Radioterapia de intensidad modulada y Radioterapia guiada por imgenes.

Brbara Jara Puchi

Introduccin.
La radioterapia constituye un mtodo teraputico oncolgico con radiacin ionizante. Radioterapia de haz externo.
La radioterapia convencional o 2D Tcnicas de imagen tridimensional

La IMRT (radioterapia de intensidad modulada). La IGRT (radioterapia guiada por imgenes).

De la radioterapia convencional (2D) a la IMRT- IGRT.

Dos a cuatro campos de tratamiento. Simulacin y dosimetra.
Ms bloques Nuevos

bloques manuales

La radioterapia conformada tridimensional (3D-CRT). El diseo del plan de tratamiento.

Planeamento 3D.

Nuevas reglas de posicionamento

Sistemas de verificacin de imgenes (DRR) Sistema de radiografia con programa automtico de registro

de imgenes.
Software de clculo define

Volumen tumoral y rganos a riesgo

A travs de los cortes obtenidos en TAC.

Radioterapia De Intensidad Modulada

Los tratamientos con intensidad modulada. Campos de radiacin no uniformes. Mltiples microcampos (beamlets o bixels)

Concavidades.
Tratamiento ideal para un 20 o 30%.

rganos crticos.

Tcnicas de IMRT
IMRT dinmica (sliding window).
IMRT por multisegmentos (step and shoot). IMRT por Tomoterapia.

IMRT Dinmica

La intensidad constante de cada haz se modula por el movimiento continuo de las lminas del colimador multilminas durante el tiempo que dura la irradiacin de dicho campo; cada par de lminas opuestas forman una ventana con una determinada posicin y anchura que vara en el tiempo.

IMRT por Multisegmentos.

Esta tcnica modifica la intensidad de cada haz o campo fijo, utilizando distintas configuraciones. Cada forma del campo viene dada por una determinada posicin de las lminas del colimador multilminas, y se mantiene fija durante parte del tiempo de irradiacin. El nmero de segmentos puede variar entre dos y ms de 20 (aunque rara vez supera los 10). No se necesita tampoco un gran nmero de haces, siendo suficientes entre tres y cuatro.

IMRT por Tomoterapia

La Tomoterapia es una tcnica de Radioterapia Guida por Imagen (IGRT) que permite ajustar la radiacin a la forma y volumen del tumor. En el mismo equipo se combina un sistema de obtencin de imagen Tomografa Axial Computarizada (TAC) y de un acelerador lineal que gira de forma helicoidal 360 grados alrededor del paciente.

Colimador multilminas especial (Peacok MIMIC, Nomos), que estrecha el haz en la direccin Z, modificando las lminas mientras el cabezal gira 360 grados.

Cambio en IMRT: Planificacin y clculo

Haces mltiples de diferentes ngulos con distintas intensidades Tumor modelado

Planificacin y clculo

Optimizacin: Haces Acelerador lineal Matriz de modulacin Ordenador Matriz: Secuencia geomtrica MLC.

Control de Calidad
Pruebas de aceptacin del sistema de planificacin.
Verificacin de las distribuciones de dosis en la IMRT. Revisin del clculo de las unidades de monitor (UM). La verificacin del tratamiento de IMRT.

Ventajas
Optimiza la eficacia teraputica del tratamiento de radioterapia. Permite reducir significativamente la cantidad de tejidos normales sometidos a altas dosis de radiacin, con la potencial reduccin del riesgo de complicaciones agudas y crnicas. Es capaz de producir distribuciones de dosis mucho ms homogneas y conformadas a la anatoma de los volmenes involucrados, reduciendo la zonas de penumbra en los lmites del volumen blanco. Estos factores permiten el escalamiento de la dosis en el tejido tumoral y la reduccin simultnea de la dosis en rganos normales, con el consiguiente aumento del rango teraputico. El plan de tratamiento puede ser diseado considerando diferentes dosis/fraccin para distintos volmenes, permitiendo lograr diferentes condiciones radiobiolgicas para tejidos normales y tumorales que pueden mejorar an ms la respuesta del tumor y la preservacin funcional.

