Dra. Mara del Rosario Figueroa H.N.E.R.M.

Se define la palabra Riesgo como peligro, la contingencia de un dao. Riesgo materno: la contingencia de un dao, es decir de enfermar o morir en una madre y/o el feto o recin nacido, debido al proceso del embarazo, parto o puerperio.
Oliveros D. Medicina Fetal p.75. 1999

Requiere de un conocimiento amplio sobre las diversas complicaciones que puede ocurrir durante el embarazo, el parto o el puerperio. La funcin del profesional de la salud es detectar el problema potencial para tratarlo y prevenir complicaciones. La deteccin se efectuar durante el control pre natal, el cual debe ser precoz, orientado a la educacin de la gestante, su pareja y su familia.

En el control se determinar el riesgo obtenido mediante el seguimiento materno de signos y sntomas, los cuales permiten pesquisar algunas condiciones de riesgo fetal. Edad: Las mujeres muy jvenes, adolescentes las mayores de 35 aos, tienen mayor riesgo durante su embarazo o parto . Paridad: En la primigrvida, la falta de experiencia de la gestante, as como una mayor probabilidad de problemas inmunolgicos durante la implantacin, repercute en una mayor incidencia de pre eclampsia y eclampsia, RCIU, parto pretrmino, abortos, etc. La gran multpara: madres malnutridas, fatigadas, embarazos no deseados y con un desgaste fsico.

Condicin Socioeconmica: La morbimortalidad materna y perinatal est directamente relacionada a poblaciones con bajos recursos. La gestante mal nutrida y se complican con enfermedades infecciosas, abortos, partos pretrmino, etc. Mala Historia Obsttrica: Antecedente de aborto, aborto recurrente, embarazos ectpicos, partos pretrmino, RCIU, hipertensin, diabetes.

Trastornos de la Nutricin: La gestante requiere un promedio de 300 kcal/d. La ganancia de peso durante la gestacin es de 6 a 16 kg promedio 11 kg. La alimentacin debe ser balanceada: protenas, hierro, folatos, yodo, zinc, calcio, vitaminas y oligoelementos. Enfermedades: T. del Aparato Reproductor Transtornos Mentales. Agentes Mutantes Complicaciones obsttricas del presente embarazo.

Pregestacionales: Estado socioeconmico bajo pobreza, soltera, ilegitimidad. Analfabetismo, malnutricin, gran multpara, enfermedades hereditarias, MHO, enfermedades maternos. Gestacionales: Desnutricin, anemia, edad mayor de 35 o menos de 17 aos, ganancia de peso menor de 6 kg o ms de 16.

Alcoholismo, drogadiccin, diabetes, embarazo mltiple, hemorragias, muerte fetal, placenta previa, malformaciones uterinas, cianosis. Del Parto: Presentacin anormal: podlico, transverso, incompetencia cervical, etc. Vigilancia Fetal: Vigilancia del bienestar de la madre y el nio. La vigilancia fetal se realiza por medios clnicos hormonales y fsicos. Los hormonales no son realizados con frecuencia.

Clnicos: Peso materno, crecimiento uterino, movimientos fetales, volumen del L.A., frecuencia cardiaca fetal, aceleracin con movimientos. Hormonas: Estriol, HCG. Placenta : Biopsia de vellosidades coriales. Lquido Amnitico: Volumen, caractersticas meconio amniocentesis, surfactante, cultivo de cromosomas. Movimientos Fetales: Percepcin materna, ultrasonido, tocodinamometra.

Latidos Cardiacos Fetales: Audicin directa, ultrasonido. Ecografa : feto: anatoma, desarrollo, biometria, actividad, placenta localizacin, maduracin. Lquido amnitico: cantidad, pozos normales: 4 80 mm. Perfil biofsico: Tono fetal, movimientos respiratorios, monitorizacin electrnica, NST. Flujometra Doppler.

