COCCIDIOIDOMICOSIS

Sinonimia:

Granulona Coccidiodeo
Fiebre del Valle de San Joaqun Reumatismo de Desierto Chinchon del Valle Efermedad de California Enfermedad de Posadas Y Wernicke

Coccidioidomicosis
Definicion - Etiologia

Micosis Sintemica Hongos dimrficos Coccidiodes Inmitis o C. posadasii No se transmite de persona a persona o de animal a persona Inhalacion de artroconidios (esporas) Introduccin traumtica del organismo en la piel

Taxonoma. Reino: Fungi Phylum: Ascomycota Orden: Onygenales Familia: Onygenaceae Gnero: Coccidioides. Especies: immitis, posadasii

Coccidioidomicosis
Coccidiodes Inmitis - Morfologia
Hongo dimrfico La fase micelial con produccin de artroconidios es la forma encontrada en la naturaleza, en los cultivos de laboratorio e infrecuentemente en tejidos del hospedero infectado. Cuando los conidios son inhalados, se convierten en esfrula/endospora (fase parsita) en el hospedero mamfero infectado. Cuando los conidios alcanzan las vas respiratorias en el humano u otras especies, se alargan y redondean hasta convertirse en esfrulas en unas 48 horas. La esfrula madura mide 20150 m de dimetro con un nmero variable, de pocas a cientos de endosporas de 24 m de dimetro. Estas endosporas pueden liberarse. Aunque el mecanismo de liberacin es incierto, parece involucrar proteasas, glucosidasas (glucanasas) y quitinasas. Las endosporas libres crecen y producen esfrulas endoesporulantes, las cuales en su momento, pueden liberar otra generacin de endoesporas, continuando de esta manera los eventos patognicos. Se desconoce la reproduccin sexual de Coccidioides spp.

Coccidiodes Inmitis
Fase Saproftica

Coccidioidomicosis
Fase Parasitaria

1-artroconidios liberados. 2-germinacin de artroconidios o endosporas. 3-hifas. 4-septacin de la hifa. 5formacin de artroconidios. 6- artroconidios hinchados. 7-esfrula joven. 8- esfrula multinucleada. 9- esfrula con pared gruesa. 10 y 11- esfrulas con mltiples planos de clivaje que dividen el protoplasma. 12- esfrula madura con endosporas. 13-ruptura de esfrula con liberacin de endosporas. 14-endosporas libres.

Coccidioidomicosis
Habitad
Suelo o aire de las reas endmicas Suelo alcalino de reas semiridas (30 cms) Estacin seca (poca precipitacin pluvial ) Alta temperatura en el verano (30C) Baja altitud Aislado de madrigueras de roedores Lugares antiguos (enterramientos indgenas en reas desrticas del suroeste de EUA. ) Pueden sobrevivir durante meses o aos en el suelo.

Es endmica en algunas zonas de Arizona , California , Nevada , Nuevo Mxico , Texas , Utah y el noroeste de Mxico

Coccidioidomicosis
Epidemiologia

Vara con la estacin del ao, agudizndose en los meses de verano

La va de infeccin es area, a travs de la inhalacin de los artroconidios

Hasta el momento no se conoce ningn vector en la transmisin de la enfermedad

La incubacin de la enfermedad es de
una a cuatro semanas.

Adems de enfermedad pulmonar, la coccidioidomicosis puede diseminarse y causar infecciones: Piel Tejido subcutneo sistema nervioso central (SNC) Huesos Articulaciones Aunque puede afectar prcticamente cualquier rgano

Coccidioidomicosis
Epidemiologia

Epidemiologia

Cualquier sexo o edad Personas que visitan o habitan en reas endmicas actividades y profesiones impliquen erosin del suelo Mujeres embarazadas (2 y 3er trimestres Condiciones de inmunodepresin Personas descendientes de nativos americanos, africanos o filipinos

que

Coccidioidomicosis
Clasificacin
I. Coccidioidomicosis primaria A.Pulmonar 1. Asintomtica 2. Sintomtica B. Cutnea (rara) II. Coccidioidomicosis secundaria A. Pulmonar 1. Benigna crnica 2. Progresiva B. Diseminacin simple o en multisistema 1. Menngea 2. Cutnea crnica 3. Generalizada

Coccidioidomicosis
Clasificacion
Coccidioidomicosis cutnea. Lesin en antebazo.

