CIRUGA GENERAL

GENERALIDADES
- STOMA - TOMA - ECTOMA - PLASTIA - RRAFIA - PEXIA

ESTOMAS
Temporales
Ileostoma de descarga Colostoma en asa Colostoma en Hartmann

Definitivos
Colostoma en AAP

ESTOMAS

COMPLICACIONES POSTQUIRRGICAS

FIEBRE
Precoz (<24h): Atelectasias o infecciones graves de herida (Ciruga urgente) 2-3 das: Neumona o Flebitis Ms de 72 horas:
Infeccin de herida Abscesos abdominales Fugas fstulas (7-8 da) ITU o TVP

INFECCIN HERIDA
Drenaje (NO AB)

Precoz (<24h): CIRUGA URGENTE Gangrena gaseosa o fascitis necrotizante

Profilaxis antibitica

PROFILAXIS ANTIBITICA
Antibitico en la induccin anestsica Evita la infeccin del sitio quirrgico Ciruga limpia-contaminada o contaminada Ciruga limpia que se coloquen implantes

TRATAMIENTO ANTIBITICO
Ciruga sucia Sepsis Paciente con vlvulas metlicas Inmunodeprimidos Celulitis

ABSCESO INTRAABDOMINAL
Fiebre en picos a partir del 5-6 da postoperatorio Se trata con drenaje percutneo Antibiticos Ciruga

FSTULAS
Solucin de continuidad de anastomosis Ms frecuentes en esfago y en colon distal Prevencin: Buena vascularizacin, asepsia Tratamiento conservador Ciruga si no mejora

QUEMADURAS

QUEMADURAS

QUEMADURAS

QUEMADURAS
Va area Reposicin hidroelectroltica Curas locales de la herida Desbridamiento de quemaduras profundas Injertos

QUEMADURAS
ANTIBITICO:
Si ciruga Si inhalacin Alto voltaje

ASA

DOLOR POSTOPERATORIO
Clasificacin del dolor postoperatorio segn el tipo de ciruga:
Leve: Hernia umbilical, biopsia ganglionar y de piel, lipoma, fibroadenoma
de mama

Moderado: apendicectoma, hernia inguinal, eventracin,

mastectoma, tiroidectoma, sinus, colecistectoma laparoscpica.

Severo: colecistectoma abierta, ciruga anal, colorrectal, baritrica,

esofagogtrica, hepatobiliopancretica, reseccin intestinal y gastrectoma.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

EII
Colitis Ulcerosa: La ciruga cura

Enfermedad de Crohn: Evitar la ciruga

CIRUGA
COLITIS ULCEROSA
Urgente:
Megacolon txico Hemorragia Perforacin
Colectoma total + ileostoma terminal

Programada o electiva:
Resistencia a tto mdico Displasia grave o cncer

Panproctocolectoma restauradora con reservorio en J ileal (anastomosis ileoanal) +/ileostoma proteccin temporal

>9 cm: riesgo perforacin >12 cm: Cx urgente

COMPLICACIONES
Reservoritis o pouchitis
El riesgo aumenta con los aos Diarrea, rectorragia, fiebre, dolor abdominal Tratamiento: Ciprofloxacino y metronidazol, enemas de budesonida, corticoides, probiticos Si tto mdico no responde: Ciruga

CIRUGA
Enfermedad de Crohn
Intestino delgado
Urgente:
Hemorragia Perforacin Reseccin intestinal

Programado:
Resistencia a tto mdico Obstruccin recurrente Efectos secundarios Estricturoplastia

ESTRICTUROPLASTIA

CIRUGA
Enfermedad de Crohn
Colon
Urgente
Hemorragia Perforacin Megacolon txico
Colectoma + ileostoma terminal

Programada
Resistencia a tto mdico Efectos secundarios Manifestaciones extraintestinales Carcinoma colorrectal

CIRUGA ELECTIVA EC COLNICA

Localizada: Reseccin + anastomosis Pancolitis: Colectoma + anastomosis ileorrectal EC afecta a colon y recto: Panproctocolectoma + anastomosis ileoanal sin reservorio Estomas derivativos

CIRUGA
Enfermedad perianal del Crohn
Drenaje de abscesos Canalizacin de fstulas (sedales) Tratamiento mdico (metronidazol) Estomas derivativos AAP

