Queratometria

Raquel tica v ciclo Figura 1. Oftalmometra con el oftalmmetro de Javal (modelo antiguo). El observador visa la crnea

 Nosotros los profesionales de la salud visual actualmente contamos muchas posibilidades para ver las imgenes del segmento anterior

El segmento anterior del ojo est compuesto de prpados, mrgenes palpebrales, conjuntiva, esclera, crnea, limbo e iris.

 Durante muchos aos el queratometro, la lampara de hendidura, la queratoscopia o fotoqueratoscopia nos han servido para el estudio de estas estructuras .

Queratometria
Queratometria viene del griego KERATOS: cornea y METRON: MEDIDA Tambien llamada oftalmometria. el nombre de queratmetro debe ser preferido antes que el de oftalmmetro ya que el aparato lo que hace en realidad es medir los radios de curvatura de la cara anterior de la crnea y no el poder refractivo total del globo

Porque es importante la queratometria ?

Es importante pues aproximadamente dos terceras partes de la potencia del ojo se encuentran en la cornea Y enfocada al ambito clinico y a la investigacion. Es una tecnica indispensable en todas aquellas acciones que requieren un conocimiento de la superficie corneal .

Areas de estudio de la cornea

El rea corneal se suele dividir en reas. Lo ms habitual es hablar de una zona ptica central (visual), una zona perifrica (tectnica) y una zona limbar.

Reflexin corneal
LA FORMA MS SENCILLA DE EXPLORAR LAS PROPIEDADES DE LA SUPERFICIE CORNEAL ANTERIOR, ES OBSERVAR LA IMAGEN QUE FORMA AL REFLEJAR UN OBJETO CONOCIDO.

Que es la reflexion? Cuando la luz incide sobre un cuerpo, ste la devuelve al medio en mayor o menor proporcin segn sus propias caractersticas. Este fenmeno se llama reflexin y gracias a l podemos ver las cosas.

Principio optico
La crnea es una superficie convexa, refractante y reflejante; la cual se comporta como un espejo. El principio se basa en la reflexion El queratometro funciona proyectando miras luminosas que seran reflejadas , en la superficie de la crnea formando una imagen virtual Estas miras estan separadas aproximadamente 3,2 mm. el tamao del reflejo se determinara en funcin del desplazamiento necesario para que las miras junten sus caras internas. El tamao de las miras ser proporcional a la curvatura . Dicha imagen ser posteriormente captada por un sistema de observacin que nos permitir medir el tamao de las imgenes mediante un prisma que desdoblar la imagen de las miras pudiendo as medir el tamao de la imagen y en consecuencia medir el radio de la crnea La queratometra permite calcular la potencia refractiva en dioptras a partir del radio Corneal (medido en metros

Principio optico
Resumen : El principio se basa en: -Medicin de la imagen reflejada -Duplicacin de la imagen reflejada en la crnea. El sistema de desdoblamiento de la imagen, nos da las mximas garantas de enfoque y permite medir la curva diptrica de la superficie reflectante o el radio en milmetros con absoluta precisin

 La queratometra est basada en la medida de la altura de la imagen de las miras formadas por la crnea donde: r = radio de curvatura corneal d = distancia de la imagen al objeto h' = altura de la imagen h = separacin de la mira f = distancia focal corneal

ECUACIN PARA DETERMINAR EL RADIO A PARTIR DE LA ALTURA DE LA IMAGEN

Estudio de la queratometria
La primeras medida de la forma de la cornea fueron propuestas por el astronomo jesuita Christoph Scheiner, el principio que utilizo es el que se sigue utilizando en la actualidad y consiste en medir el tamao de la imagen de un objeto luminoso reflejada por la cornea

Estudio de la queratometria
Como logro el astronomo jesuita Christoph Scheiner en 1619 estudiar la cornea? Midio la curvatura de la superficie anterior de la crnea empleando el reflejo de los rayos luminosos. Disponiendo de esferas de cristal de diferentes dimetros y, colocando al paciente frente a una ventana que pueda reflejarse sobre su crnea, Situaba sucesivamente diferentes esferas en el canto externo del ojo Hasta hallar una en la que se produjera una imagen del mismo tamao que la de la crnea. La curvatura de esta sera pues igual que la de la esfera que refleja una imagen idntica

Estudio de la cornea :queratometria

Luego sistemas diseados en el siglo XIX, lograron proporcionar la potencia corneal o queratometra, en dioptras o en milmetros.