Cutanea

C. Primaria
Pulmonar

Sintomatica
Asintomatica

Cambios histopatolgicos en un caso de coccidioidomicosis de pulmn, con un ndulo fibrocaseoso grande

Coccidioidomicosis
Coccidioidomicosis P.Pulmonar Cuadro Clinico
Los pulmones son casi siempre el foco primario de infeccin. 60% asintomatica y 40% sintomatica Perodo de incubacin (10 a 16 das) Tos Fiebre Malestar general Erupciones cutneas (rash) Irritacin en la garganta Cefalea Artralgias y/o mialgias. La anorexia, prdida de peso y sudoracin nocturna se presentan con menor frecuencia. El dolor torcico, algunas veces severo, se presenta en el 75% de los pacientes sintomticos.

Coccidioidomicosis
Coccidioidomicosis P.Cutanea Cuadro Clinico
Se caracteriza por un changro nodular ulcerado o verrugoso y adenopatia regional Lesin cutnea de infeccin (inicial) primaria: eritema multiforme (lesin en escarapela o herpes iris) eritema nudoso erupcin papular

Eritema nudoso. Mltiples nudosidades en las piernas

Coccidioidomicosis
Clasificacion
Benigna

Pulmonar

Cronica Progresiva
Maningea

C. Secundaria
Diseminacion Simple o Multisistemica

Cutanea Cronica Generalizada

coccidioidomicosis cutnea secundaria

Coccidioidomicosis
Coccidioidomicosis Diseminada Cuadro Clinico
Semanas/meses despus de la infeccin primaria pulmonar
Lesin cutnea de enfermedad diseminada: Las lesiones son variadas:

ppulas, ndulos, placas verrugosas, vegetantes, pstulas, lceras. Pueden ser nicas o mltiples.
pueden formar abscesos pueden ulcerarse se encuentran con ms frecuencia en la cara

Placa verrugosa en la nariz

Absceso de coccidioidomicosis cutnea secundaria

Coccidioidomicosis
Coccidioidomicosis Diseminada Cuadro Clinico

Lesiones en la frente, los brazos, constituidas por lesiones gomosas, descamativas de aspecto vegetante y verrugosas

Lesiones en piel Huesos y Articulaciones Cerebro y Meninges Ganglios linfaticos Bazo Higado Otros orgnos

Coccidioidomicosis cutnea secundaria ganglionar

Coccidioidomicosis
Diagnstico Diferencial
Coccidioidomicosis primaria pulmonar: influenza, neumona bronquial atpica, bronquitis, tuberculosis; Tuberculosis pulmonar: diferenciacin, se debe llevar a cabo un cultivo de esputo positivo para M. tuberculosis, un frotis de esputo con presencia de bacilos cido alcohol resistentes, y una reaccin positiva a la prueba cutnea de la tuberculina. Diferenciada: Tuberculosisis Neoplasias Otras infecciones micoticas Osteomielitis de origen bacteriano

Coccidioidomicosis
Diagnstico de laboratorio - Examen directo en fresco
PRECAUCIN.Organismo considerado como de Riesgo Biolgico Nivel 3. KOH al 15% durante 10 min lugol

Examen directo en fresco realizado en esputo y donde se observan las esfrulas con endosporas, formas parasitarias de Coccidioides spp

Muestra Esputo lquido de lavado bronquial lquido cefalorraqudeo lquido purulento producto de la fistulizacin de ndulos subcutneos Fragmentos de tejidos

