CASO CLINICO: PUERPERA Y TBC

CS. MALA 30 SETIEMBRE DEL 2010 PRESENTACION DEL CASO CLINICO

HISTORIA CLNICA
SRA.

: JCCB FECHA DE INGRESO : .01/02/2010 PACIENTE MUJER de 19 AOS NATURAL DE CAETE, DIRECCION: Av. PANAMERICANA *OCUPACION SU CASA *GI. 6 PRIM. *ESTADO CIVIL: CONV. F.O. G2P2001 FUP: 24/ 05/ 2008 FUR: 20/12/ 2009 FPP: 27/ 09/ 2010 APN : 02 CS MALA y 4 EN CMI RAMOS

ANTECEDENTES

PERSONALES: CONDILOMATOSIS , CESAREA FAMILIARES: NIEGA GINECO-OBSTETRICOS: M: 13A RC: 4/30 IRS: 15 N PS: 2 MAC: NO PAP: NO PIN CORTO G1: MUJER 3100 gr CESAREA EN 2006X CONDILOMATOSIS G2: MUJER PN 2008 FALLECIO A LOS 4 MESES POR CARDIOPATIA

01/02/10 ATENCION PRE NATAL

FUNCIONES BIOLOGICAS: NORMALES PA : 80/50mmhg T 36.8 (oral) Peso: 55 Kg, Mujer gestante acude con resultado subunidad beta (+)del 29/01/10 adems trae resultado de Hb: 10.7 gr% y Glucosa 72mg/dl. Pcte refiere nauseas, mareos desde hace una semana. Al Examen: Piel y mucosas ligeramente, elsticas e hidratadas Abdomen : B/D , tero intrapelvico , no dolor a la palpacin. Ge: TV.: Crvix grueso cerrado posterior tero +- 6 cm. Dx: GESTANTE DE 6SS x UR ANEMIA LEVE Rp . FPP 1 TAMIZAJE VIF CONSEJERIA NUTRICIONAL. CITA CON AFILIACION.

01/07/10 ATENCION PRENATAL

FUNCIONES BIOLOGICAS: NORMALES PA : 100/60 mmhg T 36.2 - Peso: 54 Kg, Paciente gestante acude a control prenatal , refiere que estaba viviendo en Caete y por trabajo de su esposo ha vuelto y vive en Panamericana (to de su esposo) Tiene SIS en Caete Al Examen: Abdomen: AU: 27 cm feto ceflico Dx: Gestacin de 27 ss. Rp. Adm. Sulfato Ferroso Plan de Parto 2 Cita: 01/08/10

08/07/10 CONSULTA MEDICA

DOLOR DE GARGANTA, DISFAGIA OROFARINGE ROJAS CONGESTIVAS Dx: FARINGITIS AGUDA Tto: IBUPROFENO

26/08/10 CONSULTA MEDICA

PESO: 55 GR PA: 80/60
Dx: FARINGITIS

EXAMENES AUXILIARES
Hb : 10.7 gr/dl Hto: 32.5% Leucocitos: 7,700 x mm3 Neutro filos: 74% Eosinofilos: 04% Baso filos: 0 Monocitos:02% Linfocitos: 20% Abastonados: 0 Segmentados: 74% Glucosa: 72 mg/dl ECOGRAFIA: 01 / 09 / 2010 GESTACION UNICA ACTIVA DE 35 ss x BF PBF : 8/8 realizado en CMI Ramos Larrea

EMERGENCIA OBSTETRICA CS MALA

Acude el da 14 de Setiembre a las 03.10 am.presentando dolores de parto Al examen: Mamas: normo tensas Abdomen: Au : 33cm LCF:148 x SPP:LCI MF: ptes. DU: 2x10 ++ 25

.
Genitales Externos: Al tacto D: 3cm I: 100% AP: -2 M I. Imp DX : Gestante de 38 sem. x FUR Labor de Parto : Fase Latente
Plan de trabajo y exmenes solicitados:

Internamiento para parto Monitoreo Materno fetal Se produce Parto Eutcico con RN Mujer 3350 gr Apgar 9 10

Evolucin Puerperal
.14/09/10 07:10 FUNCIONES BIOLOGICAS: NORMALES PA : 100/60 mmhg T 36.5 FR 18x FC 80X Puerpera inmediata queda estable con indicaciones. Dx: Puerpera inmediata Rp. Ibuprofeno 400 mg tb vo c/ 8 hr Ergometrina 200 ug tb vo c/8hr

Evolucin Puerperal
14/09/10 13:50 FUNCIONES BIOLOGICAS: NORMALES PA : 100/60 mmhg T 36.5 FR 20x FC 72X Puerpera inmediata aparentemente tranquila c /RN en alojamiento conjunto Al examen: Abdomen: b/d tero contrado au: 14 cm GE: loquios he mticos , sutura afrontada Dx: Puerpera +- 8 hr Rp. Ibuprofeno 400 mg tb vo c/ 8 hr Ergometrina 200 ug tb vo c/8hr

Evolucin Puerperal
14/09/10 19:00 FUNCIONES BIOLOGICAS: NORMALES PA : 100/70 mmhg T 38 (oral) FR 20x FC 88X Se evala Puerpera quien se encuentra junto a su RN, refiere cefalea de leve intensidad. Al examen: Mamas: B/ secretantes Abdomen: tero contrado au: 13cm GE: loquios he mticos escasos no mal olor Dx: Puerpera +- 13 hr Rp. CFV Ibuprofeno 400 mg tb vo c/ 8 hr Ergometrina 200 ug tb vo c/8hr Se comunica a mdico de guardia alza trmica de la paciente

Evolucin Medica
S: Paciente presenta dolor de garganta y fiebre O: Al examen: Orofaringe: congestiva eritematoso hipertorfico T y P : MV pasa en ACP PRU(- ) PPL(-) A:Dx: Faringitis Aguda P: Ibuprofeno 400 mg c/6 hr Reevaluacin por medico de turno. Puerpera tranquila da LME, ya le bajo la fiebre T 36.8C

Evolucin Puerperal
15/09/10 7:00 FUNCIONES BIOLOGICAS: NORMALES PA : 90/60 mmhg T 36.8 FR 20x FC 76X Puerpera pasa la noche tranquila, con su RN , a febril . Al examen: Mamas: B/ secretantes Abdomen: tero contrado por DCU episiorrafia afrontada GE: loquios sanguinolentos Dx: Puerpera en condiciones de alta Rp. Dieta completa Higiene perineal lactancia materna

CONSULTA OBSTETRICA
20/09/10 FV: PESO: 49.5000 GR PA: 100/50 MMHG Paciente purpera de parto eutcico refiere no tener molestias Al examen: AREG LOTEP Mamas: s/p Abdomen: b/d fondo uterino contrado GE: sangrado en escasa cantidad Dx: Puerpera mediata Parto eutocico Control de puerperio Rp: Adm Sulfato ferroso 1 tab./dia I/C medicina

CONSULTA MEDICA
30/09/10 S: Dolor de espalda y tos, hace 2 meses, fiebre por las tardes. apetito disminuido O: Al examen: Orofaringe: paladar con placas blanquesinas T y P : MV pasa en ACP CV: RCR Dx: Faringitis D/C TBC Sintomatico respiratorio Es referida a PS Aguada para recibir tto., Dr. Del PS sugiere referencia a Rezola por Hb: 6 gr/dl.