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OBJETIVO
Las alumnas(os) del grupo recordarn el concepto y valoracin de ulceras por presin. Se realizar un plan de cuidados. Se conocer el manejo de apsitos.
CONCEPTO
La lcera por presin es una lesin de la piel, producida secundariamente a un proceso de isquemia, que puede afectar y necrosar aquellas zonas de la epidermis, dermis, tejido subcutneo y msculo donde se asientan, incluso pudiendo llegar a afectar articulacin y hueso.
Se dice que si aumentamos la presin en los tejidos a 70 mmHg, en 2 horas habr necrosis de los tejidos. Las prominencias seas mas frecuentemente asociadas al desarrollo de lceras por presin son:
CAUSAS
Enfermedades cardiopulmonares Diabetes
Obesidad/ delgadez
Incontinencia urinaria/intestinal
Dificultad circulatoria
infeccin
curacin
EVALUACIN DE UPP
UPP Estadio I Alteracin observable en la piel integra, relacionada con la presin, que se manifiesta por una zona eritematosa que no es capaz de recuperar su coloracin habitual en treinta minutos. La epidermis y dermis estn afectadas pero no destruidas. En pieles oscuras, puede presentar tonos rojos, azules o morados.
En comparacin con un rea adyacente u opuesta del cuerpo no sometida a presin, puede incluir cambios en uno o ms de los siguientes aspectos:
- Temperatura de la piel (caliente o fra), - Consistencia del tejido (edema, induracin), - Sensaciones (dolor, escozor).
UPP Estadio II lcera superficial que presenta erosiones o ampollas con desprendimiento de la piel. Prdida de continuidad de la piel nicamente a nivel de la epidermis y dermis parcial o totalmente destruidas. Afectacin de la capa subcutnea.
UPP Estadio III lcera ligeramente profunda con bordes ms evidentes que presenta destruccin de la capa subcutnea. Afectacin del tejido muscular. Puede existir necrosis y/o exudacin.
UPP Estadio IV lcera en forma de crter profundo, que puede presentar cavernas, fstulas o trayectos sinuosos con destruccin muscular, hasta la estructura sea o de sostn (tendn, cpsula articular, etc.). Exudado abundante y necrosis tisular.
Profundidad
Medir la longitud mayor y Introducir un hisopo en la la anchura mayor UPP y con una regla utilizando una regla en medir donde se encuentre centmetros. la marca de sangre o exudado. Multiplicar las dos medidas para obtener la superficie aproximada en centmetros cuadrados.
VALORACIN
Valorar Riesgo de ulceras por presin Constancia por escrito de evaluacin inicial intervenciones y resultados En base a la escala de Norton 5 a 9: riesgo muy alto. 10 a 12: riesgo alto. 13 a 14: riesgo medio. Ms de 14: riesgo mnimo o no riesgo. Enfermedades, inmovilidad, incontinencia. Cianosis, rubor, palidez, ictericia Frialdad, calor Diaforesis o sequedad excesiva Tiempo que transcurre despus de pellizcar Extremidades, sacro, cara Presencia y tipo de lesiones cutneas
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
Riesgo de infeccin relacionado con inmovilizacin manifestado por calificacin de 6 en escala de Norton. Dolor agudo relacionado con prdida de la continuidad de la piel manifestado por calificacin de 8 en escala de caritas. Dificultad de la movilidad fsica relacionado con prdida de la continuidad de la piel manifestado por expresin verbal.
CUIDADOS GENERALES
Limpieza cutnea meticulosa masajeando prominencias seas mantener la piel seca y ropa de cama seca y estirada Cambiar al paciente en posicin Tratar enfermedades de base
Examinar diario las heridas, comprobar los cambios en su aspecto, olor o cantidad de supuracin, disminucin del recuento plaquetario Resecar y cubrir las heridas Fomentar una dieta adecuada de alimentos y lquidos.
Cubrir la herida Elevar extremidad Administracin y ministracin de medicamentos Soporte emocional Iniciar la fase de rehabilitacin
Ensear al individuo a usar medios de movilidad Tratara infeccin y sus signos Eleccin de apsito correcto Desbridamiento del tejido necrotico.
APOSITOS
Los apsitos protegen, comprimen, inmovilizan, y mantienen un ambiente fisiolgico y absorben secreciones, da confort y ofrece esttica al rea.
Son apsitos permeables a los gases y vapor de agua, pero impermeables a las bacterias y al agua. Son transparentes y adhesivos pero no son absorbentes. Retienen la humedad natural de la lcera creando un ambiente hmedo que ayuda ligeramente a la cicatrizacin. Impermeables al oxigeno y al agua. Compuesta por partculas de carbometilcelulosa que al entrar en contacto con el exudado de la herida dan lugar a un gel hidratado con accin desbridante. Tiene una absorcin horizontal con lo cual puede macerar la piel y de este modo lesionarla. Son apsitos muy absorbentes, que aportan un potencial de cicatrizacin en la lcera por el ambiente hmedo que mantienen, reteniendo los grmenes que pudiera haber en la lesin. Se deben aplicar sobre la herida hmeda, cubrir con un apsito secundario e irrigar con suero fisiolgico para su retirada. Estn contraindicados en lceras no exudativas, que precisen antibiticos locales. Es un apsito eficaz en el cuidado de las lesiones exudativas. Interacta con el exudado de la lesin formando un gel que mantiene un medio hmedo ptimo para el proceso de cicatrizacin. Est contraindicado en lceras no exudativas.
Apsitos hidrocoloides
HIDROGELES
Es un gel transparente, de Contienen habitualmente estructura amorfa, que facilita una capa de carbn el desbridamiento autolitico activado que acta como natural del tejido necrtico. filtro desodorante y como Est compuesto en su mayor barrera bacteriana. parte por agua. No daa al La eficacia del carbn tejido sano y no causa dolor activado se ve disminuida en el momento de su retirada. en contacto con los fluidos. Ejerce un efecto calmante en el momento de su aplicacin. Algunos poseen plata en su Se puede utilizar combinado composicin por lo que se indican para lceras con diferentes pomadas.
infectadas.
4. Bueno
4. Alerta
4. Caminando
4. Total
4.
Ninguna
3. Dbil
3. Aptico
3. Con ayda
3. Disminuida
3. Ocasional
2.Malo
2. Confuso
2. Sentado
2. Muy limitada
2. Urinaria
1. Muy malo
1. Estuporoso
1. En cama
1. Inmvil
1. Doble Incontinencia
Puntuacin de 5 a 9 riesgo muy alto Puntuacin de 10 a 12 riesgo alto Puntuacin de 13 a 14 Riesgo medio Puntuacin mayor de 14 riesgo mnimo/no riesgo
BIBLIOGRAFA
BLANCO, J. Luis, Definicin y clasificacin de las ulceras por presin, 2003. Serra, N., Tratamiento local de las ulceras, 2001. Kane Robert L., J. Ouslander, I. Abrass. Geriatra Clnica. 3a. Edicin. Mxico: McGraw-Hill Interamericana, edicin PALTEX de la Organizacin Panamericana de la Salud. 1997. PLANES DE CUIDADO DE ENFERMERIA / Arylynn. E. Doenges/Mc. Graw Hill/sptima edicin /pp.680-700.