INTRODUCCIN

TUMOR (Neoplasia) Proceso de proliferacin descontrolada de clulas en un tejido y rgano Benigno Se utiliza para describir una enfermedad que cursa de manera no progresiva

INTRODUCCIN
La presencia de una tumoracin anexial constituye uno de los hallazgos ms frecuentes en la prctica clnica diaria. Engloba entidades diversas Problema fundamental Su Dx Prioridad adecuado estudio y orientacin de la lesin Diagnsticos diferenciales (localizacin no genital)

EPIDEMIOLOGIA
Pases en vas de desarrollo. Constituyen el 3er grupo de tumores en la mujer. 75-85% de los TO tienen un comportamiento benigno, algunos incierto y otros malignizan con el tiempo. 60% de los casos se Dx en etapas avanzadas (Evolucin).

EPIDEMIOLOGIA
Representan 4ta causa de ingreso hospitalario ginecolgico Mxima incidencia en etapa reproductiva 20-45 Especialmente en los extremos del intervalo Nulparas Tumores malignos son mas comunes en mujeres de mayor edad (40-65) Mujeres postmenopusicas y premenrquicas la pato. Funcional es rara.

CLASIFICACIN

Clasificacin (Novak)
Tumores no neoplsicos * Qusticos: Foliculares Luteinicos Stein-Leventhal Endometriales

Patogenia
Los tumores no neoplsicos son los mas comunes Formaciones qusticas (folculo): estimulo anormal <> alteraciones en su involucin Verdaderos procesos neoplsicos presentan constitucin histolgica diversa 75-85% en un principio son benignos (malignizacin conforme su evolucin)

Patogenia
Acumulacin de defectos genticos menores TEORIAS 1.- Divisin celular ininterrumpida y contina regeneracin del epitelio ovrico

2.- Exposicin del ovario agentes carcinogenticos

3.- Eventos moleculares que dirigen al desarrollo de Ca. Epitelial de ovario (desconocidos)

Patogenia
BRCA 1 y BRCA2
NULIPARIDAD MUTACIN p53

HISTORIA FAMILIAR
MENARQUIA TEMPRANA

MENOPAUSIA TARDIA

EDAD

RAZA BLANCA

FACTOR PROTECTOR: - Anticonceptivos orales - Ligadura tubrica Quistes no neoplsicos Quiste de ovario respuesta al estimulo de gonadotropinas en edad menstrual, donde el ovario presenta un crecimiento fisiolgico

Quistes no neoplsicos
QUISTES FOLICULARES -Frecuentes y fisiolgicos -No ocurre la degeneracin -Distensin liquido (2.5cm) con granulosa intacta -Tamao >7cm -Asintomtico (dolor sordo unilateral) -Lisos, homogneos de pared delgada, traslucido -Ultrasonido (anecoico, solitario) , laparoscopia

Quistes luteinicos
Morfologa - Revestidos por un borde de tejido lutenico amarillo brillante
Morfologa histolgica - Clulas de la granulosa luteinizadas

Dolor unilateral a mitad del ciclo (8-12hs cede) Dx diferencial quiste edometrisico, embarazo ectpico Ecografia hemorragia, esfrico, contorno irregular, disminuye de tamao en exploraciones seriadas

Quistes endometrisicos
Cuadro clnico presente en mujeres 20 Unilaterales Tamao variable Durante el crecimiento menstrual rupturas de la cpsula Dolor intermitente en bajo vientre

Sndrome de Stein-Leventhal (EPQO)

Afeccin 3-6 en edad reproductiva Numerosos folculos qusticos o quistes foliculares Oligomenorrea Anovulacin Obesidad Hirsutismo

EPQO
Morfologa Aumento del tamao Color gris-blanco Corteza lisa Quistes subcorticales 0.5-1.5cm Cuerpo lteo ausente Engrosamiento de la corteza

Introduccin
Mayora de las neoplasias Tumores serosos, mucinosos y endometroides

Tamao variable
Componenetes: Incluye areas qusticas (cistoadenomas) reas qusticas y fibrosas (cistoadenofibroma) Predomina reas fibrosas (adenofibromas)

 El riesgo de afeccin maligna aumenta en funcin de la cantidad de crecimiento epitelial slido describible

Tumores epiteliales (85-90%)

SEROSOS (42%) Mujeres entre 20-50 Benigno <-> limitrofe (75%) maligno (25%) Normalmente es un quiste unilocular papiliforme. 20% bilateral, unilocular o multilocular Bilaterales 20% - 30%

BENIGNO

lIMITROFE Mayor cantidad de proyecciones papilares Histolgicamente tienen mayor complejidad de las papilas estromales Estratificacin del epitelio

MALIGNIDAD Mayor cantidad de masa tumoral Irregularidad de la masa tumoral Nodularidad de la cpsula

Pared qustica brillante

Sin engrosamiento epitelial

Pequeas proyecciones papilares Cistoadenoma papilar

Atipia celular

Crecimiento infiltrativo destructor en el interior del estroma Cuerpos de samoma.

