Guas de manejo de la injuria cerebral severa en lactantes y nios

Lic.Vernica Dubay
Especialista Cuidados Crticos SATI Hospital de Pediatria Prof. Dr. J.P.Garrahan

veronicadubay@gmail.com

 Actualizacin de las guas de manejo de la injuria cerebral severa en lactantes, nios y adolescentes 2003.

Pediatr Crit Care Med 2003 Vol 4,n 3(suppl)

Indicaciones de monitoreo de presin intracraneana

El monitoreo de presin intracraneana (PIC) debe ser considerado en lactantes y nios con injuria cerebral traumtica.
C nivel III - Recomendacin dbil- calidad de evidencia baja

TEC severo con GCS 8 TEC severo y anormalidades en TAC . Alta probabilidad (53-63%) de HIC Mayor prevalencia en nios con disfuncin motora (80% vs 20%) Presencia de HIC con fontanelas normales No hay marcadores clnicos precoces de HIC Es gua de tratamiento No de rutina en TEC leve moderado
Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13, No. 1 (Suppl.)

Umbral de tratamiento de la PIC

Considerar como umbral de tratamiento la PIC = 20 mmHg
C nivel III - Recomendacin dbil- calidad de evidencia baja Evidencia asocia aumentos de la PIC > 20mmHg con peor pronstico neurolgico y mayor mortalidad. La mayora de los estudios fueron realizados con ese valor umbral Elevaciones > 20mmHg durante 5 min requieren tratamiento Los nios pequeos tienen menor reserva autorregulatoria para mantener PPC El valor de PIC podra ser edad-dependiente, un estudio evalu valores de: 15 mmHg (0-24 meses) 18 mmHg (25-96m) 20mmHg (97-156m)

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Umbral de presin de perfusin cerebral (PPC)

En nios con TEC debe considerarse una presin de perfusin cerebral mnima de 40 mmHg. Un umbral de 40-50 mmHg puede ser considerado, teniendo en cuenta a los lactantes y nios pequeos en el rango inferior y a los adolescentes en el superior
C nivel III - Recomendacin dbil- calidad de evidencia baja

La medicin de PIC debe ser hecha a nivel del foramen de Monro , la medicin de TAM a la altura de aurcula derecha con la cabecera a 30

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Neuromonitoreo avanzado
Si se realiza monitoreo de oxigenacin cerebral, considerar mantener una presin parcial tisular de O2 (PbtO2) 10 mmHg. C nivel III - Recomendacin dbil- calidad de evidencia baja
Escasa evidencia, pocos estudios en pediatra

Mantener una PbtO2 < 5mmHg por > 1 hs o PbtO2 < 10 mmHg por >2hs
se asocio a mayor riesgo de resultado desfavorable y mayor mortalidad independientemente de otros factores de riesgo (Figaji 2009)

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Neuroimgenes
En ausencia de deterioro neurolgico o aumento de la PIC no se recomienda repetir TAC luego de las 24 hs en forma rutinaria.
C nivel III - Recomendacin dbil- calidad de evidencia baja Luego de la TAC inicial, no se sugieren repeticiones rutinarias 1 a 3 das siguientes excepto:
No evidencias de mejora neurolgica Aumento o persistencia de alta PIC No es posible la evaluacin neurolgica (sedacin, BNM)

Evaluar costo-beneficio de irradiar al nio (cncer en < 1 ao post TAC 1/1500) Aumenta riesgo por traslado fuera de UCI
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Terapia hiperosmolar
Considerar solucin salina hipertnica en TEC asociado con HIC. Dosis efectiva entre 6,5 y 10 mg/k
B nivel II - Recomendacin dbil- calidad de evidencia moderada

En infusin continua 0,1 a 1 mg/K/H, la dosis < para obtener PIC< 20 mmHg. Mantener osmolaridad < 360 mOsml/L y Nap < 160 mEq/L
No hay evidencia para recomendar el uso de manitol, si se usa mantener euvolemia En reposicion de Na (perdedores de sal) no superar los 12 mEq/L/dia (mielinolysis pontina)

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Hipotermia
Hipotermia moderada (32-33C) iniciada precozmente luego de TEC por solo 24 hs debe ser evitada. Tendencia a aumentar la mortalidad (Hutchinson 2008) Hipotermia moderada (32-33C) iniciada dentro de las 8 hs sostenida por 48 hs debera ser considerada para disminuir HIC . Disminucin de la mortalidad(Adelson 2005)
B nivel II - Recomendacin dbil- calidad de evidencia moderada. Estudios clase II y III con hallazgos contradictorios

