Sndrome diarreico agudo Infecciones y parsitos

DR. EDUARDO AQUINO DE GANTE RESIDENTE DE MEDICINA FAMILIAR HGRO # 1 ORIZABA, VERACRUZ, ENERO 2011

Objetivos
Conocer los mecanismos por los que se produce la

diarrea Conocer las causas ms comunes de diarrea aguda. Identificar el cuadro clnico y los procedimientos diagnsticos y teraputicos habituales Conocer las causas infecciosas y parasitarias ms comunes que producen diarrea aguda y su manejo

Definicin
Emisin de heces lquidas o de menor consistencia,

acompaado ordinariamente de un incremento en la frecuencia del ritmo intestinal.

El trmino expresa: una alteracin en la funcin normal del intestino y se acompaa de un exceso del contenido de agua (> 200 cc/24 h) en las deposiciones. Evolucin en el tiempo inferior a 2-3 semanas

Mecanismos fisiopatolgicos de la diarrea aguda

Aumento de la osmolaridad del contenido

luminal (diarrea osmtica) Disminucin de la capacidad absortiva o aumento de la secrecin. Alteraciones de la motilidad Exudacin de sangre, moco y proteinas (diarrea inflamatoria)
La mayora de las infecciones inducen diarreas por un mecanismo secretor (bacterias enterotoxigncias) o inflamatorio (bacterias enteroinvasivas)

Mecanismos fisiopatolgicos de la diarrea aguda Toxinas bacterianas:

Cito-tnicas:
Aumentan la secrecin intestinal Activacin del AMPc No dao mucoso

Cito-txicas

Dao directo del enterocito

En ocasiones diarrea osmtica por malabsorcin

de disacaridasas consecuencia de la afectacin de las vellosidades por el organismo (e.j. Giardia lamblia, virus).

Causas de diarrea aguda

Infecciosas: Bacterias:
Enteroinvasivas Enterotoxignicas

Virus Parasitos Hongos

Causas de diarrea aguda

No Infecciosas: Frmacos Aditivos alimentarios Txicos Enfermedad Inflamatoria intestinal Enteritis rdica Sepsis Inflamacin plvica Estrs. Intestino Irritable Colitis Isqumica

Microorganismos asociados a diarrea

Virus Citomegalovirus Rotavirus

Bacterias Salmonella Shigella Campylobacter jejunii Vibrio parahemoltico E. coli enteroinvasivo o enterohemorrgico

Microorganismos asociados a diarrea

Parsitos Trichinella espiralis Spirilum Entamoeba histoltica Balantidum coli Schistosoma

Curso clnico
Generalmente autolimitado

Comprobar que efectivamente es diarrea. Los pacientes pueden diferenciar mal un aumento del n de deposiciones con diarrea Sintomas y signos de deshidratacin? Fiebre? Dolor abadominal? Edad? Comorbilidad? (endocarditis si vlvulas) Inmunosupresin? Diarrea inflamatoria ?

Evaluar gravedad de la misma:

Frecuente, poco volumen, mucosanguinolenta, dolor +, fiebre + , preferentemente clica (urgencia de defecar) = Inflamatoria Voluminosa, acuosa, fiebre -/+, dolor ms en mesogastrio, preferentemente de delgado ( no urgencia) = No inflamatoria.

Curso Clnico y bsqueda de causalidad

No investigar, solo tratar si no hay gravedad y es

autolimitado Investigar si hay signos de gravedad y curso superior a 3 das. Evaluar si hay otras personas cercanas afectadas Si inicio temprano (< 8 h) tras la toma de alimento: sospechar toxina preformada (E. aureus, Bacilus cereus, Clostridum perfringens)

Curso Clnico y bsqueda de causalidad

Existencia de toma reciente de antibiticos, otros

frmacos o viajes prximos:

Paises

tropicales (parsitos: ameba) Europa del Este (Giardia, criptosporidium)

Examen fsico: ayuda a determinar gravedad (signos de deshidratacin), eritema nodoso o artritis en infecciones por salmonella, shigella, campilobacter; dolor abdominal o signos peritonticos en Clostridium difficile, E. coli enterohemorrgico., yersinia enterocoltica

