I NFECCIONES VAGINALES Y EPI

I NFECCIONES

VAGINALES

Toda mujer en edad frtil tiene una secrecin vaginal que lubrica y protege las paredes vaginales, esta secrecin tiene las siguientes Caractersticas: pH: 3,8 a 4,2 Color: Blanco Consistencia: Filante Olor: Ausente Bacterias: Lactobacilos Citologa: Clulas epiteliales

I NFECCIONES VAGINALES
LEUCORREA

El trmino leucorrea viene del griego "leucos, blanco y rrea, fluir o fluido": flujo blanquecino de las vas genitales femeninas

VAGINOSIS BACTERIANA
Sndrome clnico polimicrobiano que se distingue por una secrecin vaginal anormal y una alteracin de la ecologa microbiana normal de la vagina con desplazamiento de la flora lactobacilar.

Gardnerella vaginalis Mobiluncus sp, Micoplasma hominis, Prevotella sp.

FR: DIU y antibioticoterapia de amplio espectro

VAGINOSIS BACTERIANA

Infeccin vaginal ms comn entre mujeres en edad reproductiva.

Representa 1/3 de todas las infecciones vulvovaginales.

NO ES UNA ENFERMEDAD DE TRANSMISIN SEXUAL.

SINTOMAS

El sntoma fundamental es leucorrea blancogriscea, adherente, maloliente, con un caracterstico olor a pescado.

Al no producir inflamacin tisular, las pacientes no refieren prurito, dispareunia ni disuria

CRITERIOS CLINICOS
Ansel y cols.

Diagnostico con 3 de 4 criterios:

Descarga homogenea. (leucorrea blanco-grisacea) pH > 4.5 Test de aminas (Test de whiff ) positivo/ olor de a pescado en descomposicion Presencia de celulas guias o celulas clave.

COMPLICACIONES
OBSTETRICAS GINECOLOGICAS

RPM

EPI

APP
CORRIOAMNIONITIS ENDOMETRITIS POSPARTO O POSTCESAREA

EPI postaborto
Infeccin posquirrgica de la colpotomia despus de una histerectomia Alteraciones en la citologa

TRATAMIENTO

Metronidazol 500 mg VO c/12 h durante 7 dias.

Clindamicina en crema al 2%, (5 g) IntraVaginal, al acostarse, durante 7 dias Clindamicina 300 mg VO, c/12 horas, durante 7 dias.

Clindamicina Ovulos, 100 mg IntraVaginal al acostarse, durante 3 dias.

El tto del compaero sexual varon no ha mostrado una mejora en la respuesta terapeutica, y por lo tanto no esta recomendado.

VAGINITIS POR TRICOMONAS

Trichomonas vaginalis: Protozoario flagelado anaerobio de transmisin sexual.

Incubacion: 4-28 dias.

Alta tasa de transmisin (70%)

CLINICA

Asintomtica (50%)
Leucorrea Amarillo-griscea, verdeamarillenta, espumosa, con pequeas burbujas de aire y de mal olor.

Eritema de las paredes vaginales.

Puntilleo hemorrgico del crvix (imagen de fresa) Prurito y ardor vulvovaginal. Dispareunia Laboratorio: Examen en fresco de la secrecion vaginal. Tincin de Giemsa. citologa. Cultivo en medio de Diamond.

TRATAMIENTO

Metronidazol:
2 g VO. Dosis unica 500 mg VO c/12 horas durante 7 dias.

Tratar al compaero sexual.

No rta a tratamiento incial

Metronidazol 500 mg VO c/12 horas durante 7 dias

Metronidazol 2 g c/24 horas por 5 dias.

Tinidazol 2g/ dia unica dosis si es por recidiva durante 5 dias

25 % son por candidiasis

Factores predisponentes Uso reciente de antibiticos de amplio espectro Diabetes mal controlada VIH embarazo Consumo de corticoides Anticonceptivos orales

PH vaginal < 4.5 Se realizar un examen en fresco y una segunda extensin con KOH al 10% (Test de Whiff) observando hifas. citologa crvicovaginal cultivos en medio de Saboureaud o medio de Nickerson.

En el tratamiento sistmico fluconazol (150 mg dosis nica) itraconazol (200 mg/da/1-3das) ketoconazol (200 mg/12h/3-5das) En caso de candidiasis de repeticin deben hacerse cultivos, tratar a la pareja sexual y descartar patologa concomitante.

C ERVICITIS POR N EISSERIA

GONORROHEAE

bacteria aerobia, extracelular, en forma de diplococo gram negativo

Se caracteriza por la inflamacin y secrecin de la mucosa endocervical.