DIVERTICULITIS

DIVERTICULOSIS

DIVERTICULITIS
Dolor abdominal (FII) Fiebre Sntomas urinarios Apendicitis izquierda Diagnstico: Clnica + TAC

DIVERTICULITIS
CLASIFICACIN
Hinchey
I: Flemn periclico II: Absceso III: Peritonitis purulenta IV: Peritonitis fecaloidea

Otra clasificacin ms actual

No complicada (Hinchey I) Complicada:
Absceso Peritonitis Fstula Estenosis

 TRATAMIENTO URGENTE
HINCHEY

DIVERTICULITIS

II P.FECALOIDEA P.PURULENTA DIFUSA SHOCK FACT. RIESGO

III-IV ABSCESO P.PURULENTA LOCAL NO SHOCK NO FACT. RIESGO RESECCIN Y ANASTOMOSIS

TTO MDICO

ABSCESO PEQUEO-LEVE

ABSCESO GRANDE-GRAVE

TTO MDICO

DRENAJE PERCUTNEO

HARTMANN

DIVERTICULITIS
Seguimiento
Colonoscopia o enema opaco

Tratamiento electivo
Diverticulitis de repeticin no complicadas Diverticulitis complicadas Individualizar Reseccin del colon afecto (no de todo el colon con divertculos) Mesalazina y rifaximina previenen episodios

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

HDB
Sangrado intestinal que se produce distal al ngulo de Treitz Numerosas causas: angiodisplasia, diverticulosis, causas anorrectales (la mayora), neoplasias, infecciosas, etc.)

ANGIODISPLASIA
Dilatacin tortuosa de vasos submucosos Vasos con endotelio y una fina capa de msculo liso

ANGIODISPLASIA
Prevalencia: 1% Se asocia a la estenosis artica (sndrome de Heyde), cirrosis, enfermedad de Von Willebrand, EPOC y a insuficiencia renal crnica 6% de las hemorragias digestivas bajas La causa ms frecuente de HDB en >60 aos

ANGIODISPLASIA
Ms frecuente en colon derecho Suelen ser sangrados crnicos (85%) Los sangrados agudos son autolimitados Se presentan como hematoquecia o melena sin dolor abdominal Colonoscopia o arteriografa: Dx y tto 80% resangrarn

DIVERTICULOSIS
75% localizados en colon izquierdo Sin embargo es ms frecuente el sangrado de divertculos derechos (50 a 90%) No se acompaa de dolor abdominal (molestias) Dieta baja en fibra, AINEs, edad avanzada, estreimiento 70-80% sangrados autolimitados 25% resangrarn

HDB
Valoracin pronstica y hemodinmica Endoscopia digestiva alta

SNG

Colonoscopia

Tratamiento endoscpico
Masiva

Mnima o moderada

Gammagrafa

Observacin, repetir colonoscopia, endoscopia alta Localizacin

+ Ciruga Contina sangrando

Angiografa

+ Vasopresina Embolizacin

Reseccin Laparotoma No localiza

+
Observacin

Reseccin

Colonoscopia intraoperatoria Enteroscopia

Colectoma subtotal

CNCER COLORRECTAL

CNCER COLORRECTAL

CNCER COLORRECTAL
CLASIFICACIN
ASTLER-COLLER
A: Mucosa submucosa

B: GL
B1______________MUSCULAR B2______________ B3 RGANOS VECINOS

C: GL +
C1______________SEROSA C2______________ C3 RGANOS VECINOS

D: Metstasis a distancia

DIAGNSTICO
Clnica: rectorragia, dolor abdominal, prdida de peso, astenia, etc Colonoscopia + Biopsia Enema opaco Rx trax y TAC abdominal En cncer de recto:
RMN ECO endo-rectal
Estadiaje local (T y N)

TRATAMIENTO CNCER DE COLON

Ciruga
Tratamiento adyuvante (QT):
T4 N+ T3N0 con factores de mal pronstico M+

TRATAMIENTO CNCER DE RECTO

T1N0: Ciruga local (TEM o reseccin endoanal) T2N0: Ciruga radical (RAB, EMRT o AAP) >T3N+: Neoadyuvancia (QT+RT) + Ciruga radical

