PRUEBAS EN EL LABORATORIO DE HEMOSTASIA

Sistema intrseco
Calicreina HK XII XIIa Precalicreina HK

Sistema extrnseco
Injuria tisular

Factor tisular

XIa XIa

VIIa

VII

IX IXa X VIII IIa Protena S APC Protena S IIa Inhibidor de Proteina C Thrombomodulina IIa Proteina C Plasmingeno XIIIa Polmero de fibrina Ca++ Cogulo de fibrina V Fibringeno Monmero de fibrina Ca++ Fosfolpidos VIIIa II Xa Antithrombina III

Ca++ Fosfolpidos Va

IIa

Cofactor II Heparina

UK, SK, tPA

Plasmina

a-Antiplasmina

PD Fibrina

Sistema hemosttico
Pared vascular. Plaquetas. Factores de coagulacin.

Sistema fibrinoltico.

Esquema de la Coagulacin
Injuria vascular Subendotelio expuesto Hemostasia Primaria
Adhesin, Liberacin, Agregacin, Tapn Plaq.

Hemostasia Secundaria
Permeabilidad del vaso

Coagulacin ( Tapn hemosttico) Formacin de fibrina

FIBRINLISIS

Hemostasia Primaria

Prpuras Vasculares Congnitos y Adquiridos

Alteraciones Plaquetarias Trombocitopenias

Hemostasia Secundaria

Coagulopatas:

Hereditarias y Adquiridas

Coagulopatas
Adquiridas:

Hereditarias:

Hemofilias E. Von Willebrand Factores Fase Contacto Factores Vit. K dependientes Alteraciones del Factor XIII Alteraciones del Fibringeno Alteraciones de la fibrinlisis Plasmingeno t-PA Inhibidores

Dficit de Vit. K Hepatopatas

C.I.D.
Neoplasias Inhibidores espontneos

Sindrome Hemorrgico
Pruebas de laboratorio
Hemostasia Primaria:
Recuento de plaquetas - Trombocitopenia. Frotis macroplaquetas.

Tiempo de sangra - Funcin plaquetaria = 2- 4

Test de agregacin plaquetaria - disfuncin plaquetaria Tiempo de retraccin de cogulo - 60

< 1.000/ul. plaquetas

Sindrome Hemorrgico
Pruebas de Laboratorio
T. de Protrombina : F.II - va extrnseca = 10-14 (70

100%). Tiempo de Tromboplastina Parcial activada - va intrnseca = 29-43 Tiempo de Trombina - va comn = 15-21 - Dficit de fibringeno o presencia de heparina. Fibrinogenemia y Productos de degradacin de Fibringeno y fibrina. - C.I.D. , Fib = 200-400 mg%. Dmero D = < 0.2 ug/ml Cuantificacin de factores de la coagulacin individuales, ejm. Dficit > 40% , en Hemofilias

Perfil de coagulacin
Pruebas de rutina:
T. de protrombina, INR. T. de tromboplastina parcial activado. T. de trombina. Dosaje de fibringeno. Rcto de plaquetas.

Pruebas especiales:
Prueba de mezcla o de correccin. Dosaje de factores: va extrnseca e intrnseca. Dosaje de Factor von Willebrand. Anticoagulante lpico.

Perfil trombtico
Pruebas de rutina:
Dmero D.

Pruebas especiales:
AT III, protena C, protena S,

Plasmingeno, alfa 2 antiplasmina, F V Leiden, homocisteina.

TIEMPO DEX PROTROMBINA Via extrinseca

Tiempo de protrombina
Tcnica
Plasma citratado, F VII, X, II y V. 1 min. a 37 C Tromboplastina clcica. VN: 10- 14 seg.

Pruebas de correccin
PN1 / PP1

Corrige : Deficiencia No corrige : Inhibidor

Tiempo de protrombina
Causas de alteracin:

Def de vit K. Anticoagulacin oral. Heparina: No a dosis teraputica. Def. congnita de fact. cualitativa o cuantitativa. Def. de F I < 50 mg%. Inhibidor lpico. Inhibidor especfico de factores.

Tiempo de protrombina
: EXPRESIN DE RESULTADOS:
Seg. % de actividad. INR: ( PT pac. / PT control) ISI

Sensibilidad de las tromboplastinas clcicas

SENSIBILIDAD
Muy alta............. Alta.................... Mediana............ Baja...................

ISI
menor de 0.9 0.9 a 1.1 1.2 a 1.3 mayor de 1.4

Razn Internacional normalizada

Qu es INR?
ISI

Tiempo de protrombina del plasma del pac. en seg.

INR =

Tiempo de protrombina del plasma normal en seg.

Qu es el ISI ?
Indice de sensibilidad internacional. Comparacin del reactivo de trabajo con respecto a tromboplastina referencial OMS. Dato que viene en el inserto del reactivo, vara de acuerdo al lote, origen y equipo con el que se trabaje.

TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA Via Intriseca

APTT: Tcnica
Tcnica

Cefalina + activador. Plasma citratado: Factores XII, XI, IX y VIII. Incubacin : 2 a 37C. CaCl2 0,025M.

Expresin de resultados:
Segundos, VN: 29- 43 seg. Razn: APTT paciente/APTT normal (media).

Sensibilidad de reactivos de APTT

Sensibilidad a factores va intrnseca FIX,

XI y XII. Sensibilidad a heparina. Sensibilidad a anticoagulante lpico. Sensibilidad a FVIII. Por el tipo de fosfolpidos en su constitucin Por el tipo de activador.

APTT: Componentes
Extracto de fosfolpidos:

Cerebro humano. Cerebro de conejo. Vegetales. Grano de soja.

Activadores:
Particulados: Caoln, clite, slica micronizada,

semicoidales ( Mg, Al, silicato). No particulados: Acido elgico.

APTT
Prolongado
Def. cong. De factores. Def de vit. K, ACO, RN. Hepatopatas. Hirudina. Alt. por Fb. < 50 mg%. Inhibidor lpico. Disfibrinogenemia. Hematocrito > 60%.

Acortado
Hipercoagulabilidad.
Extraccin deficiente. Hematocrito < 20.

Hemlisis.

Prueba de mezcla: APTT

Mezcla 1:1 del plasma paciente con plasma normal.
Corrige No corrige : Dosaje de factores. : Bsqueda de inhibidores.

Criterios:
Corrige No corrige

APTT pac APTT normal

Razn P/ N

<5
< 1.2

>5
> 1.2

XII XIIa

XI IX XIa Ca+ FL IXa VIIIa Xa Va Ca+ FL II IIa Fibrina X VIIa FT FL Ca+

TIEMPO DE TROMBINA

Fibringeno

Tiempo de trombina
Tcnica
Plasma citratado. Trombina 1.5 IU/ ml. VN: 15- 21 seg.

Prolongado
Heparina. Disfibrinogenemia. Hipofibrinogenemia (congnita o adquirida). Hirudina. Heparinoide. PDF alto.

Tiempo de reptilasa
Tcnica
Plasma citratado. Reptilasa. VN: 21 seg. Cliva al fibrinopptido A.

Prolongado
Disfibrinogenemia. PDF / pdf alto. No se altera por heparina, ni hirudina.

Factor XIII
2XIIIa-2XIIIb.
Solubilidad del cogulo en: Urea 5M. Ac. Monocloroactico 1%. Mtodo Cromognico.

Fibringeno

Determinacin de fibringeno
Mtodos:
Cronomtrico (Clauss). Fibringeno derivado. Ensayos en la protena coagulable.

Turbidimetra.
Precipitacin por calor. Inmunolgico.

Calibracin de fibringeno
Concentracin (mg/dl)

Promedio (seg)

880 610 360 250 120 70

6.5 7.9 12.6 18.0 50.6 75.0

Estndares

Concentracin (mg/dl)

Promedio (mOD)

1000.0 100.0

2899.0 180.0

Fibringeno derivado.

Dosaje de factores
Mtodos:
Coagulomtrico en una etapa. Coagulomtrico en dos etapas.

Coagulomtrico con act. Directa ven. Vbora.

Taipn II Russell X Cromognico en dos etapas (lectura a 405nm). Inmunolgico. Electroinmunodifusin ( Laurell). ELISA. Nefelometra. Aglutinacin sobre partculas de ltex.

Dosaje de factores
Plasmas sustratos
Pac. con def. severa(<1%) del factor en estudio. Plasmas inmunodepletados con Ac.

Monoclonales contra el factor a depletar.

Dosaje de F II,V,VII y X
VN: 70-120% act. - U/dl.
Plasma sustrato deficiente en el factor. Plasma del Pac. Dilucin 1/10 Incubacin a 37C. Tromboplastina clcica. Tiempo de coagulacin en seg.

Dosaje de FVIII,IX,XI y XII

VN: 50-150% act.-U/dl
Rvo de APTT.
Plasma deficiente en el factor. Plasma del Pac. Dilucin 1/10.. Incubacin a 37C. CaCl2 . Tiempo de coagulacin en seg.

CALIBRACIN FVIII
Concentracin : 97% Standard : DADE N lote : 502578

%ACTIVIDAD
97% 50% 25% 10%

SEGUNDOS
56.2 64.7 72.8

82.0

vWD - Clasificacin Revisada

Tipo 1- Deficiencia cuantitativa, parcial de v WF Tipo 2- Anormalidades cualitativas de v WF 2A - funcin plaquetaria, multmeros APM 2B - afinidad v WF-G Pb-IX 2M - funcin plaquetaria, c/ multmeros APM 2N - afinidad v WF-FVIII* Tipo 3- Ausencia de v WF * smil Hemofilia A autosmica

vWD - Diagnstico
Deteccin*
T. Sangra, APTT (fVIII), Adhesividad.

