NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL, CARCINOMA IN SITU Y CARCINOMA MICROINVASOR

Dra. Maria Alejandra Ramos Garca R3GyO

CONCEPTOS GENERALES Y DATOS EPIDEMIOLGICOS

 Cncer cervicouterino: 2 cncer mas frecuente en la mujer a nivel mundial Regiones con mayor riesgo de cncer: sur y este de frica, el Caribe, Centroamrica y algunos pases de Latinoamrica la incidencia anual excede los 30 por 100.000 mujeres

 Disminucin de la incidencia y mortalidad por cncer cervicouterino Programas eficaces de deteccin temprana y tratamiento oportuno de lesiones preinvasoras EEUU reduccin de la mortalidad hasta en 70% Anualmente 200,000 casos nuevos (273,000)

 Modelo de progresin de las lesiones preinvasoras

Serie ordenada de cambios epiteliales: Eventos fisiolgicos (metaplasia escamosa) Cambios displsicos CANCER CERVICAL

 La progresin de la enfermedad puede revertirse De manera espontnea Por tratamiento oportuno de lesiones detectadas tempranamente

Mayor frecuencia de NIC mujeres 20 34 aos

CaCu invasor pico de incidencia 45 50 aos No todas las lesiones progresan Periodo de latencia

 Aproximadamente un 5 15% de displasias graves progresa a cncer Periodo de 3 aos Neoplasias intraepiteliales leves 1% evoluciona a cncer invasor

FACTORES DE RIESGO

 Enfermedades sexualmente transmitidas comportamiento sexual Inicio de vida sexual a edad temprana Mltiples parejas sexuales Mltiples embarazos

Promiscuidad de la pareja sexual

Otros: estado socioeconmico bajo, tabaquismo, anticoncepcin oral Infecciosos: VHS, VIH

CAUSAS

Infeccin por VPH oncognico: un prerrequisito para el cncer crvico-uterino.

Infeccin por VPH: estado intermedio en la va del carcinoma cervicouterino invasor SITUACIN NICA EN ONCOLOGIA: ningn otro cncer tiene una relacin de causalidad tan bien establecida con un virus

VPH
7800 Pares de bases Genes tempranos (E) y tardos (L) Sitios importantes: genes E2 y E6 E2: Factor de transcripcin que inhibe expresin de genes E6 y E7 E6 y E7: generan la actividad transformadora del virus Forma episomal o libre en citoplasma duran te proceso de replicacin en lesiones no malignas Para integrarse al genoma: rotura a nivel del gen E2 Prdida de la capacidad de codificacin de su protena reguladora

VPH

Prdida de la funcin transcripcional: expresin desregulada de las proteinas E6 y E7

Protena E6 + p53: acelara la degradacin E7 + Rb: interfiere con su actividad trascripcional = proceso carcingeno CARACTERSTICAS CITOLGICAS BIEN DEFINIDAS: Formacin de cuerpos de inclusin intranucleares (coilocitos)

LISTA ACTUAL DE SEROTIPOS DE VPH QUE GUARDAN RELACIN CON CNCER CRVICO-UTERINO
15 de alto riesgo: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52,56, 58, 59, 68, 73 y 82; 3 de posible alto riesgo: 26, 53 y 66, 12 de bajo riesgo: 6, 11, etc. Los subtipos 16 y 18 han sido identificados como los ms prevalentes en el cncer crvico-uterino, alcanzando esta relacin hasta un 66%

 El DNA viral se identifica en el 99,7% de los casos de canceres invasores.

Los casos restantes se han interpretado como falsos negativos de las pruebas empleadas

MODELO DE CARCINOGNESIS CERVICAL

EN UN AO >A5 AOS INFECCION PERSISTENTE CUELLO SANO CON INFECCION INICIAL POR VPH NIC I NIC II-III > A 10 AOS

CUELLO SANO SIN INFECCION

CANCER INVASOR

NEGATIVIZACION DE LA INFECCION POR VPH

NOMENCLATURA

-ATIPIA CELULAR CON NUCLEOS HIPERCROMTICOS

DISPLASIA CERVICAL -AUMENTO DE LA RELACION NUCLEO-CITOPLASMA -INCREMENTO MITOTICO DEL INDICE

LESIONES PREINVASORAS

DISPLASIA

LEVE MODERADA GRAVE

SISTEMA BETHESDA

ASC-US
Clulas escamosas atpicas de significado indeterminado o incierto Zona gris entre los cambios celulares benignos y la lesin intraepitelial Cambios nucleares: agrandamiento nuclear, binucleacin y cambios en la forma y tamao nuclear. Citoplasma: puede haber morfologa metaplsica o morfologa de reparacin, atrfica o paraqueratsica