Coccidioidomicosis
Diagnstico de laboratorio - Examen directo en fresco

Esferula. 10-80 micras. Tienes pared doble y retractil e interiormente endosporas de 2-5 micras

Esfrula. C.immitis (KOH 60X) La observacin al microscopio de esfrulas con endosporas en su interior, es confirmatoria de la micosis. Examen directo con KOH al 15%

Diagnstico de laboratorio - Cultivo

Coccidioidomicosis
Cultivo de Coccidioides spp en agar dextrosa Sabouraud. Colonias de aspecto algodonoso, flocosas y de color blancogrisceo.

Peligroso, debe realizarse en campanas de proteccion Las especies de Coccidioides crecen en todos los medios de cultivo usuales, con antibiticos o sin ellos agar dextrosa Sabouraud con cicloheximida Cultivados a 25-30C durante 4 a 8 das C. immitis y C. posadasii

Coccidioidomicosis
Cultivo Caracteristicas Macroscpicas
Al tercer da la colonia es glabra, despus vellosa y luego francamente algodonosa, de color blanco grisceo o amarillento.

Al comienzo las colonias en Agar Sabouraud glucosa son hmedas, no vellosas y grisceas, pero rpidamente se recubren de vello, con micelio areo que pronto ocupa toda la superficie del tubo con agar inclinado. En un principio el micelio es blanco pero con la edad se torna de color canela a pardo.

Coccidioidomicosis
Cultivo Caracteristicas Microscpicas
Hifas delgadas y septadas con artrosporas o artroconidios rectangulares de 2 x 4 3 por 6 m; tambin hay artroconidios de pared gruesa, alternos a lo largo de la hifa y que son separados unos de otros por clulas disyuntoras. El cultivo se debe realizar en tubo y destruir antes de diez das luego del inculo. Para la obsevacin microscpica es necesario pasarlo previamente por formol.

Morfologa microscpica de colonias de Coccidioides spp., crecidas en agar Mycosel.

Cultivo de Coccidioides immitis en Sabouraud agar

Coccidioidomicosis

Cultivo Caracteristicas Microscpicas

Cultivo de

Coccidioides sp.

Artroconidios de Coccidioides sp. (azul de algodn, 60X)

Cultivo de Coccidioides immitis en agar Sabouraud

Coccidioidomicosis
Estudio Histopatologico - Extendido
Pueden ser identificadas o teidas con eritrocina o coloracin Gram, Wright, hematoxilina-eosina o Papanicolaou; sin embargo se distinguen con mayor facilidad cuando se tien con plata metenamina (Gomori-Groccott o Gridley) o cido peridico de Shiff (PAS) La presencia de quitina en la pared celular, permite el empleo de tinciones fluorescentes en frotis de esputo u otros fludos corporales, usando Calcofluor White o Fluorescent Brightener.

Histopatologa. Esfrula con endosporas. Tincin calcofluor

Coccidioidomicosis
Estudio Histopatologico - Extendido

Esfrula madura con endosporas. Tincin con hematoxilina y eosina (500x)

Coccidioidomicosis
Estudio Histopatologico - Biopsia

Esfrulas redondas maduras, conteniendo mltiples endosporas, tpicas estructuras formadas por Coccidioides spp., en tejidos infectados.

Coccidioidomicosis
Tratamiento

La mayora de los pacientes de fiebre del valle se recuperan sin tratamiento y tendrn immunidad por el resto de la vida. En casos graves, se indica una terapia con medicamentos antifngicos. La gravedad de la enfermedad y la respuesta del paciente a la terapia determinan el tipo de medicamento que se use y la duracin del tratamiento. Los medicamentos que se utilizan incluyen ketoconazole, itraconazole y fluconazole para la enfermedad crnica de leve a moderada. Para la enfermedad progresiva de rpido desarrollo, la cual es mortal en el 55-60 %de los casos, se administra anfotericina B por va intravenosa o intratecal.