TEM

CNCER DE RECTO: ADYUVANCIA

Estadios II (mal pronstico) y III, IV

QT-RT cuando se usa neoadyuvante

CANCER COLORRECTAL
SEGUIMIENTO
CEA: PET?
3 meses (2 aos)

Colonoscopia
1 ao 3 5 aos

TAC
Recto 6 meses (2 aos)

ECO
6 meses (2 aos)

CNCER COLORRECTAL
Complicaciones
Obstruccin
Colon derecho: Ciruga Colon izquierdo: Endoprtesis y ciruga posterior

Perforacin
Ciruga con o sin anastomosis

Hemorragia
Ciruga

METSTASIS HEPTICAS
Valorar resecabilidad (R0) Valorar volumen residual heptico Ciruga siempre que sea posible

METSTASIS HEPTICAS
Si son resecables: Ciruga
Metastasectomas Hepatectomas

Si no son resecables
QT Radiofrecuencia Embolizacin portal Quimioembolizacin Ciruga secuencial

PLIPOS COLNICOS
NO NEOPLSICOS
Inflamatorios (C.U) Hiperplsicos

NEOPLSICOS: ADENOMAS
Tubulares (60%)
Menos riesgo malignidad Pediculados

Tubulovellosos (30%)
Riesgo intermedio

Vellosos (10%)
Ms riesgo malignidad Ssiles Diarrea - hipocaliemia

PLIPOS COLNICOS
TRATAMIENTO
1: Polipectoma endoscpica COLECTOMA:
Tamao - localizacin Aspecto infiltrante Reseccin endoscpica
Ca in situ: Seguimiento Ca infiltrante (SM): Pediculado: Ca que infiltra SM en la cabeza Resto: COLECTOMA (Tallo o ssiles)

ISQUEMIA INTESTINAL

ISQUEMIA INTESTINAL
I.M.A.
1: Emblica (F.A) 2: I.M.N.O.
Bajo gasto Vasoespasmo DIAGNSTICO
Arteriografa TAC (TVM)

TTO
Revascularizacin
Embolectoma By-pass

3: Trombtica arterial (Arteriosclerosis. IMC previa) 4: Trombosis venosa (TVM)

Si peritonismo: Ciruga Si necrosis: Reseccin

ISQUEMIA INTESTINAL
I.M.C
Factores riesgo CV Angor intestinal Arteriografa Tto: Revascularizar (Bypass)

COLITIS ISQUMICA
Alt. Microvascularizacin Ancianos DM ngulo esplnico Diarrea sanguinolenta + dolor Colonoscopia Tto:
Dieta + analgesia + Profilaxis AB Si gangrena: Colectoma

OBSTRUCCIN INTESTINAL

CAUSAS
Intestino delgado
Adherencias Hernias

Intestino grueso
Tumores

OBSTRUCCIN INTESTINAL
Ausencia de emisin de gases o heces Dolor abdominal Aumento del permetro abdominal Vmitos EF: Abdomen distendido y timpnico Rx abdomen: pilas de moneda, niveles HA
Gas distal: I.D. No gas distal: Colon

OBSTRUCCIN INTESTINAL
Tratamiento:
Intestino delgado
Manejo conservador: dieta absoluta, SNG, sueroterapia (90% mejoran) Gastrografn oral 100ml y Rx en 24h (si pasa a colon alta) Adherenciolisis Ciruga:
Si sospecha de perforacin Si sospecha de estrangulacin Si hernias Si no mejora
Hernioplastia Reseccin Estricturoplastia

OBSTRUCCIN INTESTINAL
Tratamiento
Colon
Colon derecho: Ciruga Colon izquierdo:
Endoprtesis Ciruga

ABDOMEN AGUDO

ABDOMEN AGUDO
No conlleva siempre intervencin quirrgica Dolor abdominal de inicio brusco Signos de irritacin peritoneal
Si estable: Pruebas de imagen Si inestable: Ciruga

APENDICITIS AGUDA
Frecuente Diagnstico clnico ECO:
Ancianos o nios Mujeres en edad frtil Duda diagnstica

VLVULO
Torsin axial Imagen en omega o en grano de caf Obstruccin en asa cerrada Tratamiento
Endoscpico Ciruga: Si necrosis