Louis Emile Javal Hermann von Helmholtz

Estudio de la cornea : queratometria

Tcnica clnica utilizada para evaluar la superficie corneal La curvatura de cualquier meridiano corneal se calcula gracias al tamao de la imagen que refleja el rea central de la cara anterior de la crnea. En los sistemas habituales, el rea estudiada es de unos 3-4 mm y los dos meridianos principales de la cara anterior de la cornea .

Estudio de la cornea : queratometria

Como instrumento clnico, no permite diagnosticar deformidades ni distrofias corneales que no afecten al rea central de la crnea.

Estudio de la cornea : queratometria

A nivel ptico-visual, la curvatura corneal obtenida corresponde nicamente al rea corneal cercana al eje queratomtrico, que con frecuencia NO coincide con el centro de la pupila de entrada

Utilidades de la queratometria
Conocer el ASTIGMATISMO corneal Comprobar la adaptacin de las lc blandas (ok, la mira no debe deformarse) Medir radio de lentes RGP Determinar la curvatura ms plana como parmetro de la adaptacin de lentes de contacto Obtener datos que permitan controlar la evolucin de un queratocono o de cualquier alteracin de la crnea

Conocer la calidad y estabilidad de la lgrima (calidad la mira se deforma) estudio del tiempo de ruptura lagrima(BUTNI)

APORTES
Nos brinda informacion en casos en que la retinoscopia es pobre por la existencia de opacidades en los medios intraoculares o por presentar un elevado defecto refractivo Los datos pueden consultarse despes si se produce trauma o patologa corneal La distorsin de las miras queratomtricas es el signo ms obvio del queratocono.Junto con la reduccin de la queratometra 48-50D . Cuando hay poca colaboracin en el examen subjetivo (nios, personas disminuidas psquicamente, etc.).

Generalidades
Evala de 2-4 mm de la Porcin central de la crnea (casquete corneal)
2mm en corneas con queratoconos 3mm corneas promedio 4mm corneas post ciruga refractiva

La medida se puede dar en valores diptricos (D) o en radio de curvaturas (mm) Las lecturas del Queratometro se encuentran entre 36 y 56D en pasos de 1/4de dioptra (0.25D)

Elementos de un queratometro
son.: MIRAS: son elementos que definen los extremos del objeto que se emplea en la medida . Al comportarse como un espejo esferico la cornea produce una imagen virtual de las mismas en el interior del ojo MICROSCOPIO: a partir de la imagen virtual de las miras ,formauna imagen real para permitir su medidad SISTEMA DE DESDOBLAMIENTO: duplica la imagen real para facilitar su medida en presencia de pequeos movimientos del ojo y para mejorar la medida en astigmatismos Adicionalmente se puede realizar la medida en diferentes meridianos del ojo para la evaluacion de astigmatismos corneales . Ello implica que debemos girar el dispositivo alrededor de su eje optico .segun los modelos estos elementos pueden estar en modos diferentes

Las partes a usar de un queratmetro son:

Ocular ajustable Mentn ajustable y apoyo frontal Mando para enfocar y alinear queratmetro al ojo del paciente.

