Depresin en la vejez

Dra. M Jos Martn Vzquez

Psiquiatra. Hospital Infanta Sofa

MC: el paciente ingresa procedente de urgencias, derivado desde el HULP por falta de camas
El paciente presenta un estado de nimo depresivo, con ideas de muerte, muy reticente a dar informacin, muy poco colaborador, insiste en que aqu est mal y que le tenemos que dar algo para morir. Actitud delirante ("usted ya sabe lo que voy a decir"). AP: Hace 8 aos estuvo ingresado en un privado y en HRL y finalmente estuvo durante 2 meses ingresado en HULP hasta que respondi al tratamiento, por un cuadro depresivo similar. Recibi TEC (3-4 sesiones), que no fue eficaz y se acompa de prdida de memoria. En este momento le haban diagnosticado un Ca de tiroides, que coincidi con la anulacin del matrimonio. Estuvieron 10 meses separados y desde entonces viven juntos. Tiene problemas respiratorios. No otros antecedentes psiquitricos de inters. Desde entonces ha estado bien sin medicacin durante 2 aos. EA: un mes antes del ingreso comenz a tener sensacin de muerte inminente, el MAP le paut Lexatin 1,5 mg/12 horas, con mejora hasta el da 4 de mayo, cuando tuvo que ir a HULP donde le pautaron escitalopram. Antes de la recada tuvo una otitis muy importante. El da 7 de mayo estuvieron en urgencias porque deca que estaba "roto". Le da mucho miedo morirse porque cree que Dios ya le ha condenado, pero hasta ahora no haba dicho nunca que quisiera hacerse dao. La mujer y los hijos creen que el paciente quiere distanciarlos "le dice al mayor que no le toque porque le hace dao... nos retira la mano". Cree que sus hijos quieren pegarle.

Situacin basal: Tienen 2 hijos de 33 y 29 aos. "Tiene una vida muy contradictoria". Siempre habla de la muerte, era jesuita y pidi la secularizacin antes de comenzar a salir con su mujer. Es el 3 de 4 hermanos, era muy buen estudiante, es de un pueblo de Cuenca y los escolapios le dijeron que vala para estudiar por lo que se meti sacerdote, aunque l recuerda que tena dudas de tener realmente vocacin religiosa. Es psiclogo e hizo un psicoanlisis que le confundi "experiment con mujeres y con pacientes". Se cas cuando su mujer se qued embarazada, por lo que pidi la anulacin del matrimonio hace 9 aos. Su mujer tiene 28 aos menos que l. Cree que toda esta serie de anulaciones, secularizacin... le tiene liado. Consigui la anulacin de los votos cuando se seculariz y se cas por la iglesia, matrimonio que tambin anul despus "por lo mismo... por engao". Se separ su mujer porque era una persona muy explosiva, aunque luego fue l quien anul el matrimonio. 10 meses despus volvieron a vivir juntos "me haca mucho dao estar separados". Cuenta que tena una consulta de psicologa en la que haca dinmica de grupo, pero tuvo una denuncia de una paciente y lo dej, se dedic hasta la jubilacin a la asesora de empresas (segn su mujer con gran xito econmico) No conocen AF psiquitricos. Sus hermanos han muerto de cncer. "l es una persona difcil, con muchas ideas religiosas, le cuesta comunicarse con los dems". Haba tenido ansiedad pero no depresiones. No han tenido problemas con los hijos

El paciente presenta un discurso desorganizado, con conducta alucinatorio-delirante (en medio de la entrevista se queda mutista, mirando como creyendo ser comprendido, musita palabras entre dientes y mira al cielo). Cuenta que ha tenido la sensacin de haber muerto esta noche y que una auxiliar le ha resucitado, habla de sueos, de sensacin de estar acompaado y temor de estar posedo, por lo que quiere pedirle a su hijo que traiga un exorcista. Refiere un hecho milagroso en el que salv la vida, pero con una interpretacin negativa. Poco colaborador, nula conciencia de enfermedad mental. Presenta un delirio mstico de caractersticas catastrficas. En casa se dedicaba a la compra y a hacer la comida (su exmujer, con la que vive, trabaja como enfermera). Tiene un discurso de contenido mstico, con racionalizaciones frecuentes acerca de los ruidos que oye y que interpreta como el demonio, fluctuando entre encontrarse en gracia o posedo. Le cuesta hablar de sus temas personales, sobre todo de lo referente a su matrimonio, con importante ambivalencia hacia su mujer. Mantiene una actitud teatral y manipuladora. Refiere alucinaciones auditivas y visuales (fogonazos de luz, fuego).