Desventajas
Es muy costosa. Requiere de instalaciones de alta tecnologa. Requiere que los profesionales a cargo estn en continuo perfeccionamiento, debido a que cualquier error de ejecucin puede pagar un alto precio, adems del rpido avance de las tecnologas. Requiere de un tiempo de tratamiento ms largo, planificacin y mayores controles de seguridad.

Radioterapia Guiada Por Imgenes

La radioterapia guiada por imgenes (IGRT) Dynamic Targeting utiliza tcnicas de captacin de imgenes en tiempo real para ayudar a los mdicos a localizar y enfocar los tumores en movimiento con una gran precisin.

IGRT
Objetivo.
Mejorar la precisin de la colocacin del campo de radiacin. Reducir la exposicin del tejido sano durante los tratamientos.

Planificacin.
Delimitar el volumen tumoral, denominado GTV, el CTV y los rganos a riesgo.

Tipos de IGRT

IGRT on line.

IGRT off line.

IGRT on line
En esta modalidad el profesional comprueba diariamente, antes de administrar cada sesin, mediante un sistema de imagen, que la radiacin incide exactamente sobre el volumen planificado por el especialista, corrigiendo antes de cada sesin los errores de posicionamiento del paciente.

IGRT off line

En la que el profesional comprueba las imgenes del tratamiento administrado despus de realizado. Valora el resultado de un nmero de sesiones, normalmente 4 5 y hace la media de los errores para las siguientes sesiones.

La comparacin de estas imgenes es fundamental y puede llevar a no tener que realizar ningn desplazamiento, o bien tener que replanificar el tratamiento por cambios importantes en la geometra del target, o movimiento diario del mismo. La posibilidad de medir y gestionar estos errores, depender del sistema de IGRT empleado, donde cabe destacar:

Marcadores radioopacos.

Ecografa.

Cone beam tomografa computarizada (CBTC).

En estudio.

Marcadores Radioopacos.
De diferentes materiales, dimensiones (2 mm-10 mm) y formas (esferas, semillas cilndricas), implantados en tejido blando permiten visualizar directamente el target. La principal aplicacin clnica es el tratamiento del tumor de prstata tambin en pncreas y pulmn. Se identifican fcilmente en imagen plana radiogrfica, facilitando la decisin de corregir el posicionamiento on line y la rapidez en la obtencin de la imagen. El principal problema es que pueden migrar y la ausencia de informacin con respecto a posibles deformaciones de los tejidos que sostienen al tumor u rganos a riesgo cercanos.

Ecografa.
Se obtienen imgenes volumtricas. Su principal aplicacin clnica es en el tumor de prstata. Presenta como principal ventaja su inocuidad y la fcil visualizacin de la prstata. Los inconvenientes son: proporciona imgenes diferentes a las de la TC del simulador, variabilidad importante interobservador y la posible modificacin de la morfologa de la prstata con la presin de la prstata.

Cone beam tomografa computarizada (CBTC).

Permite obtener imgenes de tomografa axial en la sala de tratamiento, facilitando la comparacin con las imgenes de la TC de simulacin. Consiste en un equipo de TC de haz cnico (Cone beam) montado en el brazo del acelerador lineal, que obtiene las imgenes volumtricas en una sola rotacin del tubo de rayos X y del detector. Su principal problema es el largo tiempo de adquisicin de las imgenes (aproximadamente un minuto) y que la respiracin pulmonar artefacta mucho las imgenes sobre todo las de trax y abdomen.

En estudio.
Sistemas guiados por fluoroscopa, tomosntesis y sistemas electromagnticos. Muy interesante el futuro de la integracin de imgenes de resonancia magntica en el tratamiento radioterpico.

Conclusin.
El uso de la IMRT rpidamente se est extendiendo entre los centros de radioterapia de todo el mundo. Este creciente uso de la IMRT ha focalizado la atencin en la necesidad de un mayor control de las incertidumbres geomtricas en el posicionamiento del paciente y un control de los movimientos internos, por ello se han incorporado a los equipos de tratamiento sistemas de imagen tanto planar como volumtrica, que posibilitan una radioterapia guiada por la imagen, IGRT.