TIROIDES

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:SISTEMAS
Retroalimentacin negativa o feeedback

Autorregulacin de la glndula.

SINTESIS DE LA HORMONA TIROIDEA

5. Separacin del yodo de T3 y T4 libre 1.Atrapamiento de yodo

4. Hidrlisis de la tiroglobulina

2. Oxidacin de yodo a yoduro y yodacin=MIT y DIT

3. Acoplamiento de DIT y MIT

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DURANTE EL EMBARAZO
Aspectos maternos Durante el embarazo, se produce un aumento de produccin de T4 debido a los siguientes mecanismos:
Aumento de la protena fijadora de T4 o TBG. Prdida de T4 por su pasaje y degradacin a travs de la placenta.

Menor disponibilidad de yoduro para la sntesis de T4 por aumento del filtrado glomerular de esta hormona.

Estimulacin de la glndula tiroidea para una mayor produccin de T4 por parte de la gonadotrofina corinica, la tirotrofina corinica y la tirotrofina hipofisaria (TSH).

Hormonas tiroideas y protenas de transporte.

Los altos niveles de estrgenos durante el embarazo inducen un aumento en la concentracin srica de TBG a partir del da 20 de gestacin, alcanzan un mximo entre las semanas 20 a 24, manteniendo luego una meseta hasta el fin del embarazo. En la sexta semana del posparto los valores se normalizan a sus niveles normales (<21 microgramos%). El incremento en los niveles de TBG trae aparejado el ascenso consiguiente en los niveles de hormonas tiroideas totales, fundamentalmente T4 la potencia tiroideo estimulante de la gonadotropina corinica es mucho menor que la de TSH estimndose que 1 mUI/litro de TSH equivale a 40000 UI/litro de gonadotropina corinica.

HIPERTIROIDISMO
Definiciones Tiroxicosis: cuadro clnico causado por exceso de hormonas tiroideas circulantes y su efecto sobre el metabolismo. Hipertiroidismo: tirotoxicosis causada por una hiperfuncin de la glndula tiroides. 1-2/1000 embarazadas presentan hipertiroidismo

ETIOLOGIA
Enfermedad de Graves (85-90%). Hiperemesis gravdica. Enfermedad trofoblstica gestacional. Tiroiditis subaguda. Adenoma txico . Hipertiroidismo inducido por yodo. Tirotoxicosis facticia. Tumor hipofisiario productor de TSH. Struma Ovarii

ENFERMEDADE DE GRAVES
Es un trastorno autoinmunitario, es la causa mas frecuente de hipertiroidismo
Tirotoxicosis

Bocio

TRIADA

Exoftalmos

HIPEREMESIS GRAVDICA
se define como prolongadas nuseas y severos vmitos en el embarazo temprano que causan una prdida de peso mayor del 5%, deshidratacin y cetonuria 60% tiene TSH < 0.4 mU/L (inhibida). 50% T4L aumentada. La tirotoxicosis gestacional habitualmente resuelve espontneamente alrededor de la semana 20.

DIAGNOSTICO
Hipertiroidismo subclnico: TSH inhibida - T4 libre (T4L) normal en 15 % de los embarazos normales. Frecuente en embarazos mltiples. TSH +T3 Y T4 NORMALES Hipertiroidismo clnico: se puede dar en Embarazo mltiple, hipertiroidismo transitorio de La hiperemesis gravdica y mola hidatidiforme. TSH O AUSENTE + T3 Y T4

COMPLICACIONES
Complicaciones Maternas Hipertensin Preeclampsia Falla cardaca congestiva Tormenta tiroidea Infeccin Desprendimiento de placenta

Complicaciones Fetales
Disfuncin tiroidea fetal/neonatal. Restriccin de crecimiento intrauterino. Bajo peso. Parto prematuro.
sin tratamiento 88%, tratamiento parcial 25%, tratamiento adecuado 8%.

Muerte fetal
sin tratamiento 50%, tratamiento parcial 16%,

Malformaciones? Aborto (26%).

Manejo durante el embarazo

Iniciar tratamiento con propiltiouracilo 200300 mg/da o metimazol 20-30 mg/da. Llegar a la dosis mnima necesaria para mantener los valores de T4 libre en el tercio superior de los valores normales. No est indicado tratar de normalizar la TSH

 Madre: controlar la frecuencia cardaca, peso, y funcin tiroidea cada 4-6 semanas: TSH y T4 L. Ecografa fetal: evaluar crecimiento y frecuencia cardaca; 30 semanas evaluar indirectamente funcin tiroidea fetal.

POS PARTO
Controlar la funcin tiroidea del neonato, riesgo de hipertiroidismo entre los 10 y 15 das de nacido. Controlar la funcin tiroidea materna posparto (frecuente recidiva).

TRATAMIENTO
1. Bloquear la sntesis y/o liberacin con frmacos antitiroideos Tionamidas (propil tiouracilo o metimazol). DE ELECCIN 2. Eliminar el tejido hiperfuncionante con iodo radiactivo. CONTRAINDICADO. 3. Eliminar el tejido hiperfuncionante con la ciruga. EXCEPCIONAL

Tionamidas Efectos Adversos:

Maternos
Agranulocitosis 0.1-0.4 % Trombocitopenia Hepatitis Vasculitis Rash, nuseas, artitis, anorexia, fiebre.