MACROSCOPICAMENTE

Neoplasia qustica Rellenas de un liquido seroso claro 10-15 cm Pared qustica brillante

Cistoadenoma seroso

Quiste de pared fina, sin tabiques ni reas slidas en su interior.

CISTOADEMONA SEROSO PAPILAR LIMITROFE

Cistoadenofibroma
Proliferacin pronunciada de estroma por debajo del epitelio cilndrico Pequeos y multiloculares Hay lesiones limtrofes con atipia celular

CISTOADENOFIBROMA

TUMORES MUCINOSOS
Menos frecuentes 25% Mitad de la vida adulta Infrecuente pubertad-menopausia 80% benignos o limitrofes 15% malignos

Morfologa
Infrecuente afeccin superficial Quistes de tamao variable Bilateralidad < frecuente Masas qusticas de mayor tamao (25kg) Tumores multiloculados rellenos de liquido gelatinoso y pegajoso (glicoprotenas)

 Revestimiento de clulas epiteliales cilndricas altas con mucina apical Ausencia de cilios

Seudomixoma peritoneal Afeccin asociada con neoplasias mucinosas Tumor ovrico con gran ascitis mucinosa Implantes epiteliales qusticos en superficies epiteliales y adherencias

Adenofibroma infrecuente Nidos celulares transicional (vejiga urinaria) Qusticas o solidas Unilaterales (90%) <1cm 20-30cm

Tumor de Brenner

Tumor de Benner

 15-20% de los TO Mayora teratomas qusticos benignos Nias y jvenes

3 CATEGORIAS: 1.- Maduros Benignos 2.- Inmaduros Malignos 3.- Monodrmicos o muy especializados
Clula Germinal
Transformacin neoplasica Madura Benigno: Teratoma Qustico Maduro Maligno: Carcinoma Escamoso Carcinoide Carcinoma tiroideo Trofoblasto -Coriocarcinoma

TERATOMAS

Embrionaria (multipotencial) Indiferenciado -Disgerminoma Primitivo -Carcinoma embrionario Extraembrionario -Carcinoma del saco vitelino Somtico -Teratoma inmaduro

TERATOMAS MADUROS
Qusticos (dermoides) Diferenciacin ectodrmica de las Cls totipotenciales Mujeres jvenes (reproduccin) Cariotipo 46 XX

Macroscpico: Bilaterales 10-15% Contienen pelos y material sebceo caseoso Pared fina revestida epidermis opaca Estructuras dentarias y reas de calcificacin

 Caracteriza por una cpsula gruesa, bien formada, revestida por epitelio plano estratificado.

Bajo este se pueden encontrar una variedad de apndices cutneos que incluyen glndulas sudorparas, apocrinas y sebceas

 Color amarillo plido, grasoso, espeso y suele contener pelo.

Otros tejidos que se pueden encontrar son dientes, cartlago, plexos coroideos, falanges, tejido nervioso y en ocasiones tejido tiroideo (struma ovarii)

Teratomas Monodrmicos o Especializados

Infrecuente Unilaterales Estruma ovrico Tj tiroideo maduro (hiperfuncin) Carcinoide ovrico Epitelio intestinal de un teratoma

Teratomas inmaduras malignos

Tumor infrecuente Tejido componente se asemeja al del embrin Prepber o mujer joven (18a) Crecen rpido Frecuentemente se diseminan local o metstasis

DISGERMINOMA
Grandes clulas vesiculares Infrecuentes 2% de Ca ovario 2da o 3ra dcada de vida Se llega a presentar en ptes con digenesia gonadal o seudohemafroditismo Unilaterales (80-90%) Ndulos-masas abdominales Blancos y carnosos Malignos

Imagen macroscpica de un disgerminoma ovrico, en una pieza de anexectoma, realizada a una mujer de 20 aos. Se observa una gran tumoracin ovrica slida, homognea, con aislados focos de hemorragia.

 Las clulas suelen ser uniformes, con citoplasma claro, pticamente vaco, en el que se identifica glucgeno. El ncleo es grande, con uno o dos nucleolos prominentes.