Angustiado, cree que va a morir pronto y que ser condenado, est notando "truenos y relmpagos" a su alrededor que son signo de que est condenado. Ha hablado con varios curas, que le han asegurado que no hay ningn pecado imperdonable, pero l cree que ha cometido el nico pecado que no se puede perdonar, que es ir en contra de los planes de Dios "lo mismo que hicieron los ngeles". Habla de un compaero que estuvo tetrapljico "y yo dije que no lo aguantara", de un episodio en el que logr salir del agua "fue un milagro". Angustiado con el temor a la condenacin y el castigo que va a tener "por haber cometido el nico pecado imperdonable". Cuenta que no puede comer ni beber desde hace 5 das, aunque tenga hambre y sed, que es un asomo del castigo que le espera. Siente que su cuerpo funciona mal, que ha cambiado y piensa constantemente cmo se completar el cambio cuando est en la tumba. Cree que est "en las ltimas". Piensa que a lo largo de su vida "no hay nada limpio, todo lo he hecho con doble intencin". Cuenta que se meti jesuita dudando de su vocacin, pero se sali cuando se dio cuenta de que le gustaban las mujeres y que lo nico que le preocupaba "era que lo pillaran". Piensa que su vida ha estado siempre muy desorganizada y sin rumbo, oponindose al plan de Dios y que eso lo pagar con la condenacin eterna "no se puede ni contar... no termina nunca...". No entiende bien porqu le ha empezado a castigar en la tierra. Aunque se ha confesado en muchas ocasiones y ha recibido la absolucin, en lo que cree, y ha realizado actos compensatorios (anulaciones diversas), est convencido de que para l no hay solucin.

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Envejecimiento

Crisis de la existencia cuya respuesta puede ser la desvinculacin progresiva Incapacidad de hacer frente a las prdidas externas y la autopercepcin de los cambios internos y externos La desvinculacin puede aparecer como indiferencia y anestesia, desinters, inactividad, pasividad El final de esta fase es la muerte, lo que impregna inevitablemente este periodo vital. Dificultad para discernir la existencia o no de patologa Distincin efectos de la edad / efectos generacionales Superposicin de problemas sociales Crecimiento del nmero de ancianos y muy ancianos, sobre todo en pases occidentales

Franco, MD; Giles, E, 1996; Claver, MD, 2002; Luppa y cols, 2010

Proceso de envejecimiento

Afrontamiento de la prdida de poder (indefensin aprendida) Restriccin del disfrute (visin social negativa de la vejez, estereotipo deficitario) Revisin vital (reflexin y bsqueda de sentido) Mayor rigidez del yo en estructuras rgidas previas Importancia de las prdidas, de funcin, de objeto y de s mismo (abordaje de la propia muerte) Valoracin social de la juventud

Agera, L; Reneses, B; Calcedo, A, 1996; Serna, I, 1996; Cruz, AJ, 1996

Proceso de envejecimiento 2

Depresin como enfermedad psiquitrica ms frecuente en la tercera edad Diferencia envejecimiento / enfermedad Mayores costes sociales con menores ingresos Abuelos-canguro Readaptacin diferente entre hombres y mujeres:

Jubilacin de los cnyuges Nido vaco Reactivacin de conflictos de pareja Prdida del poder adquisitivo (mayor en viudas) Diferente longevidad en hombres y mujeres, independiente de razas y culturas (aunque se reduce cuando el papel es ms igualitario) Mayor nmero de prdidas derivadas de la mayor longevidad

Serna, I, 1996; Cruz, AJ, 1996; Cid, M, 1996

Cambios afectivos en la vejez

Las preocupaciones diarias son ms importantes que los acontecimientos vitales para los muy ancianos. Los hijos adultos son una fuente primaria de apoyo informal para los muy ancianos y aminoran el efecto de las preocupaciones sobre la aparicin de la depresin. Cuando culturalmente las generaciones jvenes no se ocupan de sus mayores (como en USA), los hijos adultos pueden suponer ms una fuente de tensin que un apoyo. Los problemas de los muy ancianos son con frecuencia el manejo diario y tienen un potente impacto sobre el bienestar a partir de los 85 aos. Cuanta ms dependencia exista, ms probable es la aparicin de sntomas depresivos.

Lee y Dunkle, 2010

Cambios afectivos en la vejez

La depresin no es un componente normal del envejecimiento. Los problemas mdicos comrbidos y las expectativas de menor funcionamiento laboral oscurecen el pronstico. Las personalidades frgiles tienen ms probabilidades de descompensarse ante las descompensaciones propias de la vejez:

Personalidades narcisistas: mala tolerancia a las frustraciones Personalidades hiperadaptadas: sobre todo tras la jubilacin Personalidades de tipo depresivo: debilitamiento del yo Personalidades con rasgos de inseguridad , rigidez o ansiedad Dimensin social de la vejez (estereotipos y juicios sociales) Enfermedades crnicas Herida narcisista (imagen del cuerpo, intereses personales)

Autoconcepto:

Birrer y cols, 2004; Porras, 2002

Cambios afectivos en la vejez

Sentido de la vida:

Conciencia del fin Reminiscencia; revisin de vida Experiencia de la cercana de la muerte, duelos por familiares y amigos Teora de la desvinculacin (de la vida activa, cambio de actividad) Teora de la actividad y teora de los roles (cambio de roles y de actividad, prdida de roles) Perspectivas interaccionistas:

Imagen social de la vejez:

Teora del etiquetado (estereotipos sociales) Teora del intercambio social (balance beneficio / coste) Teora crtica de la economa poltica

Teora de la continuidad (mantenimiento de actividades, afectos) Perspectiva del ciclo vital (integridad frente a desesperacin) Teora de la subcultura

Porres, 2002; Claver, 2002

Datos epidemiolgicos

Ms frecuente en todas las edades en mujeres que en hombres. Parece que esta diferencia disminuye en la tercera edad, con datos de prevalencia similares en algunos estudios, que se han atribuido al papel ms pasivo del hombre a partir de este momento. Aparece hasta en un 14% de las mujeres. Hasta en 40% cuando se asocia a patologa somtica. La prevalencia a lo largo de la vida se estima entre 6 y 17% Mayores cifras de prevalencia cuando se usan en los estudios escalas de valoracin frente a entrevistas estructuradas o no. En ingresos psiquitricos la depresin en ancianos puede superar el 50%, siendo ms frecuente en mujeres (hasta el 66% en estudios espaoles). Pese a que los datos son variables, se estima que sufren depresin:

10% de ancianos en la comunidad 15-35% en residencias 10-20% ingresados 40% con patologa somtica 50% de todas las hospitalizaciones psiquitricas en ancianos
Franco, MA y Monforte, JA, 1996; Serna, I, 1996; Kessler, 2003

Datos epidemiolgicos 2

Depresin recurrente previa a la vejez: 50% Depresin inicio tardo: 50%, ms frecuentemente unipolares. Los episodios depresivos de aparicin tarda en mayores de 65 aos se asocian en un 85% a acontecimientos vitales. Ms frecuencia de depresin psictica en las de inicio tardo, pero menos en las mujeres. El delirio ms frecuente es: Hombres: hipocondraco Mujeres: persecucin y culpa Peor adaptacin a la jubilacin en caracteres obsesivos y pasivos. Los sntomas depresivos son mucho ms frecuentes que la depresin clnica entre los ancianos.
Serna, I, 1996; Cid, M, 1996; Badlwin, RC, 1995; Alvarado y cols, 2007; Luppa y cols, 2010; Lee y Dunkle, 2010

Datos epidemiolgicos 3

La diferente prevalencia de depresin entre sexos, que se reduce con la edad, lo hace menos en sociedades menos igualitarias (en occidente puede ser 1,6-1:1; en otras sociedades permanece 2:1) Aumento de la prevalencia de depresin substancial de los muy ancianos (85 a 89 aos, 20-25%, y mayores de 90 aos, 30-50%)
Mayor proporcin de mujeres Ms discapacidad fsica Mayor deterioro cognitivo Menor estatus socioeconmico El pronstico de los cuadros distmicos en los ancianos parece ser malo, recuperndose slo una tercera parte despus de 5 aos de seguimiento.

Serna, I, 1996; Cid, M, 1996; Badlwin, RC, 1995; Alvarado y cols, 2007; Luppa y cols, 2010; Kivel y cols, 1993

Diferencias epidemiolgicas

Presentan comorbilidad con sntomas obsesivos, ansiedad y psicosis Los factores pronsticos ms importantes son:

La depresin aumenta por 2-3 el riesgo de morir. Expresin minimizada de tristeza Pseudodemencia depresiva Ms frecuente el suicidio silencioso (sndrome de deslizamiento) Sndrome de Digenes Duelo complicado: las ancianas tienen inicialmente ms ansiedad y a partir de los tres meses se aade un incremento del pesimismo y problemas de concentracin. Otros autores suponen que los varones tienen mayores niveles de malestar durante el primer ao (dependencia de sus mujeres para las actividades domsticas e incluso sociales).

Ser mujer vivir sola Tener una discapacidad fsica severa Padecer una enfermedad neurolgica

Y en Espaa

La prevalencia de depresin en Espaa es de 2,6% en un mes y 20% para toda la vida. 46% de los mayores tienen patologa psiquitrica:

14,3% de mayores de 65 aos presentan sntomas depresivos:

34% de los varones 58,7% de las mujeres Cuando se ajustan los datos por edad, dada la mayor longevidad femenina, estas diferencias se reducen. 20,3% de las mujeres 8,7% de los hombres

El ratio mujeres/hombres es mayor que la media de otros estudios en diferentes poblaciones (2,59:1) y sobre todo en la tercera edad. No aparece una asociacin consistente entre alto nivel socioeconmico y menor riesgo de depresin, descrita previamente Las mujeres en Espaa se han incorporado en menor medida al mundo laboral y cuando lo han hecho compaginan ste con el trabajo dentro de casa.