Ajustes de meridianos principales y eje con sus escalas de indicacin

Relacin entre la queratometria y estado refractivo

Corneas promedio (43-44D) emtropes Corneas planas (menores 43D) hipermtropes Corneas curvas (mayores 44D) miopes

Clasificacin segn la Queratometra en queratoconos

El avance del queratocono es, en la mayora de los casos lento, tiene cuatro etapas las cuales se suceden de la siguiente manera: I- INCIPIENTE: lecturas por debajo de 45D

II- MODERADO: lecturas entre 45D y 52D

III- AVANZADO: lecturas entre 52D y 60D IV- SEVERO: lecturas superiores a 60D A medida que la enfermedad progresa, la crnea adquiere una protuberancia cada vez mayor, y se adelgaza de mane-ra irregular, formando cicatrices en algunos casos.

Queratometra en queratoconos
Cuando el queratocono se encuentra en su etapa severa es inmedible. Se observa un astigmatismo irregular con una distorsin en las miras. Cuando el queratocono no se ubica en la zona central es casi imposible detectarlo a travs de una retinoscopa o queratometra. El diagnstico que brinda la topografa corneal es el ms exacto y completo, ya que no solo mide los radios de curvatura centrales sino tambin los intermedios y perifricos. Al observar los resultados de la misma puede determinarse cual ser la lente de contacto ms adecuada para adaptar al paciente.

Tipos de queratometro

QUERATMETRO DE HELMHOLTZ.
Los modernos queratmetros convierten directamente el radio corneal en dioptras e inversamente. Son utilizados fundamentalmente para calcular el astigmatismo y las lentes intraoculares. Aunque la teora de la medicin de la reflexin corneal puede parecer sencilla, no lo es, ya que los movimientos oculares, el descentramiento o cualquier deficiencia de la pelcula lagrimal pueden dificultar la medicin y ser el origen de algunos errores

Sus partes son: - Ocular: Es la parte ms cercana al observador. Se usa para calibrar la medida ajustando a la refraccin del ptico para que no sea necesario usar gafas al hacer la medida - Objetivo de observacin: Es el aparato en s mismo, donde se encuentra las miras y la lmina plano-paralela con el sistema duplicador - Mandos: Estn a la izquierda y la derecha y sirven para desplazar las miras. El de la izquierda suele desplazar la mira en vertical y el de la derecha en horizontal - Crculo indicador de grados

HELMHOLTZ - PRINCIPIO PT.

Miras fijas (crculos con signos + y -) y sistema duplicador mvil Dispositivos de desdoblamiento (prismas de desdoblamiento) Miras en meridianos perpendiculares En una operacin se efectan las dos medidas Ms exacto que el Javal Ms fcil de tomar medidas fuera del centro de la crnea La lectura se realiza en mm y en D

Caracteristicas
Mandos de escalas dobles en dioptras y milmetros (radios de curvatura). Mide: - 3 mm de dimetro en crneas de 36 dioptras - 3.27 en crneas de 44 dioptras - 2.75 en curvas mayores como 52 dioptras. Permite tomar medidas de dos meridianos a 90 uno del otro sin cambiar la posicin del aparato. Sensitivo control de enfoque, que permite determinar el mismo por superposicin de imgenes.

Partes del queratometro de Helmotz

1. Oclusor 2. Escala de grados de los meridianos 3. Escala de radios y potencias horizontales 4. Elevador de la mentonera 5. Ajuste de la altura del instrumento 6. Bloqueador 7. Enfoque 8. Apoya-barbilla

Esquema del queratometro de helmhotz

Una luz ilumina la mira por medio de un espejo horadado Despues de atravesar el agujero central del espejo , la luz entra al sistema de observacion a traves del objetivo El sistema de doblaje esta formado por un diafragma de cuatro aperturas y dos prismas ,con sus bases orientadas a 90 en las direcciones horizontal y vertical . La luz que pasa a traves del agujero de la izquierda ( C ) es desvia ,por accion del prisma con base superior ,hacia arriba , formando una imagen de la mira fuera fuera de eje en la direccion vertical . Del mismo modo ,la luz que pasa por el agujero de la derecha ( D ) es desviada por el prisma de base derecha y forma una imagen de la mira fuera de eje en la direccion horizontal . Una tercera imagen se forma en el plano focal imagen del ocular ,esta vez centrada respecto al eje ,por la luz que ,sin atravesar ninguno de los prismas pasa por los agujeroa A y B que se encuentran a ambos lados del eje en la direccion vertical Estos ultimos se utilizan para dar el enfoque a la mira

