremia, hipomagnesemia, hipocalemia

Alcalose Metablica
Reaes Alrgicas
Sulfonamidas

efeitos do Ltio

Diurticos Poupadores de K

Diurticos Poupadores de K

FRMACOS:
Antagonismo de receptores mineralocorticides
Espironolactona
Aldactone : Espironolactona + Furosemida Spiroctan : Espironolactona

Eplerenona

Diurticos Poupadores de K

FRMACOS:
Inibio do influxo de Na pelos canais inicos
Amilorida
Moduretic : Hidroclorotiazida + Amilorida Diurisa : Furosemida + Amilorida

Triantereno
Iguassina : Hidroclorotiazida + Triantereno Diurana : Furosemida + Triantereno

Farmacocintica

Diurticos Poupadores de K

Espironolactona
bem absorvida no TGI
Biodisponibilidade de 90%

Incio de ao muito lento


Dias para atingir efeito teraputico integral Canrenona - metablito ativo T vida de 16,5 horas

Diurticos Poupadores de K

Triantereno
Bem absorvido no TGI Incio de ao em 2 hs e durao de 12-16 hs T vida curta ADM com mais frequncia Metabolizado no fgado Excreo renal

Amilorida
Pouco absorvida no TGI Ao mais lenta 6hs e durao de 24hs Excretada inalterada na urina

Farmacodinmica

Local de Ao

Espirolactona Triantereno e Amilorida

Espironolactona

Esteride Sinttico
Receptores dos mineralocorticides Antagonista da aldosterona
Aldosterona ( reabsoro Na+ excreo K+ e H+)

So os nicos que no precisam ter acesso a luz tubular para agir e induzir a diurese

TRANSCRIO TRADUO PRODUO PROTECA

Triantereno e Amilorida

Inibe a reabsoro de Na+


Excreo de Na +, Cl - e HCO3 Ao independente da aldosterona

Altera o transporte eletrognico de Na+


Diminui a troca de Na+/K+

Poro final do tbulo distal e tubo coletor

Mecanismo de Ao

O bloqueio eletrognico da entrada de Na, diminui o potencial da membrana apical (menos negativa), diminuindo a secreo de K

Indicaes Clnicas

Diurticos Poupadores de K

Associao com outros diurticos


Amilorida x Fibrose Cstica
melhora a depurao mucociliar

Hiperaldosteronismo Primrio Snd. de Crohn


aldosterona independente da renina-angiotensina

Hiperaldosteronismo Secundrio
ICC, Cirrose heptica, Sind. Nefrtica

Toxicidade

Diurticos Poupadores de K

Hiperpotassemia Hipercalcemia - Triantereno e Almolorida Acidose Metablica Hiperclormica IRA

Litase Renal

Diurticos Poupadores de K

Esterides sintticos - anormalidades endcrinas Irregularidade Menstrual Ginecomastia Impotncia Engrossamento da voz

QUAL O MELHOR DIURTICO?

Farmacocintica
Administrao Oral Rapidamente Absorvido Estmago e Int. Delgado ADH
OCORRE MAIS RPIDO ABSORO

Corrente Sangunea

Fgado < quant. Mulheres


ADH

Srico lcool

Srico lcool
ADH Citocromo p450 Catalase Sistema Microssmico

Acetaldedo
ALDH mitocondrial
Dependente NAD

CO2 + H2O

Acetato
Goodman, 2010; Katzung, 2007.

DESIDRATAO

Resumo

Inibidores da Anidrase Carbnica

Mecanismo

Indicaes

Tipos
Acetazolamida Benzolamida

Inibio da AC Glaucoma levando a abolio da Alcalose reabsoro de NaHCO3 Metablica Mal das Excreo de HCO3- Montanhas Pode causar Acidose Metablica

Osmticos

Mecanismo

Indicaes

Tipos
Manitol
Uria Glicerina
Isossorbida

Reduz absoro de gua IRA e soluto ao aumentar a Glaucoma osmolaridade luminal na Edema Ala de Henle e TP cerebral
Diminui a reteno de fluidos no crebro e olho Aumenta a excreo urinria de toxinas

Diurticos de Ala

Mecanismo
Diminui absoro de Na: inhibio do cotransporte de Na/K/Cl Ala de Henle Produz grande aumento no fluxo urinrio

Indicaes
Edema

Tipos
Furosemida

Hipertenso Bumetanida
Hipercalcemia aguda

Tiazdicos

Mecanismo
Inibe Na/Cl

Indicaes

Tipos
Hidroclorotiazida

Hipertenso Clorotiazida Osteoporose

cotransporte no TCD

IRA Aumenta excreo de Na e Cl Mais fraco que o diurtico de ala

Poupadores de Potssio

Mecanismo
Antagonista da

Indicaes
Associao com
na

Tipos
Espironolacto

Aldosterona outros diurticos Inibe a bomba de Na/K Hipertensos com Aumenta K baixo excreo de Na Associado com outros diurticos

Amilorida
Triamtereno

* DUCTO
COLETOR

Referncias

Referncias

Batlouni, M. Diurticos Artigo de Reviso. Rev. Bras. Hipertens. vol.16(4):211-214, 2009. Cuppari, L. Nutrio Clnica. 2 Ed, Manole, 2003 Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis Therapeutics 10th Edition by: Laurence Brunton, John Lazo, Keith Parker 2003 Published by: McGraw Hill Publishers H.P. Rang; M.M; Dale, J.M; J.M. Ritter; R.J Flower. Rang and Dales Pharmacology,. 6 Ed, Churchill livingstone. 2008

Katzung, B.G. BASIC AND CLINICAL PHARMACOGY 10 Ed Lange, 2008

cp.fisio@gmail.com