Olivera y cols, 2008; Gabilondo y cols, 2010

Etiologa

Herencia Predisposicin evolutiva Temperamento Acontecimientos vitales Sexo (mayor riesgo de padecer depresin en las mujeres frente a los hombres por mayores niveles de monoaminoxidasa, cambios hormonales bruscos, mayor vulnerabilidad tiroidea) Estrs crnico Cambio de rol Factores socioeconmicos y psicolgicos como responsables de la diferencia de prevalencia entre gneros La prdida de capacidad se asocia con la depresin en los muy ancianos

Neurobiologa: cambios relacionados con la depresin que aparecen con la edad

Disminucin de las neuronas del locus coeruleus con disminucin de la sntesis de NA Cambios en los receptores 2 y adrenrgicos Disminucin de los receptores 5-HT1 y 5-HT2 Disminucin de la substancia negra y alteraciones de los receptores dopaminrgicos de los ganglios basales Reduccin del volumen de los lbulos frontales y engrandecimiento de los ventrculos Enlentecimiento cognitivo y problemas de memoria en un 70% de los ancianos deprimidos, sobre todo en recuperacin de recuerdos

Cervilla, 2002

Lo que piensan los ancianos

Resultado de cambios en su salud:

Enfermedades como cncer, ACV, fracturas Prdida de funcin (dolor, prdida de visin ) Soledad Prdida de funciones

Muerte de un familiar, sobre todo cnyuge:

Razn desconocida Deprimida de siempre Acumulacin de mltiples causas Cambio de domicilio:

Prdida de amistades y lugares conocidos

Sentimientos de haber sido traicionado por alguien en quien confiaban Miedo de hacerse dependiente

Ugarriza, 2002

Factores fsicos relacionados con la depresin del anciano

Es ms frecuente que en controles sanos de la misma edad:

Deterioro cognitivo Atrofia cerebral Ensanchamiento de los ventrculos cerebrales Leucoencefalopata Cambios en la substancia blanca profunda Lesiones en hemisferio izdo (frontales, de los ganglios basales, corticales y subcorticales) Consumo de alcohol y drogas Ciertas medicaciones Enfermedades somticas. hiperfrecuentadores quejas inespecficas Signos de aislamiento social y aumento de la dependencia.

Ms frecuente:

A tener en cuenta una posible depresin en:

Factores psicosociales

Posicin de los ancianos con respecto a la sociedad:

En las culturas primitivas el anciano es una figura muy respetada Cambio de familias ampliadas a familias nucleares Perspectiva pesimista del proceso de envejecer

Acontecimientos vitales graves, sobre todo prdidas objetales Mayor prevalencia en mujeres de clase socioeconmica baja ante AV Falta de un confidente Relaciones poco cercanas con marido, hijos e hijos polticos Rol de anciano cuidador de otro anciano

Calcedo, A, 1996; Alvarado y cols, 2007; Kivel y cols, 1996

Factores psicosociales

Soledad, viudedad Prdida de capacidad econmica Las limitaciones fsicas y la enfermedad grave se asocian con un nivel ms elevado de sntomas depresivos. La prdida de un progenitor durante la infancia predice un trastorno depresivo incluso en la vejez.

La prdida del padre parece ser ms importante para las mujeres y la de la madre para los varones

Baja autoestima precipitada por la orfandad tarda como predisponente a la depresin. Vida de la mujer con responsabilidades exclusivas en el cuidado de la casa y los nios (sobre todo las ahora ancianas). El rol de dependencia no promueve la autoestima que puede facilitar tambin la depresin.

Calcedo, A, 1996; Alvarado y cols, 2007; Kivel y cols, 1996; Kivel y cols, 1998

Condiciones socioeconmicas

Parecen ser causas mayores de las diferencias de gnero en la depresin en la vejez:

Hiptesis de la exposicin diferencial:

Desventajas acumuladas sociales y econmicas Estresores vitales por mayores demandas con menos recursos Mayor impacto de las desventajas sociales en la salud fsica y psquica

Hiptesis de la vulnerabilidad diferencial:

Las mujeres mayores respecto a los hombres:

Tienen menor nivel educativo No se ha propiciado una vida independiente Han tenido trabajos menos remunerados y menos acreditados Tienen pensiones menores Ms enfermedades crnicas, limitaciones funcionales y discapacidades

Las dinmicas familiares y el rol femenino de dependencia se asocian a sntomas depresivos persistentes