Las imgenes vistas a travs de la cornea del paciente son las siguientes: El signo positivo es el que tomo la medida horizontal. El signo negativo es el que tomo la medida vertical. Ambos mandos deben ser rotados alternativamente hasta que las cruces y los signos tanto positivos como negativos estn alineados y nitificadas. Este tipo de queratmetro me da medidas expresadas en dioptras, por tanto para obtener el valor del radio en milmetros debemos recurrir a la conversin.

Condiciones de prueba
Luz tenue Paciente sin LC ni gafas

preparacion
Preparacin Pedir al paciente que se quite sus lentes Ajustar retcula a visin del optometrista. Que los aros concntricos negros se vean claramente:

 Acomodar al paciente ajustando la altura de la silla y acercar o alejar el queratmetro a una distancia adecuada. Pedir al paciente que coloque sus brazos por encima de la base del queratmetro y hacer que su barbilla quede en la mentonera y su frente en el apoyo frontal. El paciente debe quedar cmodo. Alinear cantos del paciente verticalmente con las lneas marcadas para ello. De igual forma, con el mando de ajuste del queratmetro, elevarlo para que tambin quede verticalmente alineado con los cantos.

procedimiento
1. Enfocar hasta que se logren ver claramente los aros indicadores blancos/amarillos.

procedimiento
2. Centrar los aros concntricos negros que se enfocaron inicialmente en el aro blanco inferior derecho.

Procedimientos
3. Poner el candado para evitar que el queratmetro se mueva. 4. Ajustar meridianos horizontal y vertical as como el eje, logrando que por el ocular se vea similar a la siguiente ilustracin:

Procedimientos
5-Cuando el paciente tiene un astigmatismo oblicuo puede ser necesario girar el instrumento para hacer coincidir las miras

. FORMAS DE ANOTACION
Existen bsicamente cinco mtodos de anotacin, a saber: 1 anotacion se coloca el meridiano horizontal/ meridiano vertical colocando el eje del meridiano mas plano. 45.00 /48.00 X 0 2 anotacion se coloca el meridiano mas plano/ meridiano mas curvo colocando eje del meridiano mas plano. 42.00 /46.00 X90 3 anotacion se coloca el valor del cilindro, meridiano ,eje ms plano x eje del meridiano ms plano. 4 anotacion En caso de corneas esfricas, se anota el valor nico en dioptras seguido por la palabra esfera. Ejemplo: 42.00 esfera. 5 anotacion En astigmatismos, se anota cada meridiano con su respectivo eje por separado. ejemplo: OD.42.00X35 / 38.50X80

*El meridiano ms plano es aquel que tenga el poder diptrico ms chico. Entre ms pequeas sean las dioptras, ms plano es el meridiano

 Por convenio Se expresa primero la potencia del eje horizontal, y despus la del vertical Si no hay meridiano horizontal, primero el del eje que ms se aproxime Si el eje es oblicuo, primero el de menor nmero de grados La diferencia de potencia entre los meridianos => Astigmatismo corneal El eje de meridiano de menor potencia es el eje del cilindro corrector (siempre negativo) 0,20 mm de radio equivale aproximadamente a 1 D Ejemplo: OI: 43,50 a 165 x 44,75 a 75 Astigmatismo corneal = 44,75 43,50 = 1,25 D Cilindro corrector: -1,25 a 165 7,76 a los 165 x 7,55 a 75

Interpretacin de los resultados

ASTIGM. CORNEAL (AC) AC= m. mas curvo m. mas plano x el eje del m. mas plano ASTIGM. INTERNO (AI) GENERALMENTE DEL CRISTALINO Tiene un valor promedio de -0.50x90 ASTIGM. TOTAL (AT) Tambin llamado refractivo, estar calculado por dos leyes que mencionaremos a continuacin.