COLELITIASIS

COLELITIASIS
Clico biliar Colecistitis aguda Coledocolitiasis Colangitis Pancreatitis aguda leo biliar

DOLOR EN HD + FIEBRE + LEUCOCITOSIS

SOSPECHA CL COLECISTITIS HIDA ECO ABDOMEN

ENFISEMATOSA: Varn Diabtico 30-50% son alitisicas Clostridium

ALITISICA
crticamente enfermos, traumatizados, grandes quemados

LITISICA

TTO MDICO COLECISTECTOMA URGENTE SI ALTO RIESGO: COLECISTOSTOMA PERCUTNEA

COLE URG. SI MALA EVOLUCIN

COLECISTECTOMA PROGRAMADA

TRATAMIENTO COLECISTITIS
Controversia Tratamiento mdico:
Dieta absoluta Antibioterapia Analgesia

Ciruga
Colecistectoma laparoscpica (4-6 semanas)

Dolor en HD + TRIADA CHARCOT Fiebre - Leucocitosis + Ictericia

Dolor HD + Fiebre-leucocitosis + Ictericia + Estupor + Shock COLANGITIS TXICA SEPSIS BILIAR

COLANGITIS AGUDA

Analtica

ECO

Colestasis Signos infeccin

Colelitiasis Dilatacin VB

DRENAJE BILIAR URGENTE

TTO AB

Colangio RM

C.P.R.E.

LEO BILIAR
Obstruccin intestinal Clculo grande Fstula bilioentrica Ciruga:
Solucionar obstruccin (enterolitotoma) Colecistectoma????

PANCREATITIS AGUDA
Ciruga:
Necrosis infectada (demostrada por PAAF mediante TAC)
Necrosectoma Drenaje y lavado

Sndrome compartimental
Laparostoma Bolsa de Bogot

NECROSIS PANCRETICA
Cuando puncin??
Ms de 3-5 das sin respuesta a tratamiento intensivo Ms de 50% de necrosis Elevacin de PCR persistente

PSEUDOQUISTE
Complicacin ms frecuente en pancreatitis aguda Etiologa ms frecuente: pancreatitis crnica SLO SE OPERAN SI SON SINTOMTICOS

Ictericia: ECO
Dilatacin VB intra y extra + colelitiasis: coledocolitiasis (c-RMN) Dilatacin VB intra y extra sin coledocolitiasis: CT:
Masa: adenoca cabeza pncreas No masa: eco endoscopia/CPRE: ampuloma

Dilatacin VB intra y no extra:CT:

Masa vescula: ca vescula No masa: CPRE/C-RMN: colangiocarcinoma hiliar (Klastkin)

CNCER DE PNCREAS Criterios de irresecabilidad:

1. Afectacin locorregional metastsica por va portal: - metstasis hepticas mltiples o mayores de 1.5 cm. - metstasis ganglionares macroscpicas. - carcinomatosis peritoneal 2. Invasin vascular - arterial: afectacin de arteria mesentrica superior, tronco celiaco y arteria heptica - venosa: contacto del tumor con la vena porta superior al 50%. 3. enfermedad extraheptica

HEPATOCARCINOMA

DIAGNSTICO
Lesin hipercaptante en fase arterial Wash-out o lavado en fase portal Si dudas: Biopsia

Tratamiento quirrgico
Estadio inicial (estadio A): FH conservada + tumor limitado (1 ndulo < 5cm o 3 ndulos < 3cm), tratamiento con intencin curativa:
Reseccin quirrgica: no cirrticos o CHILD A THO: CHILD B y C. Permite curar el CHC y la cirrosis Ablacin percutnea: no es posible la ciruga y el THO est contraindicado o como tratamiento en lista de espera ( etanol y cido actico, o radiofrecuencia.)

Estadios no quirrgicos
Estadio intermedio (estadio B): tumores multinodulares sin invasin vascular ni extraheptica, con FH y EG conservado
quimioembolizacin

Estadio avanzado (Estadio C): funcin heptica conservada + CHC con invasin vascular y/o extraheptica o afectacin leve del EG.
Quimioterapia con sorafenib

Estadio terminal (estadio D): MEG, con funcin heptica muy comprometida no candidatos a THO. Supervivencia inferior a 3 meses:
tratamiento sintomtico.