Alvarado y cols, 2007; Kivel y cols, 1993

Condiciones socioeconmicas

Los factores socioeconmicos como un nivel educativo bajo y una ocupacin laboral a tiempo parcial tienen mayor peso en el mal pronstico del trastorno distmico en hombres que en mujeres. En las mujeres el pronstico de la distimia est condicionado por la presencia de sintomatologa ms severa y peor salud fsica percibida, siendo menos importantes los factores socioeconmicos. Las teoras del rol sexual suponen que el estrs crnico asociado con los roles femeninos tradicionales conducen a una mayor prevalencia de la depresin en mujeres frente a los hombres (diferencia entre estados civiles). Teoras de la rumiacin: las mujeres piensan ms en los problemas y los sntomas transitorios de disforia derivados de esto pueden crecer hasta una depresin clnica. Otros autores: los hombres se deprimen tanto como las mujeres, pero los hombres manifiestan ms irritabilidad que disforia y anhedonia
Kivel y cols, 1993; Kessler, 2003

Condiciones socioeconmicas

Las presiones financieras son ms depresgenas para los hombres que para las mujeres. Las diferencias de gnero podran deberse en parte a diferencias en la ansiedad previa Las tpicas vas que desembocan en depresin son diferentes entre mujeres y hombres. Los acontecimientos vitales negativos severos doblan el riesgo de la depresin mayor en la vejez independientemente de otros riesgos latentes. El estrs parece tener un efecto sumatorio a lo largo de la vida como riesgo de depresin mayor. El estrs conyugal mantenido o el temprano aumentan el riesgo en mujeres. Las relaciones conyugales tienen ms importancia para el bienestar psicolgico en la vejez que en la edad media de la vida. La trayectoria mantenida de estrs marital debilita ms la salud en mujeres ancianas que en las ms jvenes
Kivel y cols, 1993; Kessler, 2003; Kasen y cols, 2010

Cuadros depresivos

Sndrome de Cotard: igual incidencia en ancianos y ancianas Distimia: proporcin hombres : mujeres 1:1 (frente a 2:1) en otras pocas de la vida

Se asocia a peor pronstico en mujeres cuando se percibe un declive de las capacidades funcionales, deterioro de la salud fsica o enfermedades graves

Inicio de la distimia asociado a jubilacin, acontecimientos estresantes, enfermedades somticas, falta de apoyo sociofamiliar.

Menchn, JM, 1996; Kivel y cols, 1993

Diferencias clnicas con la depresin del adulto

Ansiedades especficas de los muy ancianos, como el temor a caerse, son muy frecuentes y se asocian con la depresin. Cambios en componente somtico y psicolgico:

Ms trastorno del sueo Trastorno del apetito Fatiga Desesperanza con respecto al futuro Quejas de prdida de memoria subjetiva Dficit cognitivos

La depresin en los muy ancianos se relaciona con preocupaciones, ms que con acontecimientos vitales estresantes.

Van der Weele y cols, 2009; Luppa y cols, 2010; Lee y Dunkle, 2010

Diferencias clnicas con la depresin del adulto

En los pacientes ms ancianos se encuentra con ms frecuencia:

Prdida de inters Apata Falta de iniciativa Suicidabilidad Culpa Ansiedad Delirios Alucinaciones Agitacin Hipocondriasis Prdida de apetito

Puntuaciones en valoracin de los clnicos ms altas que en las autoadministradas

Brodaty y cols, 2005

Diferencias clnicas con la depresin del adulto

Los pacientes ancianos tpicamente no se quejan de humor depresivo, sino de quejas inespecficas, como insomnio, anorexia y fatiga. Generalmente tienen ms comorbilidad fsica que en edades ms jvenes. La depresin mayor es ms frecuente en los mayores de 70 aos hospitalizados por razones mdicas:

ACV: 30-60% Cardiopata isqumica: 8-44% Cncer: 1-40% Enfermedad de Parkinson: 40% Enfermedad de Alzheimer: 20-40% Demencia: 17-31%

En ancianos es particularmente importante descartar la depresin inducida por tratamientos mdicos.

Birrer y cols, 2004

Depresin en ancianos

Los sntomas melanclicos y psicticos de la depresin aparecen con ms frecuencia en mayores con depresin unipolar recurrente. Los ancianos tienden a minimizar la severidad de sus sntomas. Los efectos de la vejez en la fenomenologa de la depresin son ms severos en las mujeres. En la vejez los sntomas depresivos se asocian con enfermedades cardiovasculares, por lo que es importante la valoracin de los sntomas subumbrales.

Brodaty y cols, 2005; Barcelos-Ferreiras y cols, 2010

Dificultades diagnsticas

Minimizacin por parte del entorno achaques de la edad Clnica depresiva valorada por la anciana como propia del proceso de envejecimiento Dificultad del mdico para descartar una patologa somtica Los sntomas somticos de la depresin se pueden confundir con patologa fsica Acentuacin de conductas previas Aparicin de sntomas neurticos de reciente aparicin. Problemas con los instrumentos de medida La depresin en la vejez aumenta el riesgo de enfermedad fsica y empeora el pronstico en mujeres.