ASTIGMATISMO CORNEAL FRENTE A ASTIGMATISMO REFRACTIVO

Frmula emprica AT= AC+AI Donde AT es el astigmatismo total. Donde AC es el astigmatismo corneal. Donde AI es el astigmatismo interno

JAVAL-SCHITZ

El queratmetro de Javal-Schitz se fundamenta en el principio de la reflexin en un espejo convexo: se asimila la crnea a un espejo de este tipo y, conocido el tamao de un objeto que se proyecta sobre ella, midiendo el tamao de la imagen que proporciona la superficie corneal, se puede calcular el radio de curvatura necesario para producir ese aumento. De esta manera, se poda conocer el radio de curvatura de un entorno prximo al pex corneal. . El radio de curvatura central (RCC) era y es, un dato fundamental a la hora de una buena adaptacin de las lentes de contacto

 El oftalmmetro descansa sobre una mesa, o mejor, sobre un pie de altura variable que permite una colocacin conveniente del observado, sea cual fuere su talla.

I Oftalmmetro de Javal-Schiotz con indicacin de sus partes y movimientos

Caracteristicas de JAVAL-SCHITZ
Miras mviles y sistema ptico duplicador fijo(de dos posiciones) Desdoblamiento por prisma de Wollaston para duplicar las miras. Se mide primero un meridiano y girando 90 el otro La lectura se realiza en mm y en D

Una de las caracteristicas mas distintivas es la forma de las miras .una de las miras tiene forma rectangular y la otra de forma escalonada Ambas miras estan iluminadas por detrs y una de ellas es un rectangulo de color rojo dividido por una linea oscura horizontal o linea central (linea de fe) ,y la otra es una doble escalera de color verde , tambien separada por la linea de fe ;cada uno de estos escalones representa una dioptria de astigmatismo (cada escaln equivale a 1 Dioptra DE ASTIGMATISMO) * mirando a traves del ocular y gracias al sistema de doblaje que incorporan estos instrumentos para facilitar la medida , podemos observar sobre la cornea una doble imagen de cada mira ,dos verdes y dos rojas . Para llevar a cabo la medida tan solo tendremos en cuenta las miras centrales .se han elegido estos colores que son complementarios para que ,si las miras se superponen , se vea la parte superpuesta de color blanco

 Observando a travs del ocular y gracias al sistema de doblaje que tienen incorporados estos instrumentos por medio de un prisma para facilitar la medida, podemos observar sobre la cornea una doble imagen de cada mira, dos verdes y dos rojas. Para llevar a cabo la medida tan solo tendremos en cuenta las miras centrales. Se han elegido estos colores que son complementarios para que en caso tal que las miras se superpongan se vea la parte superpuesta de color blanco

Procedimiento
Los pasos a seguir para medir la queratometra corneal con este instrumento son: 1 - Iluminacin ambiente atenuada 2 - Ajuste del ocular para compensar la refraccin del observador

 3 -. Apoyar la barbilla del paciente en la mentonera. Hay que asegurar que la persona no se mueve. de manera que queden pegadas

4 - Ocluirle el otro ojo 5 - Enfocar miras

PROCEDIMIENTO
6 - Desplazar miras hasta que estn tangentes La mira A tiene forma de escalera mientras que la mira B tendr forma de rectngulo. Cada escaln de A corresponde a 1 Dp

 7 - Girando el queratmetro conseguiremos alinear las imgenes a la misma altura 8 - Girando el mando del queratmetro juntaremos las dos imgenes

Figura Oftalmmetro de Javal. El observador hace ejecutar una rotacin de 90 al anteojo para la determinacin del segundo meridiano principal

 5. La medida correcta se producir cuando la alineacin sea total como indica la figura

6. Anotaremos el radio corneal, la potencia y el eje en esa posicin en la que las imgenes han quedado alineadas fijndonos en la escala del queratmetro 7. Despus se gira el aparato 90.