POLITRAUMATISMOS

POLITRAUMATIZADO
Causa ms frec de muerte en < 45 a

Fase I: Revisin primaria y resucitacin

A-B-C-D-E

Fase II: Medidas auxiliares

O2 Vas: analtica Monitorizacin SNG S. Vesical (tacto rectal) Rx: C.cervical Trax Pelvis

Fase III: revisin secundaria Fase IV: Tratamiento definitivo de las lesiones

TRAUMA ABDOMINAL
CERRADO ABIERTO

ESTABLE

INESTABLE

ARMA FUEGO

ARMA BLANCA

TAC

ECO FAST LPD +

INESTABLE

ESTABLE

PENETRANTE
PENETRANTE?

OTRAS CAUSAS DE SHOCK

LAPAROTOMA

TAC

LPD

LAPAROSCOPIA

TRAUMA TORCICO
Fracturas costales
Reposo, Analgesia y FTR Altas: lesiones vasculares Bajas: lesin hgado bazo Volet: si IR ventilacin mecnica

TRAUMA TORCICO
INDICACIONES QUIRRGICAS
Rotura diafragmtica (izdo ms frec.) Rotura bronquial (dcho mas frec.)
Desgarro corto y longitudinal: DET y tto conservador

Hemotrax
> 1500 mL >100 mL/h

PARED ABDOMINAL

CONCEPTOS
HERNIA EVENTRACIN EVISCERACIN INCARCERADA ESTRANGULADA INCOERCIBLE DESLIZADA

INDIRECTA LATERAL A LA ARTERIA EPIGSTRICA (SALE POR OIP) DIRECTA MEDIAL A LA ARTERIA EPIGSTRICA (SALE POR LA PARED)

HERNIAS
Inguinal: encima del Ligamento inguinal
Ms frec. Hombres Directa: ms frec en ancianos Indirecta: la ms frec en todos los grupos. Causa ms frec de incarceracin
Littr: Meckel Richter: borde antimesentrico ID Amyand: Apendicitis aguda

HERNIAS
Crural: debajo del Ligamento inguinal
Ms frec. mujeres Ms frec. se presenta como incarcerada estrangulada

Epigstrica: media supraumbilical Spiegel: infraumbilical lateral

HERNIAS
Umbilical
Ms frec. mujeres Nios < 4 aos: resolucin espontnea

Obturatriz
Ancianas Dolor muslo TAC

TRATAMIENTO
Programada
Reparacin quirrgica: Hernioplastia Expectante
Asintomticos Bajo riesgo de incarceracin

Urgente
Incarcerada: Hernioplastia Estrangulada:
Hernioplastia vs herniorrafia Reseccin intestinal

PROCTOLOGA

DOLOR ANAL
1 FISURA ANAL
Postdefecatorio Sangrado

2 ABSCESO PERIANAL
Fiebre AP Tumoracin inflamatoria Supuracin

3 HEMORROIDES COMPLICADAS
Crisis hemorroidal Prolapso hemorroidal interno trombosado Hemorroide externa trombosada

FISURA
DOLOR
HIPERTONA ESFINTERIANA

CICATRIZACIN

VASCULARIZACIN

FISURA
AGUDA (< 1 mes)
Tto higienico-diettico (Baos asiento-LaxantesAnalgsicos) Pomadas: Esfinterotoma qumica
Nitroglicerina Nifedipino Diltiazem

CRNICA (> 1 mes)

ELI BOTOX DAF

HEMORROIDES
Externas
Trombosis hemorroidal externa
Hemorroidectoma Trombectoma Tto conservador

HEMORROIDES
Internas
Sangrado Prolapso
I: No (sangrado) II: Reduccin espontnea III: Reduccin manual IV: Permanente irreductible

HEMORROIDES
Internas: TRATAMIENTO
I-II:
Tto mdico Esclerosis LBE

III:
LBE Hemorroidectoma

IV: HEMORROIDECTOMA

HEMORROIDES
Internas
Dolor si complicacin
Crisis hemorroidal: Inflamacin
Tto higinico diettico Pomadas corticoides (fase aguda)

Prolapso trombosado
Hemorroidectoma