El manejo depender de las complicaciones obsttricas o sistmicas que ocurran en la madre y/o feto. El parto ser monitorizado, se utilizar el partograma un ecgrafo y/o el monitor electrnico. En el caso que el parto no progrese con facilidad, o si hay una contraindicacin obsttrica para el parto vaginal, se elegir la cesrea. Si el RN es pequeo, RCIU o pretrmino se elegir una incisin que permita un manejo cuidadoso del RN, evitando el traumatismo obsttrico.

El neonatlogo estar presente para brindarle la atencin apropiada. El embarazo de alto riesgo debe ser atendido por un profesional entrenado, con la participacin multidisciplinaria de especialistas. El embarazo de alto riesgo, debe ser manejado por el profesional bien entrenado, con participacin multidisciplinario de especialistas, siendo importante el control prenatal, con vigilancia permanente de salud materno y fetal.

Aproximadamente 1 de cada 90 embarazos corresponde a embarazo doble o gemelar, lo que representa el 1.25% de los RN vivos. Esta relacin vara de pas en pas. El mayor nmero de gemelos se describe en Nigeria.

Los embarazos triples se presentan en 1 de cada 8,000 embarazos. En la ltima dcada, secundario, el retraso etario del inicio de la maternidad, la incorporacin de tcnicas de reproduccin asistida (TRA) y el uso de inductores de la ovulacin ha aumentado notoriamente la incidencia de embarazos mlticigotos y monocigotos. En EE.UU. La incidencia de gemelos alcanza el 2.7% de todos los RN vivos y representa el 20% de los nios con PN<1,500 gr. J.L. Tapia. Neonatologa 2008.

Los embarazos gemelares representan 3 a 7 veces mayor riesgo materno y fetal comparados con gestaciones nicas. El manejo requiere de experiencia y habilidad, por lo que deben ser referidos a centros especializados. Las principales complicaciones maternas: hiperemesis gravdica, preeclampsia, diabetes gestacional, anemia, DPP, parto prematuro, polihidramnios. Complicaciones fetales: mayor riesgo de morir de uno de los gemelos (3 a 10 veces ms que una gestacin nica) y mayor morbilidad, que est relacionada con la prematuridad.

Trabajo de parto prematuro.- El parto prematuro es uno de los mayores contribuyentes a la morbilidad neonatal de los embarazos mltiples; con 3 principales causas: inicio del trabajo de parto prematuro (45% al 60%), al rotura prematura de membranas (RPM) y la decisin mdica de interrumpir el embarazo.

Retardo de crecimiento intrauterino (RCIU).- El embarazo nico tiene un promedio de EG y PN de 39 semanas y 3,350 gr respectivamente. En el embarazo doble tiene un promedio de 35,8 sem y 2,380 gr y el embarazo triple de 32,5 sem y 1,730 gr. El crecimiento intrauterino en un embarazo mltiple es normal hasta el 2 Trimestre (entre las 28 y 32 sem) y posteriormente se observa una restriccin fisiolgica de crecimiento.

S. de Transfusin feto fetal (IFF) Es la causa ms importante de discordancia de crecimiento y de complicaciones perinatales. Su causa es secundaria a conexiones vasculares entre las circulaciones fetales y la consecuencia de una desigual distribucin del flujo sanguneo hacia un feto. Malformaciones congnitas: Ocurren en aproximadamente el 6% de los embarazos mltiples y representan el doble de frecuencia que en fetos nicos.

Apoyo psicolgico y consejo clnico. Diagnstico de corionicidad.- Esto es posible por medio de la ultrasonografa, que permite confirmar un embarazo mltiple y a partir de las 6 a 8 semanas de corionicidad. Uso de corticoides antenatales para inducir maduracin fetal. El NIH, recomienda uso de esteroides entre 24 y 34 semanas y este concepto es aplicable al embarazo gemelar. Va de parto.- El embarazo mltiple se resuelve por cesrea.

El principal riesgo lo sigue constituyendo la prematurez segn estudios realizados, los gemelos dobles tenan mayor control prenatal, mejor APGAR al minuto mayor uso de surfactante y necesidad de apoyo ventilatorio y presentaban mayor incidencia de ECN y ROP. Como mnimo debe efectuarse Hematocrito central y glicemia.