PANCREATITIS AGUDA

DEFINICIN

Inflamacin no bacteriana del pncreas causada por activacin, liberacin intersticial y digestin de la glndula por sus propias enzimas.

Imagen 1: 1)Tejido pancretico conservado. 2) Banda basfila de tejido pancretico necrtico. 3) Necrosis adiposa y hemorragia

Hallazgos Clnicos

Dolor agudo en abdomen Concentraciones sanguneas elevadas de enzimas pancreticas y de su eliminacin urinaria.

Pancreatitis edematosa:

Pancreatitis hemorrgica o necrosante:

Alteraciones morfolgicas:

Necrosis grasas pancreticas y peripancretico extensa Necrosis del parnquima Hemorragia en el pncreas y a su alrededor.

Edema pancretico y peripancretico Necrosis grasa

PANCREATITIS CRNICA

Enfermedad progresiva, que deteriora la funcin pancretica.

Hallazgos clnicos: Episodios agudos y recurrente de dolor abdominal Insuficiencia pancretica funcional: Insf. exocrina: esteatorrea y mala absorcin Insf. Endocrina: diabetes

Destruccin de clulas acinares

Tejido cicatrizal fibroso denso

Daando los islotes

Inflacin Edema Necrosis focal

Tapones intraductales proteicos y/o clculos.

Conducto pancretico principal dilatado y con reas focales de estrechamiento

Pancreatitis obstructiva

El sistema ductual esta dilatado cerca de la obstruccin. Atrofia y fibrosis difusa uniforme del parnquima acinar. Causa: Tumor Cicatriz

Etiologa
ALCOHOL Espasmo del esfnter de Oddi (Secrecin por bloqueo). Precipitacin de Ca: Mltiples obstrucciones ductales. Incremento de presin y permeabilidad de conductos: Escape de enzimas activadas del conducto al tejido. Dolor cronico de abdomen y/o espalda, esteatorrea, diabetes, baja de peso. Edad usual: metad del cuarto decenio, predominio en varones.

Etiologa
Lipasa libera grandes cantidades de . grasos txicos a la microcirculacin pancretica. + Lesin endotelial. + Sedimentacin de cel. Hemticas + Estados isqumicos.

HIPERLIPIDEMIA

Pancreatitis hereditaria
Autosomica Mutacin

dominante

en el Gen de tripsingeno catnico PRSS. con el mecanismo protector

Interfiere

normal.
Digerir

pncreas pancreatitis

ETIOLOGA

Deficiencia de protenas (Mal nutricin) Pancreatitis yatrgena

Obstruccin conducto pancretico (Carcinoma1-2%)

Frmacos: que conducen a hipertrigliceridemia. Dieta abundante en protenas y grasas.

ETIOLOGA

Alt. congnitas (Pncreas dividido) Inflamacin crnica de la ampolla de Vater: clculos del coldoco a travs de la ampolla Pancreatitis idiopatica (15 a 20%)
Picadura de escorpin Tityus trinitatis (Neurotransmisores). Insecticidas de antiacetilcolinesterasa (Neurotransmisores).

FISIOPATOLOGA
HIPERTENSIN DUCTAL

Secrecin constante a un conducto pancretico obstruido.

Rotura de conductillos y escape de jugo pancretico a parnquima.

pH =7 del intersticio favorece la activacin de proteasas.

FISIOPATOLOGA

Hipo perfusin (Mec. = Spsis) Deplecin de volumen plasmtico Exudado plasmtico en el sitio de inflamacin vol. Intersiticial y plasmtico por acumulacin de lquido en espacio intracelular Prdida de sangre por hemorragia Depresin miocrdica

CUADRO CLNICO

Dolor abdominal intenso en epigastrio, tipo perforante hacia la espalda, con irradiacin a los francos 50%, persistente, posterior a la ingesta de comidas abundantes, que alivia cuando el paciente se inclina hacia adelante, que no mejora con el vmito. Nusea y vmito 90%. Poliartritis, paniculitis o tromboflebitis.

Asintomtica en hemodialisis o posttransplante renal.

EXPLORACIN FSICA
SIGNOS VITALES GENERALES PULMONAR ABDOMEN

Taquicardia. Taquipnea. Hipotensin. Hipertermia.

Deshidratacin. Derrame pleural Abdomen distendido. predominio izquierdo. Peristlsis hipoactiva. Percusin mate. Dolor a la palpacin de epigastrio. Signos rebote + y capurro +. Signo de Cullen y de Grey Turner. (1%). Palpacin de flemn.

DIAGNSTICO

Pancreatitis hemorrgica el HTO por deshidratacin o por perdida de sangre. Rara vez leucocitosis > de 12 000/uL Funcin heptica normal leves de Bilirrubina serica (< 2 mg/dl) Ultrasonido : pruevas de edema. Enzimas pancreticas en sangre y orina (Amilasa*, Lipasa, Tripsingeno y Elastasa).
Lipasa > Especificidad. Amilasa > Sensibilidad.

DIAGNSTICO
Amilasa
Concentracion

serica mas de 2.5 veces de lo normal,

en 6 hrs. Concentraciones sericas y eliminacion de amilasa aumentadas: Obstruccin del intestino delgado, lcera dudodenal perforada o tr. inflamatorios intraabdominales. No relacin entre y gravedad de la enfermedad. Amilasa p especificidad 93%.