Menchn, JM, 1996; Lewinsohn, PM; Fischer, SA, 1991; Claver, MD, 2002; Kasen y cols, 2010; Holwerda y cols, 2007

Dificultades diagnsticas

Las quejas de mujeres que buscan tratamiento y que son interpretadas por los mdicos como una manifestacin de depresin son quejas somticas que son diferentes de los criterios DSM-IV para el trastorno depresivo mayor. Las mujeres de pases no occidentales no describen las quejas mentales como tales. No est claro en varios estudios el efecto de la terapia hormonal sustitutoria sobre los sntomas depresivos en ancianas. Las escalas de evaluacin subjetivas dan resultados menores que las objetivas (aceptacin). 1-8% de mujeres mayores de 65 aos abusan del alcohol, interfiriendo en el tratamiento y clnica

Halbreich y cols, 2007; Goldstein y cols, 2005; Brodaty y cols, 2005; Blow y Barry, 2002

Suicidio

Mayor proporcin de suicidios consumados frente a tentativas de suicidio que en edades ms tempranas (1:2-4 frente a 1:20). Menor porcentaje de intentos de suicidio en mujeres ancianas que en varones. El nmero de suicidios consumados es mayor que en mujeres ms jvenes. El riesgo en mujeres es 3-4 veces menor que en varones, pero parece que esta diferencia es menor cuando avanza la edad. El riesgo es de mayor a menor en mujeres separadas o divorciadas, solteras y viudas, y como grupo de menor riesgo las casadas, aunque las diferencias con respecto al estado civil son menores que en los varones. En la edad geritrica son menos frecuentes las sobreingestas medicamentosas. Las mujeres usan mtodos menos violentos. Entre las ancianas con intentos de suicidio, el grupo de menos de 75 aos suele tener ms problemas de salud mental y el de ms de 75 aos, problemas de salud fsica. Mayor riesgo en los mayores de 80 aos. 60-90% de ancianos con intentos de suicidio tienen sntomas depresivos

Agera, L, 1996; Dombroski y cols, 2008; Souza y Gonalves, 2010

Suicidio II

Viudedad: aumenta riesgo en varones x3,3, pero no en mujeres. Suicidio racional Necesidad de valorar la presencia de sntomas depresivos. La ideacin suicida precede habitualmente al suicidio. Ajuste de tratamiento, seguridad Las mujeres que sufren el impacto de la inmigracin y la aculturacin presentan ms riesgo de depresin y suicidio, sobre todo en ancianas (datos del National Center for Health Statistics (1994) estadounidense indican que las mujeres asitico-americanas mayores de 65 aos tienen la mayor tasa de suicidio entre todos los grupos etarios y tnicos. Mayor riesgo de morir por suicidio en la vejez en todas las sociedades:

Eleccin de mtodos ms letales Ms ancianos viven solos y tardan ms en recibir asistencia El mal estado de salud aumenta la probabilidad de morir.

Mayor letalidad de las tentativas en los ms varones ancianos (mayores de 70 aos), pero las ancianas ms jvenes tienen intentos de suicidio ms letales que las ms viejas La letalidad en las mujeres se asocia con el dolor por enfermedad fsica.

Agera, L, 1996; NCHS, 1994; Dombrovski y cols, 2008

Suicidio III

Valorar en ancianos el riesgo de suicidio en funcin de:

Red social Calidad de las relaciones familiares Manejo de las actividades diarias. Necesidad de ayuda Estado de salud fsica y percepcin de sta. Pronstico de la posible enfermedad somtica Estado de salud mental, antecedentes de intentos de suicidio Consumo de alcohol Cumplimiento teraputico. Calidad del sueo. Valoracin especfica de sntomas de depresin Actitud ante la muerte y sentido de la vida.

Grek, 2007

Diferencias de gnero

En el grupo de ancianas con depresin, parece tener una influencia importante sobre el cuadro clnico la satisfaccin familiar y el divorcio. La ausencia de apoyo familiar o de un confidente correlaciona con la presencia de depresin con ms intensidad en las mujeres. Para las ancianas, ms que para los ancianos, la vejez se asocia con prdida de la autoestima y menor apoyo social, sobre todo la falta de relaciones de intimidad. La depresin se asocia ms a sentimientos de insatisfaccin con los roles vitales vividos, con experimentar enfermedades fsicas y con conflictos conyugales.