Laboratorio
Si hay gravedad: Examen de sangre general con coagulacin Examen de heces: sangre evidente, sangre oculta, leucocitos (lactoferrina fecal). Cultivo Diarrea de > 3 dias Criterios de garvedad Brote en EII SIDA Manipuladores de alimentos Investigacin de parsitos (3 muestras): Diarrea prolongada Antecedentes de viaje Homosexualidad SIDA Diarrea con predomino de sangre sobre leucocitos Nios en guardera Brotes epidmicos Investigacin de toxina de Clostridium difficile si historia de uso de Abs o Ciruga reciente

Endoscopia + biopsia
Estudio histolgico con/sin estudio microbiolgico Colonoscopia

Situaciones de diagnstico dificil

Endoscopia Alta:

Sobre-infeccion en paciente con EII Sospecha de colitis pseudomenbranosa Homosexualidad: Si afectacin distal Herpes virus Gonococos Clamydias Sifilis Si afectacion ms proximal: Shigella, Campilobacter, C. difficile, Clamydia

Sospecha de Giardia Lamblia, Criptosporidium, Mycobacterium avium.

Tratamiento
Prevenir/Tratar la deshidratacin Reposicin hidroelectroltica por via oral o IV segn gravedad Mejorar los sntomas Loperamida (maxima dosis 16 mg/da Subsalicilato de Bismuto 524 mg/2 horas (mximo 8 tomas) Rececadotrilo (inhibe la encefalinasa intestinal) Controlar la infeccin Rara vez necesario utilizar Abs Gravedad extrema, inmunosupresion, ancianos, protesis valvular, enfemedad cardiovascular, anemia hemoltica,

Un algoritmo simple

Diarrea aguda adquirida en la comunidad Si Ingreso Hospitalario Grave?

No
Curso Autolimitado

Examen de Heces Cultivo Parasitos Negativo

No

Si

Positivo
Tratamiento Sintomtico Tratamiento Especfico (si procede)

Tratamiento Sintomtico

Procesos Especficos

Diarrea del Viajero

Diarrea en turistas occidentales que viajan a

reas subdesarrolladas = 40% Origen en agua o alimentos no cocinados Leve, autolimitado en general Originado por cepas de E. coli enterotoxignicas

Tb Salmonella, Shigella, Giardia

Tto sintomtico

Abs (cipro o norfloxacino 500-400 mg/12 horas,

rifaximina 200 mg/8 horas, trimetropin sulfametoxazol; 3 dias Profilaxis (mitad de dosis)

Bacterias
Va de contagio: Salmonella: huevos, leche, pollo Shigella: agua, verdura,leche Campilobacter jejuni: Carne, leche E. Coli enteroinvasivo: agua,leche,alimentos. E. Coli enterohemorrgico: Hamburguesa, agua. Periodo de incubacin: 6-72h; 3-4d EC enth. Ttos: Shigella: TMP-SMZ 160-800 mg/12h 5 d Salmonella: Ciprofloxacino 500 mg/12 5 d Camp Jejuni: eritromicina 250 mg/6h 5 d EC enteroinvasivo: Ciprofloxacino: 500 mg/12h

Virus
Norwak: agua, marisco . No tto
Rotavirus: contacto personal, agua,

marisco, Nios< 2aos.No tto Adenovirus: contacto personal. CMV: inmunosupresin:

Ganciclovir 5 mg/Kg/12 h 2-3 s

Giardia Lamblia
Contagio: Contacto

personal, agua Tratamiento:

Metronidazol 250-750 mg/8h 7-10 dias

Ameba Entamoeba Histolytica

Contagio: Agua. Incubacin: 1-3 semanas. Diarrea sanguinolenta

Tto: Metronidazol 750 mg/8h 10 das

Diarrea relacionada con Abs

5% de los tratados con Abs (clinda, cefalos, ampicilina) Presente en menos del 3% de sujetos sanos 10% de los casos de DRA en la comunidad y 60% en el

hospital Tres tipos: diarrea leve, colitis son pseudomenbranas y la forma pseumembranosa Puede cursar de manera grave Diagnostico: toxina C. difficile en heces y endoscopia+biopsia Tto: Metronidazol, vancomicina, resincolestiramina

Diarrea en el paciente inmunodeprimido

Tto con corticoides
SIDA Investigacin exhaustiva

Buscar: Criptosporidium, isospora belli, Mycobacterium avium intracelullar, Chlamydia, Giardia.