 Una vez medido el meridiano principal mas proximo al horizontal ,giramos 90 el cabezal del queratometro . Se puede producir 3 situaciones: 1-las miras siguen en coincidencia .Ello indica que la potencia del segundo meridiano es la misma que del primero.Esto sucede cuando la cornea es esferica 2 - la posibilidad es que las miras se separen entre si . Se trataria de un astigmatismo inverso 3 -Las miras se montan: Se trata de un astigmatismo directo

Medida en astigmatismo
El astigmatismo mas comun es con la regla . su mayor potencia es en el meridiano vertical que la del meridiano horizontal. Ahora bien si tenemos un meridiano corneal y pasamos a un meridiano de mayor potencia se produce un ocultamiento de las miras o se sobreponen .La forma escalonada de las miras tiene como objeto medir el grado de ocultamiento de las miras. ejm:

 En astigmatismos con la regla ,cuando se realiza primero la medida del meridiano horizontal , al girar las miras al meridiano perperdincular se producira un ocultamiento de las miras o una sobreposicion .Contando los escalones tendremos una estimacion del astigmatismo corneal pero solamente sirve como ayuda para comprobar en que casos el astigmatismo es con o contra la regla

 Si el astigmatismo es contra la regla se producira una una separacion de las miras . En este caso se coinciden las miras del meridiano vertical y se vuelve al meridiano horizontal entonces se obtiene un ocultamiento en proporcion al astigmatismo

 Otra posibilidad es que al girar el cabezal a 90 se pierda alineacion nos encontramos con una astigmatismo irregular . En este caso giraremos el cabezal hasta encontrar si es posible la alinacion de las lineas de las miras mas proximas .se anotara el angulo la potencia y que es un astigmatismo irregular

Anotacin y significacin clnica Existen diversas formas para anotar el astigmatismo que presenta el paciente: 1.- Potencia horizontal a grados horizontal x Potencia vertical a grados vertical 42.50 a 180 x 44.00 a 90 2.- Potencia horizontal x potencia vertical a grados horizontal 42.50 x 44.00 a 180

LEYES DE JAVAL
Relacin entre el astigmatismo corneal y el refractivo Los queratmetros slo miden el astigmatismo corneal A. total o refractivo = A. corneal + A. interno (cristalino) Javal relacion el corneal con el total y supuso 0,50 D de A. Inverso fisiolgico del cristalino (-0,50 x 90) REGLA DE JAVAL En A. corneal directo se resta 0,50 D En A. corneal inverso se suma 0,50 D En crnea esfrica se suma 0,50 de A. inverso Ejemplo: OD: 42,00 x 44,00 D a 90 A. Total = ACorneal directo -0.50 D A. Total o refractivo = 2 (de 44,00 - 42,00) 0,50 (de AT directo) = 1,50 D

Haag-streit/ gambs
Magnificacin 10x 16x y 25 (cambiando ocular). Hendidura hasta 14 mm. Puerto para la adaptacin de cmara de video Incorporado

Desventajas del queratometro

- En primer lugar, un queratmetro mide curvaturas y las curvaturas no son equivalentes a la forma. -En segundo lugar, ms que medir, estima las curvaturas centrales medias. Esto quiere decir que no proporciona informacin sobre el punto central exacto (sin mencionar el de mayor curvatura) de la crnea -En tercer lugar y probablemente ms importante: tres milmetros es un rea muy pequea de la crnea. Una crnea tpica presenta un dimetro de 11 a 12 milmetros. Las lentes de contacto cubren en general una zona mucho mayor de la crnea que tres milmetros, y un queratmetro no nos proporciona informacin sobre la periferia de la crnea.

Las principales causas de error en los queratmetros son: 1. Mala calibracin del aparato 2. Mala colocacin del paciente 3. Falta de fijacin del paciente 4. Fluctuacin de la acomodacin 5. Agudeza visual del ptico disminuida 6. Distorsiones por mala calidad o cantidad lagrimal 7. Imagen desenfocada de las miras