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Distrbios do Sdio no Paciente Neurolgico Grave

Karina Nascimento Costa knc@terra.com.br


www.paulomargotto.com.br

Hiponatremia

Freqente em pacientes com doenas neurolgicas : HSAE, Tumores e Traumatismos cranianos, Ps cirurgia de hipfise
Wijdicks, EFM et al Ann Neurol 1985; 11 : 137-40 Cusick JF et al N Engl J Med 1984 ; 311 :36-8 Poon WS et al Acta Neurochir ( Wien ) 1996 ; 138 : 921-7 Lin SH et al Clin Nephrol 2002 ; 57 : 85-8

Quadro Clnico

125 135 mEq/l Assintomticos < 124 mEq/l Nusea, vmitos, Anorexia, Fraqueza geral < 120 mEq/l Alteraes mentais, convulso e coma
Taylor SL et al Neurosurgery 1995; 35 : 649-54 Olson et al Eur J Neurosurgery 1997; 87 : 499-507 Riggs JE et al Neurol Clin 2002; 20 : 227-39

Sndrome da Antidiurese Inapropriada

Distrbio do balano do sdio e gua caracterizado por hiponatremia e comprometimento da diluio urinria na ausncia de doena renal ou qualquer estmulo no osmtico identificvel conhecido por liberar o HAD.
Robertson GL. Am J Med 2006;119:S36-S42 Ellison DH N Engl J Med 2007;356:2064-2072

Receptores V2

Sndrome da Antidiurese Inapropriada


Tipo A Liberao Errtica de HAD

Tipo B- Liberao de HAD lenta e constante


Tipo C - Alterao do osmostato

Tipo D -Osmoregulao normal Defeito nos tbulos renais

Robertson GL. Am J Med 2006;119:S36-S42 Ellison DH N Engl J Med 2007;356:2064-2072

Sndrome da Antidiurese Inapropriada


Hiponatremia hipoosmolar Excreo renal contnua de sdio ( >40mEq/l) Ausncia de evidncia clnica de depleo de volume Osmolalidade urinria alta- >70 100 mOsm/kg na presena de hiponatremia Funo renal e adrenal normais
Bhardwaj A. Ann Neurol 2006;59:229-236 Phuong CT Am J Kidney 2006;47:727-737

HAD e Edema Cerebral

XU M. Chin J Traumatol 2007;10:90-93

HAD e Edema Cerebral


HAD

Transporte de Na,K,Cl, H2O Edema Cerebral


XU M. Chin J Traumatol 2007;10:90-93

Receptores V1

Aquaporina 4 e Edema Cerebral

Papadopoulos MC Pediatr Nephrol 2007;22:778-784

Sndrome Cerebral Perdedora de Sal

Peters et al 1950
Trs pacientes com doena neurolgica Na srico < 120 mEq/l Natriurese que respondia a oferta de sdio

Peters et al. Trans Assoc Am Physicians 1950;63:57-64

Sndrome Cerebral Perdedora de Sal


Balano negativo de sdio que precede ou acompanha a hiponatremia

Hipovolemia

Resposta a reposio de sdio

Harrigan MH. Crit care Clin 2001;17:125-138 Casulari et al. J Neurosurg Sci 2004;48:11-18 Casulari et al. Braslia Med 2006;43(1/4):63;68

Sndrome Cerebral Perdedora de Sal

Perda renal de sdio durante doena neurolgica, levando a hiponatremia e diminuio do volume extracelular.

Harrigan MH. Crit care Clin 2001;17:125-138 Casulari et al. J Neurosurg Sci 2004;48:11-18

Casado-Flores R et al. Pediatr Neurol 2006;35:261-263

Fisiopatologia
Ds. Intracranianas Fisiopatologia (?)
Na+

SCPS

(?), BNP Hiponatremia Vol. Extracelular


Berendes E et al Lancet 1997 ; 349: 245-9 Tomida M et al Stroke 1998 ; 29: 1584-7 Sviri GE et al Stroke 2000 ; 31: 118-22

SNS
Reabsoro Proximal de Na

= BNP
(-)Secr. Aldo Na+

BNP no crebro

Crtex cerebral Tlamo Cerebelo Ponte Vasos cerebrais Hipotlamo Nn paraventricular Nn supratico

Takahashi K et al. Peptides 1992;13:121-123 Yamada T et al. Neurosci Lett 1988;95:223-228

Liberao BNP

Catecolaminas Endotelinas Vasopressina

Sviri GE Acta Neurochir 2003;145:851

Fisher 3e4

Fisher 1e2

Sviri GE et al. Acta Neurochir ( Wien) 2006;148:529-533

HIC refratria

HIC controlada

Sem HIC

Sviri GE et al. Acta Neurochir ( Wien) 2006;148:529-533

PIC > 15

PIC > 15

Kirchhoff C et al. J Neurotrauma 2006;23:943-949

Por que o BNP aumenta com o TCE?