Fetales:
Hipotiroidismo fetal/neonatal Defectos congnitos Aplasia cutis Atresia de coanas Atresia esofgica

Tormenta Tiroidea

La tormenta tiroidea es la forma ms extrema de presentacin del hipertiroidismo descompensado.

Hay presentacin aguda de sntomas, de diagnstico clnico fundamentalmente pues los exmenes de laboratorio no muestran diferencias notorias con el resto de pacientes con hipertiroidismo.

Presentacin Tpica consiste

Fiebre (mayor de 38.5) Taquicardia sinusal con o sin falla cardaca. Siempre hay un severo estrs desencadenante.

Hipotensin.
Sntomas GI: nusea, vmito, diarrea. Neurolgicos (confusin a coma).

FACTORES PRECIPITANTES
Historia previa de hipertiroidismo tratado irregularmente. Casos en que la enfermedad no se haba diagnosticado.

Infecciones.
Accidentes. Ciruga. Descompensacin diabtica y cardiovascular.

Datos de laboratorio TSH suprimida 0.01Mu/l). (menor de

T4 y T3 elevados.
En pacientes crnicamente enfermos el perfil es similar al del eutiroideo enfermo (T3 bajo).

Tratamiento Antitiroideos: Propiltiouracilo 1gr v.o /da en dosis fraccionada cada 4-6 horas. Yoduro potasico 1 gr v.o./da. Betabloqueadores IV 60-120 mg cada 6 h (0.5-1.0 mg IV cada 15 min.) Otros txs de apoyo consiste en la hidratacin IV y el control de la temperatura.

Hipotiroidismo

El hipotiroidismo es una condicin caracterizada por : Produccin insuficiente de yodotironinas por parte de la glndula tiroides (hipotiroidismo primario) Disminucin del estmulo hipofisario (hipotiroidismo secundario)

Disminucin del estimulo hipotalmico (hipotiroidismo terciario).

Causas de Hipotiroidismo
Tiroiditis autoinmune (tiroiditis de Hashimoto) Post tratamiento del hipertiroidismo y de la patologa nodular (post radio-yodo o post ciruga de tiroides respectivamente). Errores congnitos del metabolismo del iodo (bocios dishormonognicos) Disgenesias tiroideas.

 Hipotiroidismo Clnico o Manifiesto

Hipotiroidismo Subclnico

Se diagnostica cuando una concentracin anormalmente alta de tirotropina srica se acompaa de una correspondiente baja de tiroxina. TSH 5 UI/ml y/o T4 libre < 0.8 ng%

Se diagnostica por un incremento de la concentracin de tirotropina srica y un valor normal de tiroxina srica.

TSH 5 UI/ml con T4 libre dentro del rango normal

Hipotiroidismo clnico y embarazo

La causa mas frecuente de hipotiroidismo en el embarazo es la TIROIDITIS DE HASHIMOTO. Destruccin glandular por autoanticuerpos. Muchos de sus signos o sntomas son tambin comunes a la gestacin.

Complicaciones en el embarazo
Preeclampsia Desprendimiento prematuro de placenta Disfuncin cardiaca Bajo peso al nacer Muerte fetal

Hipotiroidismo Subclnico y Embarazo

Incidencia en mujeres de entre 18-45 aos es de 5%. Diversos estudios sugieren que la hipofuncin tiroidea puede alterar el desarrollo neuropsicolgico del feto. Alteracin del desarrollo psicomotriz. Disminucin del desempeo escolar. Disminucin en la comprensin dela lectura.

Efectos fetales y neonatales

Los anticuerpos antagonistas del receptor de TSH materno pueden cruzar la placenta y originar disfuncin tiroidea fetal. Sin embargo los anticuerpos mas frecuentes tienen poco o ningn efecto sobre la funcin tiroidea fetal.

La tiroiditis de Hashimoto materna no suele relacionarse con disfuncin tiroidea fetal.

Efectos Fetales y Neonatales

Parto prematuro. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. Rotura prematura de placenta. Ingreso a la UCI.

TRATAMIENTO
Levotiroxina 1 a 2 mg/kg/da o casi 100 mg diarios. Se determina la concentracin de tirotropina srica a intervalos de 4-6 sems y se ajusta la dosis de tiroxina por incrementos de 25-50 mg hasta que alcance valores normales entre 0.5 y 2.5 mU/L de TSH.

La administracin de yodo previene el cretinismo y dficit neuromotor sobre todo si comienza antes del embarazo.
El producto diario recomendado por la OMS en la mujer embarazada es de 200 g por da. Los complementos previenen el bocio fetal.

Hipotiroidismo Congnito
Los trastornos de la glndula tiroides como la agenesia y la hipoplasia contribuyen con 80 y 90% de estos casos. Deficiencias cognitivas a largo plazo. Es crtica la reposicin temprana e intensiva de tiroxina para los lactantes .