La disposicin celular es en nidos y cordones, aunque pueden presentar un crecimiento en sbana. En el estroma escaso, se identifica una intensa respuesta inflamatoria linfoplasmocitaria.
Tambin puede ser abundante, fibroso y presentar granulomas epitelioides.

 Derivan de la estroma ovrica cordones sexuales

TUMORES DE CLULAS DE LA GRANULOSA-TECA

5% de los TO 2/3 se dan en mujeres postmenopausicas Unilaterales Focos microscpicos masas qusticas encapsuladas Slidas

Coloracin amarillenta al corte hormonalmente activo

IMPORTANCIA
1.- Elaboracin potencial de grandes cantidades de estrgeno 2.- Peligro de malignizacin Los tumores funcionalmente activos pueden producir un desarrollo sexual precoz jvenes Mujeres adultas asociado a Hiperplasia endometrial, enf. Qustica de la mama Producen andrgenos masculinizacin

CORTE HISTOLOGICO
Cels. Pequeas cubicaspoligonales Pueden crecer anastomosantes, sabanas o hileras

Cuerpos de Call-Exner

Muestran una masa qustica multiloculada con componentes slidos.

Fibroma-tecomas
Originan del estroma ovrico compuesto por fibroblastos Fibromas (hormonalmente inactivos) Clulas fusiformes (con gts de lpidos) Tecomas 4% de los TO Tecomas puros RAROS (hormonalmente activos) Unilaterales 90% Masa slida, esfrica o lobuladas Encapsuladas, color gris-blanco

Tumor bilobulado, bien delimitado, constituido por tejido blanquecino de disposicin fasciculada.

Tumor ovoideo bien delimitado, constituido por tejido de disposicin fasciculada y color amarillo.

Androblastomas
Asemejan a las cels del testculo Producen masculinizacin (desfeminizacin) Todas las edades (20-30) Unilaterales Se asemejan a los T. de la granulosa-teca Superficie del corte slida Aspecto gris-pardo dorado

 Tumores bien diferenciados: Exhiben tbulos compuestos de clulas de Sertoli o Leyding entremezcladas con estroma

 Estas neoplasias pueden bloquear el desarrollo sexual femenino en nias o desfeminizacin en mujeres Atrofia de las mamas Amenorrea Esterilidad Prdida de pelo Hirsutismo Distribucin viriloide de pelo Hipertrofia del cltoris Cambios de voz

Otros tumores de los cordones sexuales

Tumores de las clulas hiliares (T. puros de las cels de leydig) Raros Unilaterales Histolgicamente Cels grandes Cargadas de lipidos Bordes bien delimitados Cristaloides de Reinke

 Acuden por: -Signos de masculinizacin -Hirsutismo -Cambios de voz -Aumento del tamao del cltoris

Gonadoblastoma
Tumor infrecuente Formado por cels germinales y cordones sexuales-estroma Se dan en mujeres con desarrollo sexual anormal Gnadas de naturaleza indeterminada 80% son fenotpicamente mujeres 20% fenotpicamente hombres con testiculos no descendidos

CLINICA
Asintomtico Molestias pelvianas por compresin Hallazgo casual en exploracin ginecolgica o abdominal La mayor parte de los TBO asintomticos hasta que comprometen estructuras u rganos cercanos

CLINICA
INTENSIDAD CLNICA: 1. Tamao 2. Tipo histolgico 3. Complicaciones 4. Presencia o ausencia de funcin endocrina

CLINICA
EN CASO DE CLINICA: Nuseas Vmitos Febrcula

INESPECIFICOS

CLINICA
Dolor abdominal (intensidad variable) Crecimiento lento Sensacin de plenitud Pesadez Disconfort abdominal Dispepsia

CLINICA
Aumento del permetro abdominal (crecimiento del tumor o ascitis) tumor de Brenner Abdomen agudo TBO complicada Sintomatologa compresiva: 1. Cuadros obstructivos renales 2. Obstruccin intestinal 3. Varices hemorroides (afeccin vascular) 4. Disnea

CLINICA
MANIFESTACIONES HORMONALES: 1. Masculinizacin 2. Hirsutismo 3. Hemorragia uterina anmala 4. Hipertiroidismo 5. Amenorrea 6. Tirotoxicosis 7. Pubertad precoz

COMPLICACIONES
TORCIN Origina trastornos circulatorios isquemia necrosis Tumores de mediano tamao Frecuente primeras SDG y puerperio Dolor agudo-subagudo Puede ceder espontneamente

COMPLICACIONES
RUPTURA Poco frecuente El cuadro depende del contenido del tumor Ruptura quiste dermoide: Dolor agudo Nauseas Vmitos Abdomen agudo