Diagnstico - vW en plasma y plaquetas

vWF: Ag, vWF: Rcof, CBA, Multmeros.

Clasificacin
Multmeros, RIPA, Enlace vW/ fVIII Biologa molecular.
* Pruebas que no permiten excluir el diagnstico de vW

Hallazgos de Laboratorio en los tipos de von Willebrand

Tipo FVIII FvW: Ag
o normal Normal

FvW: Patrn Multimrico RIPA Rcof (plasma)

Normal o Todos los tamaos presentes normal Ausencia de multmeros de tamao intermedio y grandes Ausencia de grandes multmeros

1 2A 2B 2M 2N 3

o normal o normal

o Todos los tamaos presentes normal Normal Todos los tamaos presentes Ausencia total del FvW

No No detectado detectado

vWF - Pruebas Especficas

CUANTITATIVO
VWF: Ag VWF: Rcof VWF: CBA Multmeros SI SI SI SEMI

CUALITATIVO
NO SI SI SI

vWF - Inmunolgico (vWF:Ag)

Inmunoelectroforesis TCNICAS
ELISA

vWF - ELISA

1
a-vWF

2
vWF

3
a-vWF-HRP

4
Color-Abs

1. Anti-vWF inmovilizado. 2. Incubacin con muestra o control. 3. Incubacin con anti-vWF-conjugado. 4. Incubacin con sustrato cromognico.

Investigacin Biolgica de Trombosis

Pruebas que descartan trombosis:
P.D. Fibringeno.
Dmero D. Complejo TAT. Fragmento 1+ 2 de Protrombina

Pruebas que detectan riesgo trombtico:

APC Resistencia Dficit: AT III, Prot. C, S, PLG, t-PA, PAI, F XII y Cofactor

II de Heparina. Alteracin cualitativa de fibringeno. Presencia de Anticoagulante Lpico. Presencia de Anticuerpo anticardiolipina.

Factores Tromboflicos
Factores de baja prevalencia:
Aumento del PAI. Disfibrinogenemia. Def. de Cofactor II de heparina.

Def. de Plasmingeno.
Def. t PA. Def. de F XII.

Anticoagulante lpico/ Ac. Antifosfolpido.

Factores Tromboflicos
Factores de alta prevalencia:
Mutacin del Factor V Leiden. Mutacin del gen de protrombina G20210. Deficiencia de Protena C.

Deficiencia de Protena S.
Deficiencia de AT III.

AT III
Trombina. F Xa, XIa, XIIa, VIIa. Cofactor para heparina.

Importancia:

Dx. de trombofilia. Terapia [ ] AT III y monitoreo. Evala riesgo trombtico. Verifica efecto de heparina.
VN = 80-120%

Interaccin de AT III con Factores de Coagulacin

XIIa XIa IXa

AT III

VIIa Xa Xa
Trombina

Fibringeno

Fibrina

Dosaje de AT III
Mtodo Funcional: Cromognico

Protena C
F Va y F VIII a. Regula formacin de trombina. Modula PAI.

Importancia:
Riesgo tromboemblico. Criterio dosis o anticoagulacin oral. Disfuncin heptica.

VN= 70-140%

APC Resistencia
Protena C activada
Accin anticoagulante inhibe la cascada de la coagulacin clivando los factores Va y VIII a.

Resistencia APC
Predisposicin a la trombosis. 1993, se describe deficiente respuesta anticoagulante a la APC en un ensayo de coagulacin.

APC Resistencia
Causa de la resistencia APC
Mutacin en el factor V (Leiden).

Mutacin en el Factor V
Substitucin de la Arg 506 por Glutamina (Q506).

Frecuencia
20% de pacientes con trombosis venosa. 2 a 5% de la poblacin normal. Deficiencia de AT III, Prot. C, Prot. S, 5-10% de TVP.

APC Resistencia
Formas adquiridas no hereditarias:
Embarazo: alta concentracin F VIII y disminucin de Prot. S. Anticonceptivos orales: aumento de factores procoagulantes Fb, protrombina, VII, VIII, X, XII y XIII; disminucin de Prot. S y ATIII. AAF.

APC Resistencia
Diagnstico de Laboratorio
Gentica molecular o por tcnicas hemocoagulativas. Realizacin de 2 tiempos APTT, uno con plasma del paciente y otro con plasma del paciente en presencia de APC exgena. Los resultados se expresan como relacin (ratio) entre APC-APTT2/APTT1. En caso de APC Resistencia este cociente es inferior a un determinado valor cut- off.