En todos los casos evitar un recalentamiento > 0,5C /hs

Estudio COOL KIDS suspendido por futilidad Mantener control agresivo de hipertermia

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Drenaje de lquido cefalorraqudeo

El drenaje ventricular de LCR puede ser considerado en el manejo de PIC elevada en TEC grave. La colocacin y drenaje lumbar puede ser considerado en el caso de HIC refractaria, con drenaje ventricular permeable, cisternas basales abiertas y sin evidencia de lesin de masa o cambios en neuroimagenes
C nivel III - Recomendacin dbil- calidad de evidencia moderada. Estudios clase III con hallazgos contradictorios

No hay estudios que soporten el uso de drenaje lumbar exclusivamente como tratamiento de la HIC en nios

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Barbitricos
Terapia con altas dosis de barbitricos puede ser considerada en pacientes hemodinmicamente estables con HIC refractaria a pesar del tratamiento mdico y quirrgicos. Se requiere monitoreo de la presin arterial y soporte cardiovascular para asegurar una adecuada PPC.
C nivel III - Recomendacin dbil- calidad de evidencia baja. Estudios clase III de baja calidad
Carga de 4-7/mg/K - infusin de 1-4 mg/K/H 99% ptes requiri dopamina (Kasoff 1988) Carga de 5 mg/K infusin 1-2 mg/K/H no reportes de mortalidad o complicaciones cardiovasculares (Pittman 1999)

No hay evidencia de su uso profilctico o neuroprotectivo

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Craneotoma descompresiva
La craneotoma descompresiva con duraplasta debe ser considerada en TEC con signos precoces de de deterioro neurolgico, herniacin o desarrollo de HIC refractaria al tto mdico en la etapa precoz del tratamiento
C nivel III - Recomendacin dbil- calidad de evidencia baja. Estudios clase III de baja calidad

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Hiperventilacin
Evitar la hipoventilacin severa profilctica(PaCo2 30 mmHg) en las primeras 48 hs post injuria. Si se usa hipoventilacin en HIC refractaria considerar neuromonitoreo avanzado para detectar isquemia
C nivel III - Recomendacin dbil- calidad de evidencia baja. Dos estudios clase III de baja y moderada calidad

Episodios de hipocapnia severa PaCo2 < 30mmHg se asociaron con cada del FSC y mal pronstico neurolgico (Curry 2008) No hay ECAs que comprueben el valor de PaCo2 limite

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Corticoides
No se recomienda el uso de corticoides para mejorar el resultado o reducir la PIC en nios con TEC severo
B nivel II - Recomendacin dbil- calidad de evidencia baja , dos reportes de moderada calidad clase II

El uso de corticodes no demostr mejorar el pronostico , ni la mortalidad en estudios peditricos, con tendencia a aumentar el riesgo de neumona (Fanconi 1988)

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Analgesia, sedacin y bloqueo neuromuscular

Considerar Etomidato para control de HIC severa, teniendo en cuenta el riesgo de supresin adrenal. En ausencia de datos sobre resultados, la decisin de usar analgsicos, sedantes y BNM queda en manos del mdico tratante

C nivel III - Recomendacin dbil- calidad de evidencia baja. Estudios clase III de baja calidad FDA no recomienda el uso de propofol en nios con TEC e HIC refractaria El sedante ideal debe ser de corta duracin, no acumulable con mnimo efecto cardiovascular accin anticonvulsivante y permitir la evaluacin neurolgica En caso de usar BNM monitoreo de convulsiones (EEG) , grado de parlisis y sedacin
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Glucemia y nutricin
La evidencia no avala el uso de dietas inmunomoduladoras para mejorar el resultado en TEC severo. B nivel II En ausencia de datos el manejo del control de glucemia queda en manos del mdico tratante. C nivel III
Recomendacin dbil- calidad de evidencia moderada . Estudio clase II de moderada calidad

Evitar hiperglucemia ,peor pronstico neurolgico aumento de la mortalidad (Michaud 1991)

(Chiaretti 2002)

Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13, No. 1 (Suppl.)

Profilaxis anticonvulsivante
Considerar profilaxis con difenilhidantona para disminuir la incidencia de convulsiones tempranas post trauma en TEC severo
C nivel III - Recomendacin dbil- calidad de evidencia baja. Estudio clase III de baja calidad

No se recomienda para la prevencin de convulsiones tardas (luego de 7 das post trauma)

Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13, No. 1 (Suppl.)

Muchas gracias

Nos vemos en JINI 2013!!!