COMPLICACIONES
Cistoadenomas mucinosos: Derrame del contenido qustico a la cavidad abdominal Implante de cels en el peritoneo Originar seudomixoma peritoneal

COMPLICACIONES
HEMORRAGIA: DEPENDE DEL VASO DESGARRADO Dolor intenso Habitualmente el dolor cede espontneamente Persiste fiebre moderada

COMPLICACIONES
INFECCIN: Poco frecuente Asociada a la torsin Frecuente en quistes dermoides y endometriomas

En los teratomas, estruma ovrico puede dar signos de tirotoxicosis (hormonas tiroideas)

Diagnstico
Historia Clnica Examen plvico Ecografa transvaginal Laparoscopia Anatomopatologico

DIAGNSTICO
1.- Evaluar al paciente de forma integral 2.-Identificar existencia de trastornos urinarios o intestinales 3.-Relacionar la lesin detectada con los cambios fisiolgicos 4.- Buscar la presencia o no de otras neoplasias plvicas o extraplvicas (metstasis)

Diagnstico
Historia clnica y anamnesis: Edad Menopausia Antecedentes familiares de Ca. Ovrico, mama o colon.

Diagnostico
Exploracin fsica general y ginecolgica: Palpacin abdominal: masa ovrica que sobrepasa pelvis, ascitis + o Tacto bimanual: tamao, consistencia, uniformidad, movilidad, regularidad.
Signos de benignidad: - Mvil desplazable, regular o uniforme - Unilateral - Saco de Douglas libre - Sin fijacin a estructuras vecinas - Hepatomegalia nodular, ascitis (neg)

Diagnstico
Estudios de imagen Ecografa transvaginal abdominal Caractersticas ecogrficas de probable benignidad: Tamao menor de 5cm Unilateralidad Pared tumoral lisa, delgada y regular Ausencia de tabiques o menor de 3mm de grosor Buena delimitacin de la masa Lesin homognea (sin reas solidas) Contenido anecoico Ausencia de ascitis

Score de Sassone
Puntuacin Estructura pared Grosor pared Septos Ecogenicidad

1 punto
2 puntos <3mm 3 puntos >3mm 4 puntos 5 puntos

Lisa
Papilas 3 mm Papilas Predominio slido Predominio slido

<3mm
<3mm >3mm

No
Baja Baja con ncleo ecognico

Sonoluscente

Mixta Slido

Si la puntuacin es mayor de 9 estamos ante un cncer.

Con esta clasificacin obtenemos un 100% de sensibilidad, 83% de especificidad, 37% de valor predictivo positivo y 100% de valor predictivo negativo

Con este mtodo se dividen las tumoraciones en:

. Uniloculares. Completamente econegativas. Solamente el 0.30.9% de ellas sern malignas. Uniloculares slidas. Con papilas o zonas slidas pero sin tabiques. El 2% sern malignas. Multiloculares. Con tabiques. El 16% sern malignas.

 Multiloculares slidas. Con tabiques, zonas slidas y papilas. El 73% sern malignas.

Slidas. Si mayor de 80% de su superficie es slida. El 40% sern malignas.

CISTOADENOMA MALIGNO

TRATAMIENTO DE LOS TBO

Paciente edad reproductiva -Tumoracin simple < o igual a 5cm: Lesin funcional actitud expectante Control ecogrfico 3-6meses des Dx inicial Persistencia de las mismas caracteristicas de benignidad 1ao Cambios en sus caractersticas intencin conservadora laparoscopia

Tratamiento
Tumoracin compleja o simple >5cm: Aconsejable tx qx Posibilidad de regresin limitada Laparoscopia debe de actuar en funcin de hallazgos -Lesin benigna Quistectoma u ooforectoma -Lesin dudosa anexectomia unilateral y Bx intraoperatoria

Tratamiento
Gestacin Durante esta etapa Quistes de cuerpo lteo NO sobrepan los 5-6cm Desaparecen al 2do trimestre -Tumores anexiales: Quistes dermoides Endometriomas cistoadenomas

Tratamiento
Asintomticos En caso de lesin funcional sintomatologa hormonal virilizacin o feminizacin fetal
COMPLICACIONES FETALES: -Aborto -Parto pretrmino -Muerte fetal

Tratamiento
Tomar en cuenta: Riesgo de que se produzca una complicacin Tumor >5cm Solido Tumor qustico >8cm Bilateral Sospecha de malignidad

Tratamiento
El mejor momento para el procedimiento quirrgico suele ser el inicio del 2do trimestre De manera programada Laparotoma eleccin Laparoscopia (actualidad)