Trastornos hipertensivos en el embarazo

Bruno Guerrero Arismendiz

Hipertensin inducida por el embarazo

Segn la gua de manejo de trastornos obsttricos del MINSA ao 2007 se define:

Aparicin de HIPERTENSIN ARTERIAL ms proteinuria despus de las 20 semanas de gestacin

Tenemos dentro a:
Pre eclampsia Eclampsia Sndrome de HELLP

Son causa de muerte incluso en pases desarrollados

Pre eclampsia leve

Definida como la aparicin de hipertensin y proteinuria despus de la semana 20 de gestacin. Presin arterial mayor 140/90 mmHg Proteinuria cualitativa desde 1 traza positiva por test de cido sulfasalicilico.

Suele acompaarse de edemas pero no son necesarios para su Dx. Ojo: LOS EDEMAS SON NORMALES EN EMbARAZO, EN LOS TObILLOS, PERO SI ESTE EDEMA AVANZA MS ALL DE ESTA ZONA HAY QUE SOSPERCHAR DE ECLAMPSIA.

Pre eclampsia severa

Definida por la presencia de pre eclampsia y adems:

Cefalea, escotomas, hiperreflexia, epigastralgia, tinnitus, etc,

Presin arterial mayor a 160/110 mmHg (este es suficiente para establecer el dx de pre eclampsia severa) Proteinuria cualitativa mayor a de 2 trazas positivas test de cido sulfasalicilico Compromiso de rganos diana que se evidencia en: oliguria, elevacin de creatinina srica, edema pulmonar, disfuncin heptica, trastorno de la coagulacin, ascitis.

Eclampsia

Definido como un cuadro de convulsiones que sobrevienen a la preeclampsia.

Sndrome de HELLP

Es una complicacin de la preeclampsia caracterizada por: Anemia hemoltica microangioptica definida por esquistocitos en frotis sanguneo o hiperbilirrubinemia mayor a 1.2 gr/dl a predominio indirecto Aumento de la TGO mayor a 70 UI, DHL mayor a 600 UI Plaquetopenia menor a 100 000

Etiologa

La etiologa es desconocida, sin embargo es un estado de vasoconstriccin secundario a una disfuncin el epitelio vascular en lugar de la vasodilatacin que es lo que normalmente hay en el embarazo Esto se asocia a una isquemia placentaria que sera un efecto txico para el endotelio vascular.

Esto se explicara porque no hay una correcta placentacin, es decir no hay una correcta sustitucin de la capa muscular de las arterias uterinas espirales por clulas trofoblsticas, las cuales son las encargadas de producir vasodilatacin caracterstica del embarazo permitindo as el correcto aporte de sangre al feto.

Factores asociados

Antecedentes de HTA en madres o abuelas Antecedentes de HTA en embarazo ant. Edad menor de 20 y mayor de 35 Raza negra Nulparas Perodo intergensico largo Embarazo mltiple Obesidad DM HTA CRNICA pobreza

Cuadro clnico.

En la hipertensin inducida por la gestacin slo se necesita alteracin de la PA despus de las 20 semanas ms proteinuria.

Pre eclampsia leve

PA mayor a 140/90 mmHg aumento de la presin sistlica mayor a 30 mmhg de lo basal e incremento de 15 mmhg de la diastlica con respecto a lo basal Proteinuria de 0.3 a 5 g por litro en orina de 24 horas o proteinuria de 1 traza en test de cido sulfasaliclico.

Pre eclampsia severa

PA mayor a 160/110 mmHg aumento de la presin sistlica mayor a 60 mmhg de lo basal e incremento de 30 mmhg de la diastlica con respecto a lo basal Proteinuria mayor o igual a 5g/ litro en orina de 24 horas o trazas de 2 a 3 en test de cido. Presencia de escotomas, tinnitus, cefalea, hiperreflexia, dolor en hipocondrio derecho, epigastralgia. OJO: tener cuidado de confundir con algo que ha comido porque aveces suele referir eso y le quitamos importancia a los mdicos se nos est permitido pecar por exceso que por defecto

Oliguria menor a 500 ml en 24 horas (creatinina mayor a 0.8) Edema pulmonar Disfuncin heptica Alteracin de la coagulacin Elevacin de la creatinina srica Ascitis Oligoamnios, retardo de crecimiento intratero

eclampsia

Presentacin de convulsiones

Hipertensin transitoria del embarazo

Hipertensin leve menor de 140/90, sin proteinuria Aparece en el 3 trimestre de gestacin Desaparece tras la gestacin hasta 10 das pos parto.

Hipertensin crnica

Hipertensin mayor o igual a 140/90 mmhg que precede al embarazo Hipertensin mayor a 140/90 mmhg antes de las 20 semanas Hipertensin que persiste mucho despus del embarazo, hasta 12 semanas pos parto.

Hipertensin crnica con pre eclampsia sobreaadida.

Tiene que haber tenido hipertensin crnica y adems se le agrega proteinuria despus de las 20 semanas.

Diagnstico

Ya se sabe Dx diferencial con:

Hgado graso del embarazo Prpura trombocitopnica Sndrome antifosfolipdico Sndrome urmico hemoltico

Exmenes auxiliares
Hemograma Grupo sanguneo y Rh Examen orina Test de acido sulfasalicilico Proteinuria en 24 h Enzimas hepticas Perfil de coagulacin Glucosa rea y creatinina

imgenes
ECO obsttrica PERFIL Biofsico Flujometra doppler

Manejo

2 vas endovenosas con NaCl 0.9 %. Una va con 40 gotas/min y la otra para el Sulfato de Mg (en caso de pre eclampsia severa y eclampsia) hay que terminar el embarazo en pre eclampsia severa si edad gestacional es mayor a 37 semanas. De 34 a 37 semanas se culminar la gestacin de acuerdo al estado materno. En pre eclampsia severa y eclampsia se administra 10 gr de sulfato de magnesio (5ampollas al 20%) en 1 litro de Nacl se pasa 400 ml a chorro y se mantiene a 30 gotas/ min Colocar sonda foley N14 y monitorizar diuresis

Dar labetalol como primera eleccin 200 mg va oral cada 8h o como segunda opcin metildopa 1g v.o cada 12h Si no baja la PA administrar nifedipino 10 mg VO

Dar oxgeno con cnula binasal a 3 litros/min

Pedir exmenes complementarios Pedir exmenes de bienestar fetal test no estresante cada 48 horas, y eco con perfil biofsico cada semana

Si llega a convulsionar la paciente (eclampsia) se finalizar el embarazo por cesrea, si no convulsiona se terminar por la mejor va (vaginal o cesrea) ver bishop para va vaginal. Si no hay convulsiones primero hay que ver la madurez fetal si no est maduro iniciamos la maduracin con betametasona por 48 h.

Ojo!!!

La paciente est hemoconcentrada por la fuga de lquido al extracelular (edema) por lo tanto si disminuyo la PA con nifedipino empeoro porque el flujo sanguneo cae y ya estaba lento por la hemoconcentracin y si disminuyo la PA, la perfusin placentaria tambin disminuye y esto empeora porque esto causa la vasoconstriccin caracterstica la pre eclampsia.

Por eso es mejor usar metildopa porque no baja la PA de arranque como lo hace el nifedipino. Para dar sulfato de magnesio tenemos que asegurar una diuresis mayor a 50 ml/h En caso de exceso de sulfato de magnesio (oliguria, hiporreflexia, paro respiratorio) se administra gluconato de calcio al 10% EV diludo en 20 cc.