SISTEMA BETHESDA

ASC-H Alteraciones celulares bastante acusadas

Caracteristicas de la extensin, escasez de las clulas, no permiten considerarse conclusivas

 LESION INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO Cambios celulares vinculados por infeccin por VPH y displasia leve (NIC I)

 LESION INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE ALTO GRADO

Displasia moderada (NIC II) y displasia grave (carcinoma in situ o NIC III)

SISTEMA BETHESDA

DETECCION

 Programas de deteccin: encontrar de manera oportuna las lesiones preinvasoras en mujeres asintomticas Citologa exfoliativa cervical con tincin de Papanicolaou a todas las mujeres con actividad sexual, sin importar la edad, o a mujeres mauores de 18 aos Exmen pelvico sistemtico

Alta especificidad
20% resultados falsos negativos

Sociedad Americana contra el Cncer y Colegio Americano de Ginecologa y obstetricia, 1988

VALORACION DE LA PACIENTE CON PRUEBA DE PAPANICOLAOU ANORMAL

Reporte citolgico anormal colposcopa OBJETIVOS DE LA COLPOSCOPIA: Identificar lesiones epiteliales sospechosas

Delimitar la zona de transformacin

Definir la extensin de la enfermedad Tomar especmenes para biopsia dirigida de lesiones sospechosas

 PARA ADECUADA VALORACIN COLPOSCPICA Aplicacin de cido actico al 4%.- Eliminacin de moco cervical. Acenta epitelio anormal y cambios vasculares

Curetaje endocervical

PROTOCOLO DE CONTROL COLPOSCPICO

ESTUDIO MACROSCOPICO CON ACIDO ACETICO

SATISFACTORIO BIOPSIA Y LEC

ESTUDIO COLPOSCPICO

INSATISFACTORIA BIOPSIA Y LEC SIN INVASIN

BIOPSIA POSITIVA, LEC POSITIVO LEC POSITIVO UNICAMENTE

BIOPSIA NEGATIVA LEC NEGATIVO

CONO
CONO CERVICAL DIAGNOSTICO ELECTROCIRUGIA CRIOCIRUGIA LASER

CONO CERVICAL

NIC I

INVASION

NIC

OBSERVACION

HTA

TRATAMIENTO APROPIADO

OBSERVACION O HTA O AMBAS

 ESTUDIO SATISFACTORIO Es posible observar por completo la zona de transformacin ESTUDIO INSATISFACTORIO Visualizacin incompleta de la zona de transformacin

CLASIFICACION DE COPLESON
GRADO SIGNIFICADO Insignificante No sospechoso HALLAZGOS Epitelio blanco, delgado, semitransparente, vasos de fino calibre, no atpicos, distancia intercapilar pequea. Epitelio acetoblanco de mayor opacidad y groso, con o sin vasos dilatados, vasos regulares, sin vasos atpicos, distancia intercapilar aumentada Epitelio acetoblanco grueso e irregular, opaco, con vasos dilatados, irregulares y atpicos; distancia intercapilar variable, contorno superficial irregular CORRELACION HISTOLGICA Metaplasia escamosa, lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado. NIC II-III

II

Significativo Sospechoso

III

Altamente significativo Altamente sospechoso

Lesiones intraepiteliales de alto grado e invasin temprana

 CITOLOGIA GINECOLGICA: De Papanicolaou a Bethesda. Csar Lacruz Pelea, Juliana Faria Gonzlez MANUAL DE ONCOLOGA. Procedimientos mdicoquirrgicos. Instituto Nacional de Cancerologa REV CHIL OBSTET GINECOL 2006; 71(5)

Ginecol Obstet Mex 2011;79(12):803-807

MANEJO ACTUAL DEL CNCER MICROINVASOR DEL CRVIX. Edmundo Mora MD, Hernando Ruiz Camero MD, Angel Miranda MD, Rodrigo Ernesto Rodrguez MD