A la especuloscopia se observa crvix inflamado con salida de secrecin muco-purulenta amarilla o verdosa

C LINICA

leucorrea amarillo verdosa de mal olor. Puede presentar polaquiuria y disuria o sntomas de irritacin rectal

D IAGNOSTICO

Laboratorio: al examinar la secrecin endocervical con tincin de Gram encontramos:

Abundantes PMN (ms de 5 por campo) y diplococos Gram negativos extracelulares e intracelulares (fagocitados por macrfagos).

El cultivo se realiza en agar chocolate o TayerMartin.

T RATAMIENTO

Cefotaxime 400 mg va oral dosis nica Ceftriaxone 125 mg IM dosis nica Ciprofloxacina 500 mg dosis nica Ofloxacina 400 mg va oral dosis nica Levofloxacina 250 mg va oral dosis nica

Espectinomicina 2 g IM dosis nica

T RATAMIENTO

Se debe adicionar tratamiento para la chlamidia. Azitromicina 1 g va oral dosis nica Doxiciclina 100 mg va oral cada 12 horas por 14 das Eritromicina base 500 mg cuatro veces al da por 7 das

C OMPLICACIONES

Enfermedad plvica inflamatoria Dolor plvico crnico Infertilidad

ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA

ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA (EPI)

DEFINICIN

Sndrome clnico que comprende las alteraciones inflamatorias e infecciosas que afectan los rganos genitales situados en la pelvis menor.

Incluye combinaciones de: Anexitis Cervicitis Parametritis Endometritis Pelviperitonitis Miometritis Abscesos tubo ovricos Salpingitis

ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA (EPI)

EPIDEMIOLOGIA

1 de cada 10 tiene EPI a lo largo de su vida reproductiva

Mayor incidencia en mujeres con vida sexual activa. La EPI es mas frecuente en adolecente de (15 a 19 aos) y mujeres jvenes de (20 a 25 aos)

Su importancia radica no slo en la morbilidad aguda, sino en su capacidad de producir secuelas como esterilidad, gestacin ectpica, recidivas y dolor abdominal crnico.

ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA (EPI)

FACTORES DE RIEGO

ETS. Edad inferior a 25 aos.

No Episodios utilizacin previos de mtodos de EPI de barrera.

Historia Mltiples de parejas vaginosis sexuales cervicitis. (2 en el ltimo mes) Dispositivos Infecciones por intrauterinos, N. gonorrhoeae solo tiene o C. trachomatis relacin con la EIP en los 3 meses posteriores a la insercin por la manipulacin. Aborto. Instrumentacin uterina, ciruga cervical. Adolescente sexualmente activa Trmino de embarazo. Duchas Vaginales.

ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA (EPI)

ETILOGIA
La EIP es la complicacin ms frecuente de las enfermedades de transmisin sexual bacterianas. Los patgenos ms frecuentes son:

Neisseria Gonorrhoeae y Chlamydia Trachomatis

Aerobios (Estreptococos del grupo B, Escherichia coli, Gardenella vaginalis.

Mycoplasma Bacteroides) hominis), anaerobios (Peptoestreptococos,

5% de los casos patgenos respiratorios (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes).

ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA (EPI)

PATOGENIA

El mecanismo de produccin ms frecuente es la infeccin ascendente desde vagina y crvix.

Esta implicada una alteracin en los mecanismos barrera de defensa (alteracin del moco cervical)

La forma de contagio ms habitual es la transmisin sexual.

favoreciendo el ascenso de otros patgenos

Otro mecanismo de transmisin es la diseminacin de un foco infeccioso cercano (apendicitis, diverticulitis, etc.), o por diseminacin hematgena de focos distantes (tuberculosis)

ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA (EPI)

CLASIFICACIN

La clasificacin clnica se basa fundamentalmente en el grado evolutivo de la enfermedad, en la sintomatologa y en los datos recogidos en la exploracin. Podemos clasificarla en 4 estadios:

Estadio I: Salpingitis aguda sin pelviperitonitis. Estadio II: Salpingitis aguda con pelviperitonitis. Estadio III: Salpingitis con formacin de abscesos tuboovricos. Estadio IV: Rotura de absceso.

ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA (EPI)

MANIFESTACIONES CLINICAS

Dolor abdominal bajo (95%), y su intensidad vara dependiendo del componente peritoneal .
Aumento del flujo vaginal, flujo de caractersticas anormales (74%).

Sangrado anormal (intermestrual, poscoital) (45%).

Sntomas urinarios (35%), como disuria y polaquiuria. Sntomas digestivos (14%), como nauseas, vmitos, diarrea, etc. Es posible la ausencia de sntomas.

ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA (EPI)

SIGNOS CLINICOS

Dolor a la movilizacin del cuello, dolor anexial en la exploracin vaginal bimanual (99%). En el examen con espculo observamos cervicitis y descarga endocervical purulenta (74%). Fiebre (> 38 C) (< 47%). Masa plvica: sugiere absceso tuboovrico (ATO). Signos de peritonitis.

ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA (EPI)

DIAGNOSTICO

Dificultoso por la poca especificidad y sensibilidad de la historia clnica y los estudios de laboratorio. Sin embargo el retraso en el diagnstico y tratamiento puede producir secuelas importantes. Ante la sospecha de EIP debemos realizar:

Hemograma y bioqumica general, con determinacin de VSG y PCR. Test de embarazo en orina o HCG srica. Tomas vaginales y endocervicales para deteccin de gonococo y clamidias.

ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA (EPI)

DIAGNOSTICO

Ecografa, sobre todo en su forma transvaginal, ya que se obtendr informacin sobre la existencia o no de abscesos tuboovricos.

La laparoscopia es el nico mtodo fiable para el diagnstico, que permite una visin directa y la toma de cultivos.

Biopsia endometrial con cnula de aspiracin para cultivo microbiolgico y diagnstico anatomopatolgico.

ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA (EPI)

DIAGNOSTICO
Se basa en los criterios de Hager modificados. Se requiere todos los mayores y al menos 1 menor

CRITERIOS MAYORES

Dolor en abdomen inferior.

Dolor a la movilizacin del cervix.

Dolor anexial a la exploracin abdominal. Historia de actividad sexual en los ltimos meses. Ecografa no sugestiva de otra patologa.

ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA (EPI)

DIAGNOSTICO CRITERIOS MENORES

Temperatura > 38C

Leucocitosis >10500 /l. VSG elevada.

GRAM de exudado intracervical con diplococos intracelulares (gonococo), cultivo positivo para N.Gonorrhoeae o C.Trachomatis.

ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA (EPI)

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO

las pacientes con EIP en estadio II, III y IV, y en estadio I cuando concurra alguna de las siguientes circunstancias: Falta de respuesta a la antibioterapia despus de 48 h. Sospecha de incumplimiento teraputico. Temperatura > 38C. Diagnstico incierto. Riesgo quirrgico.

Nauseas y/o vmitos. Intolerancia oral.

Embarazo. Signos de reaccin peritoneal alta.

ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA (EPI)

TRATAMIENTO DOMICILIARIO
En las pacientes con estadio I sin criterios de ingreso hospitalario se prescribir tratamiento ambulatorio con:
Ceftriazona 250 mg IM(dosis nica) o Cefixima 400 mg va oral dosis nica + Doxiciclina 100 mg/12 h. durante 14 das. Levofloxacino 500mg/24 h. va oral + Metronidazol 500 mg/12h. Va oral durante 14 das. Ante la sospecha de EIP se debe instaurar tratamiento antimicrobiano emprico.

Moxifloxacino 400 mg/24 h. va oral durante 14 das.

ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA (EPI)

TRATAMIENTO HOSPITALARIO
En caso de presencia de DIU es preciso la extraccin y cultivo del mismo. Si existe absceso mayor de 8 cm. o en estadio IV se proceder al drenaje quirrgico. En ocasiones, es necesaria la histerectoma y la anexectoma.

Cefepime 2 gr/12 h. o Ceftriaxona 2 gr/24 h. iv. + Doxiciclina 100 mg/12 h. iv. o via oral

Las parejas sexuales de las pacientes con EIP deben ser estudiadas y tratadas si han mantenido relaciones en los 2 meses previo a la Gentamicina 240 mg/24 h. iv. + Clindamicina 900 mg/8 h. iv. Hasta aparicin de sntomas de EIPclnica, con 2 gr. de Azitromicina dosis defervescencia y mejora despus continuaren con doxiciclina nica vo. o Ceftriaxona 250mg im. en dosis 100 mg/12 h va oral o Clindamicina 450nica mg/8yhDoxiciclina va oral hasta 100mg/12 horas 7 das. completar 14 vo. das

ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA (EPI)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Debe hacerse un diagnstico diferencial con:

Enfermedades urolgicas: ITU, clico renoureteral. Enfermedades ginecolgicas y obsttricas: amenaza de aborto, embarazo ectpico, rotura o torsin de un quiste de ovario, endometriosis, plipos neoplasias ginecolgicas, sndrome adherencial por ciruga previa. Enfermedades digestivas: GEA, apendicitis, diverticular, colecistitis, intestino irritable, etc. enfermedad

GRACIAS