Lewinsohn, Rohde, Seely y Fisher, 1991; Alvarado y cols, 2007

Diferencias de gnero

En cuanto a la clnica, aparecen ms pensamientos negativos irracionales que en los varones, ms sntomas de somatizacin y ms sntomas fbicos, mayor sensibilidad a la crtica, confusin, ansiedad y culpa No parecen existir diferencias en marcadores biolgicos entre sexos. La actividad hipocampal (neuroticismo, depresin, estados negativos de nimo) es diferente en hombres y en mujeres y cambia en ancianos:

Mujeres: mayor actividad en hipocampo derecho y cerebro medial (implicados en procesamiento y regulacin emocional Hombres: mayor actividad en giro temporal medial izdo

Lewinsohn y cols, 1991; Alvarado y cols, 2007; Sutin y cols, 2010

Diferencias de gnero

Las mujeres ancianas refieren peor estado de salud general que los ancianos. El nmero de enfermedades crnicas que padecen es mayor. Pese a ello, el impacto fisiolgico de la depresin es mayor en los varones y el riesgo de mortalidad aumenta en stos. Los sntomas somticos y psicosomticos que predicen depresin son ms frecuentes en mujeres:

Palpitaciones Temblor Nausea Mareo Apata, fatiga y debilidad Inquietud Problemas de visin.

Sutin y cols, 2010; Anstey y Luszcz, 2002

Diferencias de gnero

Las ancianas refieren ms sntomas que los ancianos. Sufren ms retardo psicomotriz, mientras que los hombres es ms tpico que presenten irritabilidad y agitacin. Las ancianas deprimidas hacen menos ejercicio fsico, lo que conlleva ms incapacidad, adems de ser un sntoma de la depresin. La depresin previa aumenta el riesgo de depresin en ancianas. La mala salud fsica y el deterioro rpida de sta aumentan el riesgo de depresin en tercera edad:

Niveles elevados de citokinas proinflamatorias Cambios cerebrales estructurales relacionados con la edad, con riesgos vasculares y lesiones isqumicas.

Zunzunegui y cols, 2009; Kivel y cols, 1996; Kasen y cols, 2009

Hiptesis sobre las diferencias de gnero en la depresin

Acontecimientos vitales estresantes:

En hombres:
Prdida de trabajo Problemas legales Robos Problemas laborales

En mujeres:
Problemas en el hogar Prdida de un confidente Problemas en las relaciones ntimas Enfermedad de un pariente cercano Discriminacin Mayor sensibilidad ante AV

Puryear, 2007

Hiptesis sobre las diferencias de gnero en la depresin

Abuso fsico y sexual:

Ms frecuente en mujeres Ms expuestas las mujeres Se asocia con:

Pobreza:

Ms AV agudos Exposicin al crimen Violencia Acoso sexual o fsico Enfermedades o muerte de los hijos

Modelo integrado. Interaccin entre:

Acontecimientos vitales negativos Estilo cognitivo negativo Vulnerabilidad gentica Cambios hormonales Disregulacin del eje hipotlamo-hipfisis-adrenal

Puryear, 2007

Diferencias de gnero en ancianos

Mujeres ancianas Ms sntomas depresivos afectivos Ms trastorno del apetito Cuanto mayores son las mujeres:

Ms agitacin Culpa ms severa Cambios psicomotrices Psicopatologa depresiva ms severa

Hombres ancianos Ms sntomas motivacionales Ms agitacin Mayor severidad de la depresin Ms sntomas neurovegetativos Ms riesgo de depresin de inicio tardo

Brodaty y cols, 2005

Tratamiento

Enfoque de tratamiento biopsicosocial e interdisciplinar. Aunque la mejora pueda ser evidente en 2 semanas tras iniciar la terapia, la remisin puede tardar meses, generalmente ms que en jvenes. Los ancianos suelen necesitar tratamientos ms agresivos y persistentes. Slo 10-40% de los ancianos deprimidos son tratados adecuadamente con psicofrmacos. La medicacin es efectiva en depresin primaria y en aquella relacionada con enfermedades mdicas. Sin tratamiento la duracin media de un episodio depresivo en la vejez es de 12-48 meses En la prctica clnica, la mayora de los ancianos deprimidos que reciben tratamiento para la depresin es una combinacin de PT y AD, fundamentalmente ISRSs

Birrer y cols, 2004; Anderson, 2001; Colenda y cols, 2003

Escasos ensayos clnicos en ancianos:

Psicofrmacos

Menor tamao del efecto Mayores tasas de respuesta cuando se comparan frmacos activos.

ISRS:

De primera lnea por el perfil de seguridad y eficacia. Respuesta en 70-75% de los pacientes. Inhibidores del citocromo P450: interacciones farmacolgicas. Metabolitos activos (y en el caso de fluoxetina de muy larga duracin)
En comparacin con adultos jvenes, la respuesta suele tardar ms en aparecer, de 6 a 12 meses. La medicin del frmaco en plasma es til en pacientes que no responden, con enfermedades comrbidas, mltiples medicaciones o insuficiencia de algn sistema.