Aunque estos tratamientos son provechosos, la evidencia de la enfermedad puede persistir y se puede requerir un tratamiento que dure aos.
Algunas veces es necesario reparar las cavidades pulmonares por medio de ciruga. Frecuentemente se tienen que hacer drenajes quirrgicos de los abscesos causados por la fiebre del valle en los huesos y en las coyunturas. Los frmacos que han demostrado alta sensibilidad y ofrecen una buena respuesta en los casos de coccidioidomicosis son: anfotericina B, ketoconazol, itraconazol y fluconazol. El tipo de tratamiento debe individualizarse; oscila entre el reposo y medicamentos sintomticos como analgsicos, antipirticos y antitusivos en casos benignos, hasta la lobectoma o reseccin segmentaria cuando se detectan signos y sntomas pulmonares localizados y graves.

Coccidioidomicosis
Prevencion
Dirigidas a controlar el polvo en la carretera. Plantar pasto o reforrestar En el laboratorio no debeb permitirse grandes desarrollos de los cultivos o han de prohibirse en laboratorios no especializados En personas es posible la prevencin pasiva en trabajos arriesgados mediante mascarillas.

Coccidioidomicosis
Caso Clinico
La paciente originaria y residente de Torren, Coahuila. Tena 30 aos de edad, estaba casada, tena dos hijos y era empleada comercial. Acudi a consulta de dermatologa debido a que padeca una dermatosis diseminada, que afectaba la nariz en su totalidad, la mejilla izquierda, la cara lateral izquierda del cuello y el brazo derecho; las lesiones estaban constituidas por placas verrugosas cubiertas de costras melicricas y escamas, que provocaron deformidad en la nariz debido a que el volumen de sta aument, lo cual daba una apariencia pseudotumoral; las dems lesiones eran gomas de aproximadamente 1 cm de dimetro.

Coccidioidomicosis
Caso Clinico
La paciente refiri que tres meses antes le brotaron dos espinillas en la nariz, que gradualmente fueron aumentando de tamao; tambin padeca astenia y diaforesis nocturna. Realiz un viaje a McAllen, Texas, un par de semanas antes de que iniciara el cuadro clnico. En el interrogatorio refiri que no tuvo traumatismos ni lesin cutnea. El resto de la exploracin fsica slo evidenci adenopatas cervicales, y como se tuvo la sospecha clnica de coccidioidomicosis cutnea, se tom una biopsia de piel, que report hiperplasia pseudoepiteliomatosa epidrmica y granulomas tuberculoides en la dermis, entre los cuales se observaron mltiples esfrulas, que resaltaron ms con tincin de cido perydico de Schiff.

Coccidioidomicosis
Caso Clinico
Se envi una porcin de tejido para su cultivo y se confirm la evolucin de Coccidioides sp., se emiti el diagnstico de coccidioidomicosis y se inici el tratamiento con itraconazol a 400 mg/da. Los exmenes de laboratorio revelaron lo siguiente: biometra hemtica: normal qumica sangunea: normal. prueba de funcin heptica: normal. Velocidad de sedimentacin globular: normal factor reumatoide: negativo. protena C reactiva: negativa anticuerpos antinucleares: negativo VIH: negativo fracciones C3 y C4 de complemento: normales. En la radiografa de trax no se evidenciaron anormalidades. La prueba de intradermorreaccin a la coccidioidina result positiva, con induracin y eritema de 2 X 2 cm. El neumlogo no report afeccin pulmonar. La evolucin de la paciente fue satisfactoria, y en la ltima consulta en julio de 2010 las lesiones haban disminuido en casi 90%; la paciente contina tomando itraconazol a 400 mg/da y a la fecha no ha tenido efectos secundarios. El diagnstico final fue coccidioidomicosis cutnea secundaria.

Coccidioidomicosis
Caso Clinico

Placa verrugosa en la nariz antes y despus del tratamiento