DIAGNSTICO

US (20% NO satisfactorio por presencia de gas intestinal)

Clculos biliares en pancreatitis biliar.

Dilataciones ductales extrapancreticas. Edema y tumefaccin del pncreas. Acumulaciones peripancreticas de lquido.

DIAGNSTICO

TAC contraste IV (Eleccin).

Leve (No afeccin microcirculacin): Realce uniforme de la glndula. Severo: (Afeccin microcirculacin): Disminuye en grado considerable el reforzamiento de la glndula. Absceso pancretico.

SIGNOS PRONSTICOS
Pancreatitis Necrosante Pancreatitis edematosa

Macroglobulina alfa2 Inhibidor de la proteasa alfa 1 y C3 y C4

Protena C reactiva

CRITERIOS DE RANSON
S/RELACIN CON CLCULOS BILIARES. AL INGRESO. 48 HRS. Edad > 55. Leucocitos > 16,000/mm3. Glucemia > 200mg/dl. LDH srica > 350 UI/L. AST srica >250 U/dl. AL INGRESO Edad > 70. Leu > 18,000/mm3. Glucemia > 220mg/dl. LDH srica > 400 UI/L. AST srica > 250 U/dl. Disminucin del Hto > 10 puntos. Aumento de BUN >5mg/dl. Ca srico <8mg/dl. PO2 arterial <60mmHg. Dficit de bases >4meq/L. Secuestro estimado de lquidos > 6L. 48 HRS Disminucin del Hto > 10 puntos. Aumento de BUN >2mg/dl. Ca srico <8mg/dl. Dficit de bases >5meq/L. Secuestro estimado de lquidos > 4L.

PUNTO S <2 3-6 >7%

MORTALIDAD 0% 20-30% 50%

CON CLCULOS BILIARES.

COMPLICACIONES LOCALES

Flemn pancretico. Absceso pancretico. Seudoquiste pancretico. Ascitis pancretica. Hemorragia. Trombosis. Infarto intestinal. Ictericia obstructiva. Fstula. Obstruccin mecnica.

COMPLICACIONES SISTMICAS
TIPO Infeccioso Pulmonares Cardiovascular es Hematolgicas Hemorrgicas COMPLICACIN Spsis Neumona, Atelectasia, SIRA y DP. Hipotensin, Hipovolemia, Choque, Muerte sbita, Cambios S-T y T, y DPC. Hto > 50, y CID. lcera pptica, Gastritis erosiva y Trombosis de vena porta y esplnica, masiva

Renales
Metablicas SNC Necrosis grasa

Diuresis <50ml/hr, Hiperazomeia, Trombosis arteria y vena renales e IRA.

Hiperglucemia, Hipocalcemia, Hipertrigliceridemia, encefalopata yy retinopata de Purtscher (Ceguera sbita). Psicosis, emblos de grasa y Sx. abstinencia al alcohol. Saponificacin intraabdominal y necrosis de tejido subcutneo. SHWARTZ. Principios de ciruga. Captulo 32. Pncreas. Mxico;2006:1230-1274.

CLASIFICACIN
LEVE (Edematosa) Criterios Ranson y APACHE bajos. TAC: Realce uniforme de la glndula. Mejora clnica SEVERA (Necrtica) Criterios Ranson y APACHE altos. Ancianos sin dolor abdominal con Criterios de Ranson >2. TAC: Disminuye en grado considerable el reforzamiento de la glndula. Absceso pancretico. Hipotensin %SatO2 aa <90% Peritonitis Generalizada Hto (1as 24hrs) Hb, Bun/C, PCR, DHL, otros Acidosis metablica Calcio srico Presencia complicaciones. UTI.

Sin presencia complicaciones. Hospitalizacin.

MEDIDAD GENERALES

Ayuno. Control de lquidos. Control de temperatura. Soluciones IV (Isotnicas. Mejorar perfusin pancretica). Plasma fresco

Antibioticos

TRATAMIENTO
Ranitidina 50mg IV c/12hrs. Atropina. Calcitonina. Somatostatin a.

Bloquead Inhibidores ores H2 de la secrecin

Inhibidores de la proteasa Aprotinina. Mesilato de gabexano. Camostato.

Antiinflam atorios

Analgsicos

Bacterias y hongos en colon o estmago con supresin de cido. (TRANSLOCACIN) Enterococo. Staphiloccoccu s coagulasa . Gram . Cndida. Antibiticos de amplio espectro. Imipenem 1g IV c/24hrs.

Indometaci na Inhibidores de PG.

Buprenorfina. Pentazocina. Clorhidrato de Procana. Meperidina. NO MORFINA (ESPASMO ESFINTER DE ODDI)

Glucagon Inhibidores Fluorouracilo de fosfolipasa A2.

TRATAMIENTO
Esfinterectoma y extraccin del clculo (<72h. ICTERICIA ASOCIADA)

CPRE y colecistectoma (48-72hrs)

Debridamiento i becrosectomia

Drenaje de pseudoquistes (<6cm y asintomticos conservador)