Tricclicos:

Birrer y cols, 2004; Walsh y Sysko, 2005; Roose y Schatzberg, 2005

Psicofrmacos

IMAOs:

relativamente seguros y efectivos en ancianos Tardan 5-7 semanas en iniciar efecto Riesgo de sndrome serotoninrgico con otros frmacos Bupropion: eficaz como ADT e ISRS Venlafaxina: control de HTA Cambio a otra familia Si hay respuesta parcial: adiccin de otro AD o litio Mantener la dosis que ha conseguido la respuesta en el mantenimiento:

Otros AD:

Slo el 40% tienen una respuesta completa al primer frmaco:

1 ao despus de un episodio 1-2 aos despus de 2 episodios 3 aos o indefinidamente despus de 3 episodios

Se recomienda empezar a dosis ms bajas y con una escalada lenta. Aunque la respuesta puede ser ms lenta, a las 4-6 semanas se puede observar si es eficaz al menos parcialmente.

Birrer y cols, 2004; Sackeim y cols, 2005; Anderson, 2001

Tratamiento no farmacolgico

TEC:

Primera eleccin en depresin psictica que no responde al tto farmacolgico Depresin severa sin respuesta a dos ensayos adecuados con AD. Eficaz en 70-80% de los pacientes. No se reduce el beneficio en ancianos La comorbilidad mdica y el deterioro cognitivo son los factores que ms afectan la eficacia de la psicoterapia en ancianos.

Tratamientos psicosociales y psicoterapia:

Importante la colaboracin interdisciplinar

Birrer y cols, 2004; Anderson, 2001

Psicoterapia en ancianos

La mayora de los estudios estn realizados en jvenes ancianos, menores de 70 aos, con depresin moderada. Tcnica propias de esta edad: Revisin de la vida y reminiscencia En la depresin de inicio tardo con deterioro cognitivo, est indicada la PT en pacientes que no quieren o no pueden tomar AD y en aquellos con riesgos psicosociales significativos:

Psicoterapia cognitivo conductual Psicoterapia interpersonal Psicoterapia familiar

Cuijpers y cols, 2008; Wilkins y cols, 2009; Anderson, 2001; Snowden y cols, 2008

Psicosis de inicio tardo

3-15% de las hospitalizaciones psiquitricas de ancianos son por psicosis de inicio tardo. 38% en depresiones delirantes. Factores de riesgo:

Deterioro cognitivo Declive de la proteccin estrognica Demencia Sordera, pero no prdida de visin Enfermedad cardiolgica y tto antihipertensivo

Son frecuentes las alucinaciones auditivas y visuales La primera causa de psicosis de inicio tardo es la demencia y la segunda la depresin mayor.

Delirios paranoides persecutorios Conductas obsesivas Rumiaciones de culpa Delirios somticos

Webster y Grossberg, 1998; Holt y Albert, 2006

Psicosis de inicio tardo

El curso suele ser ms grave:

Ms riesgo de recadas Persistencia de los sntomas Intentos de suicidio Hospitalizaciones Comorbilidad

El contenido del delirio en ancianos es diferente del de los jvenes. Los ms frecuentes son los persecutorios (robo) y los falsos reconocimientos. En depresin psictica de inicio tardo aparecen ms delirios somticos y catastrficos y menos persecutorios.

Lacro y Jeste, 1997; Holt y Albert, 2006; Gournelli y cols, 2011

Psicosis de inicio tardo

En las depresiones psicticas de inicio en los muy ancianos aparecen ms ideas hipocondracas, delirios somticos, ansiedad psquica y sntomas gastrointestinales. Factores que condicionan el contenido del delirio:

Pobre salud fsica Factores psicosociales del anciano:

Previsin de muerte inminente Problemas econmicos Aislamiento social e interpersonal Disminucin de las actividades

En la depresin psictica hay menor variacin circadiana de los sntomas

Gournellis y cols, 2011; Lattuada y cols, 1998

Delirios de contenido religioso

Una funcin psicolgica central de la espiritualidad es dar sentido a las experiencias vitales. Los delirios religiosos tienen caractersticas particulares:

No tienen ningn contenido emprico El nivel de conviccin puede variar en el tiempo Se puede formar una comunidad basada en la idea delirante Las creencias religiosas, como los delirios, caen fuera de la falsabilidad objetiva

El contenido del delirio puede ser difcil de distinguir de la creencia religiosa. Se ha propuesto como diferencia el grado de preocupacin / malestar personal y el papel de la percepcin en la creencia. El delirio religioso generalmente dificulta la alianza teraputica y la adherencia al tratamiento

Mohr y cols, 2010

Delirios de contenido religioso

En general se ha encontrado que la espiritualidad religiosa es un factor de buen pronstico en salud mental Pero puede ser perjudicial:
Sentimientos de culpa y condenacin Profecas sobre el fin del mundo Sntomas psicticos breves o disociativos (sndrome de Jerusaln) Abandono del tratamiento por la fe Aislamiento social

Reeves, 2011