Você está na página 1de 15

Caso Clnico

ANAMNESE
ID: D.E.S. Leito 509-A, 48 anos, Sexo Feminino, Casada, Profisso: cabelereira.

QD: Vmitos e dor h 30 dias.

HDA: Paciente refere que h 6 meses vem apresentando nuseas e vmitos de colorao amarelo escuro de mdia quantidade aps ingesto de alimentos, dor epigstrica e em hipocndrio direito de mdia intensidade, do tipo clica, no irradiada, intermitente,com piora a alimentao e melhora aps episdio de vmito.

DPMU: - HAS Enalapril 20mg (1-0-0) - Diabtica Metformina 850mg (1-0-0)


ISDA: NDN AP: - Litase renal - Histerectomia e Laqueadura - Nega alergias.

HGO: - G2 P2 A0 - 2 partos normais - Amenorria cirrgica AF: - Irm HAS e DM. HV: - Ex- tabagista (parou h 22 anos) - No etilista

Ao Exame:
BEG, obesa, nutrida, ativo, consciente, orientado, corado, desidratado 1+/4+, aciantica, anictrica, afebril e eupneica. Peso 82 Kg Altura 158 cm IMC 32,8 FR 18 irpm FC 76 bpm PA 140x90 mmHg

Aparelho Respiratrio: Inspeo - Expansibilidade simtrica Palpao - Frmito toraco-vocal presente Percusso - Som claro pulmonar Ausculta - Murmrio Vesicular presentes bilateralmente, sem rudos adventcios. Aparelho Cardiovascular: - Bulhas Ritmicas Normofonticas em dois tempos sem sopros audveis.

Abdome: Inspeo - Globoso, flcido Ausculta - Rudos hidroareos presentes Percusso - Som timpnico Palpao - Dor palpao profunda em epigastro e hipocndrio direito
Extremidades - MMSS: no edemaciados, pulso radial fino, tempo de enchimento capilar de 2 segundos. - MMII: no edemaciados, pulso pedioso fino, tempo de enchimento capilar de 2 segundos.

Hiptese Diagnostica: Colelitase

Conduta: Cirurgia

Exames Complementares
HMG COMPLETO 04/04/13 Hematcrito 38% Hemoglobina 12,50g/dl Hemcias 4.19 milhoes por mm3 VCM 90 u3 HCM 29 pg CHCM 32% Leuccitos 6800/mm3 Basfilos 0% Eosinfilos - 2% Mielocitos 0% Metamielcitos 0% Bastonetes 0% Segmentados - 54% Linfcitos 40% Linfcitos Atipicos - 0 % Moncitos 4% Plasmcitos 0% Plaquetas - 379mil/mm3 NORMOCROMIA E NORMOCITOSE Glicose 146 mg/dl Creatinina - 1,20 mg/dl

USG de Abdome Total


Fgado com dimenses normais e apresentando alterao textural sugestiva de hepatopatia difusa (Esteatose heptica?) Litase Vesicular (mltiplos clculos associados a bile espessa, preenchendo toda a luz vesicular) Litase renal direita Presena de apenas o colo uterino, o que compatvel com a informao clinica de histerectomia subtotal Vias biliares, pncreas, bao, rim esquerdo, aorta Abdominal e bexiga urinria normais ao USG.

12/05/13 - 1 DIH
Precrio 1- Jejum aps 22h 2- SF 0,9% 1000ml 40gotas/min 3- Dextro s 7, 11, 17 e 21h 4 - Insulina regular SC se dextro 70 180 ZERO 181-260 5UI > 260 10UI 5 - Glicose 50% 4 ampolas EV se dextro <70 6 CGC

13/05/13 - 2 DIH, 1PO


1 Dieta zero 2 SGF 1000ml EV 8/8h 3 Cefazolina 1g EV 6/6h D0 4 Dipirona 2ml EV 6/6 h 5 Profenid 100mg + SF 0,9 % 100ml - EV 12/12h 6 Bromoprida 1 amp EV 8/8h S/N 7 Ranitidina 1 amp EV 8/8 h 8 Dextro 6/6h 9 insulina regular conforme dextro: At 180 ZERO 180 250 05 UI 251 a 300 8UI >300 10 UI 10 Glicose 50 % 6amp EV se dextro < 70mg/dl 11 Fenergan 1 amp IM SN 12 Sonda vesical de alivio SN 13 CCG

14/05/13 - 3 DIH 2 PO
1 Dieta leve 2 Cefazolina 1g EV 8/8h D1 3 Dipirona 2ml EV 6/6 h 4 Profenid 1 amp + SF 100ml EV 12/12 h SN 5 Bromoprida 1 amp EV SN 6 Dextro 6/6h 7 Insulina regular conforme dextro At 180 ZERO 181 200 05 UI 201 a 300 7UI >300 10 UI 8 Glicose 50 % 6amp EV se dextro < 70mg/dl 9 Estimular deambulao 10 CCG

15/05/13 - 4 DIH, 3PO Alta hospitalar


Cefalexina 500mg VO - 28 cps Tomar um cp VO de 6/6 por 7 dias

Dipirona Sdica 1 frasco Tomar 40 gotas VO de 6/6 se febre ou dor


Retorno em ????? s 8 h.

Você também pode gostar