Vasopressina Vasodilatao TCE Vasopressina - Vasoconstrio

Armstead WM et al. J Neurosurgery 1996;85:901-907

Vasopressina -Aumenta Endotelina No TCE Vasoconstrio

BNP

Armstead WM et al. J Neurosurge 1996;85:901-907

BNP e ANP Regulao do contedo de gua e eletrlitos

Fukui S et al J Clin Neurosci 2004;11:507-511

TCE Leso direta BNP BNP

Edema Cerebral
Vasopressina Endotelina 1

Vasoconstrico
BNP

SADI X SCPS
SCPS Volume extracelular Peso corporal Hipotenso postural PVC Ur/cr Hematcrito Sdio plasmtico Natriurese Diurese Hipovolemia Diminudo Presente Diminudo Aumentado Aumentado Diminudo Aumentada Aumentada SADI Euvol/ Hipervol Aumentado Ausente Aumentado Diminudo Diminudo Diminudo Varivel Varivel

Casulari et al. J Neurosurg Sci 2004;48:11-18

Hiponatremia

Deficit de sdio : mEq 0,6 X P ( kg) X ( 130 Na P) Hiponatremia crnica : Na 120 Nacl 3% - 0,5 mEq/ml 1 a 2 ml/kg/h durante 4 a 5 hs Sintomtico No elevar o sdio, mais que 12 mEq nas primeiras 24 hs/ 18 mEq em 48 hs

Carvalho W Terapia Intensiva Peditrica . So Paulo: Atheneu:1997.

Tratamento
SADI
Restrio Hdrica 1200ml/d Na > 130 mEq/l 800 ml/d-Na - 126-130 mEq/l 600 ml/d-Na < 125 meq/l Nacl3,6% - 40-125 ml/h Na < 120 mEq/l Furosemida 20 40 mg;1mg/kg Na < 128 meq/l Monitorar Na srico a cada 3 Hs nas 1as 12 horas

SCPS
Reposio Volmica Na >130 mEq/l Na oral 1-3g/ dia Na < 121 a 130 mEq/l Nacl0,9% ou Na oral 1-12g/dia Na <120 mEq/l Nacl 3,6% - 40-120 mEq/h Fludrocortisona Reabsoro Tub Renal 0,1-0,4 mg/d

Casulari et al. Braslia Med 2006;43(1/4):63;68

* Hiponatremia euvolmica/hipervolmica Ellison DH N Engl J Med 2007;356:2064-2072

Conivaptan ataque 20mg/kg em 30 minutos

20 mg/ dia contnuo por 4 dias Correo da hiponatremia Suspender Correo inadequada nas primeiras 24 horas Aumentar dose para 40 mg/ kg Aumento acima de 12 mEq/L em 24 horas ou 18 mEq/l em 48 hs Suspender medicao Hiponatremia sintomtica Associar soluo de Nacl 3%.

Adaptao Cerebral Hiponatremia

No ocorre quando h uma queda rpida de sdio Deslocamento do lquido para espao intersticial e da para lquor Sada de Na, K, Cl dos neurnios 3 hs Sada de osmis idiognicos dos neurnios 48 hs Correo de sdio Ocorre - Readaptao

Bhardwaj A. Ann Neurol 2006;59:229-236 Sterns RH Am J Med 2006 119;S12-S16

Rutura da barreira hematoenceflica em modelos animais de desmielinizao osmtica Substncias neurotxicas

The American Journal of Medicine 2006 ; 119 : S69 S73.

Desmielilizao Osmtica Mielinolise Pontina


Perda seletiva de mielina ( poupados os neurnios e os cilindros axiais) Afeta qualquer parte do crebro (Ponte ) Vrios dias aps correo muito rpida Quadriplegia flcida ou paraplegia, fraqueza facial, disfagia,disartria, ataxia, coma, flutuaes do nvel de conscincia

Diabetes Insipidus

Diminuio da liberao do HAD Resistncia a seus efeitos Nefrognico Urina com baixa osmolalidade, Poliria, Polidipsia, Hipernatremia, Hiperosmolalidade

Hipernatremia

Dficit de gua corprea : Em litros 0,6 X peso ( kg) X 1 NaP 140 Soluo - 20 30 mEq/l - Na 48 72 hs DDAVP 0,1 0,4 ml intranasal

Carvalho W Terapia Intensiva Peditrica . So Paulo: Atheneu :1997

Hipernatremia corrigida rapidamente


Na+

Intracelular
Osmois Idiognicos

H2O

Extracelular
Na+

Obrigada !