Infecciones en Transplantados de Organos Solidos

Generalidades: Infecciones en Postransplantados

Causa mas frecuente de complicaciones que ponen en riesgo la vida. La inmunosupresion amplifica los efectos de las infecciones, incrementando el riesgo de invasion de tejidos, diseminacion y superinfeccion. Terapia inmunosupresora prolongada. Multiples fuentes de infeccion. Deterioro de la respuesta inflamatoria inducida por la inmunosupresion. Efectos adversos de las drogas utilizadas en profilaxia y terapia antimicrobiana y sus interacciones con los inmunosupresores

AISLAMIENTOS DE PACIENTES

TRASPLANTADOS DE HIGADO
PACIENTE
LET

CULTIVO
COPROCULTIVO HEM OCULTIVO CATTER ESPUTO HEM OCULTIVO SECRECIN FARNGEA ESPUTO NEGATIVOS HEM OCULTIVO COPROCULTIVO LBA COPROCULTIVO HEM OCULTIVO

GERMEN AISLADO
Escherichia coli Klebsiella pneum oniae Paseudom oas fluorescensi Pseudom onas aeruginosa Klebsiella oxitcica Serratia marcescens Serratia marcescens NINGUNO Staphylococcus werneri M organella m orgagni Enterobacter cloacae Citrobactr sp. Pseudom onas aeruginosa Staphylococcus aureus Citrobacter freundii Enterobacter cloacae Pseudom onas sp. Enterococo E.coli Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Pseudom onas aeruginosa E. coli, Ps. Aeruginosa, Klebsiella pneum oniae Staphylococcus aureus NINGUNO NINGUNO NINGUNO NINGUNO

JBS AVW IGL

JVG

IUZ

RGC MFM W MP AOC SCA

SEC. TRAQUEOSTOM A UROCULTIVO HEM OCULTIVO UROCULTIVO UROCULTIVO HEM OCULTIVO HEM OCULTIVO SEC. ABDOM INAL SEC. HERIDA DRENAJE BILIAR HEM OCULTIVO NEGATIVOS NEGATIVOS NEGATIVOS NEGATIVOS

Objetivos
Importancia de la prevencion y reconocimiento temprano de la infeccion Evitar la interaccion de efectos toxicos de las drogas inmunosupresoras con los antimicrobianos.

Riesgo de Infeccion en Transplantados

Principalmente dos factores: Intensidad de exposicion a potenciales patogenos (exposicion epidemiologica) y la combinacion de todos los factores que hacen suceptible al paciente a la infeccion (estado de inmunosupresion)

Exposicion Epidemiologica
En la comunidad existen potenciales patogenos incluidos virus respiratorios y germenes trasmitidos por alimentos como salmonella, Listeria monocytogenes y Campilobacter jejuni. Asimismo, micosis sistemicas de distribucion geografica (Blastomyces, Coccidiodes, Histoplasma), Mycobacterium tuberculosis y Strongiloides stercolaris. La inmunusupresion incrementa el riesgo y la gravedad de estas infecciones.

Exposicion Epidemiologica
En TBC y micosis sistemica se dan tres patrones: infeccion primaria progresiva, reactivacion de infeccion y reinfeccion. La diseminacion sistemica es comun en los tres casos. Estas infecciones pueden presentarse como fiebre de origen desconocido, neumonitis o infeccion metastasica (ejm. higado, superficies mucocutaneas, huesos, articulaciones ,tracto urinario y SNC).

Exposicion Epidemiologica
En el Hospital puede ser domiciliaria o no domiciliaria. Domiciliaria por contaminacion del aire o agua con patogenos tal como aspergillus, legionella o Gran negativos como Pseudomona. En aos recientes infecciones domiciliarias han ocurrido a traves de persona a persona (manos de personal) o equipos contaminados dentro de la habitacion del paciente. Expsicion no domiciliaria: ocurre dentro del hospital cuando el paciente se expone a procedimientos quirurgicos o radiologicos. La no domiciliaria es probablemente comun pero es generalmente dificil de detectar.

Estado de Inmunosupresion
Resulta de la interaccion de multiples factores. Los mas importantes son: - Terapia inmunosupresora - La presencia o ausencia de virus inmunomoduladores - Complicaciones residuales de las tecnicas de transplante

Factores que Afectan el Estado de Inmunosupresion en Transplantados

Terapia inmunosupresora: dosis, duracion y secuencia Disfuncion inmune previa. Integridad de las barreras mucocutaneas Tejidos desvitalizados. Colecciones. Neutropenia. Linfopenia. Alteraciones metabolicas (uremia, diabetes, malnutricion, alcoholismo con cirrosis) Infecciones con virus inmunomoduladores: Cytomegalovirus, Epstein-Barr, Hepatitis B y C, HIV

Tiempo de Ocurrencia de Infeccion en Postransplantados

Los esquemas de inmunosupresion son similares en los tranplantados de organos solidos: usan fundamentalmente ciclosporina o tracrolimus. Por lo tanto tienen un patron similar de aparicion de infecciones que pueden dividirse en tres segmentos: primer mes, en los siguientes seis meses y despues de los seis meses del transplante. Este patron puede ser utilizado para el diagnostico diferencial , detectar una exposicion exesiva a patogenos que se salen de este esquema o como una guia para estrategias preventivas.

Infecciones en el Primer Mes Post Transplante

Eliminar o evitar infecciones antes del transplante. Puede ocurrir infeccion activa del injerto (raro), del donante o del receptor. En el donante es inusual toxoplasmosis o herpes diseminado; puede ocurrir bacteremia o fungemia. En el injerto puede suceder en las lineas de sutura vascular originando aneurisma micotico o ruptura. Una infeccion no tratada en el receptor es mas grave: post transplante origina superinfeccion con germenes nosocomiales, hongos o ambos. Cultivos del donante y del receptor deben realizarse en el momemto del transplante.

Infecciones en el Primer mes Post Transplante

Mas del 90% por nosocomiales o candida: heridas quirurgicas, pulmones, tracto urinario o accesos vasculares, tal como ocurre en pacientes quirurgicos no inmunosuprimidos. Factores de riesgo adicionales: mayor tiempo de lineas invasivas (tubos endotraqueal, vasculares, etc) tejidos desvitalizados o aparicion de colecciones. Profilaxis antibiotica, eliminar o corregir estos factores y terapia antimicrobiana. Muy baja incidencia de oportunistas. Su presencia sugiere riesgo nosocomial importante, infeccion prexistente en el donante o inmunosupresion exesiva

Infeccion del Primer al Sexto Mes Post Transplante

Virus inmunomoduladores (particularmente CMV) inician signologia clinica. Infeccion viral y terapia inmunosupresora facilitan la aparicion de oportunistas en ausencia de riesgo de exposicion (Pneumo. Carinii, aspergillus, L. Monocytogenes)

Infeccion Despues de los Seis Meses Post Transplante

Mas del 80% con incidencia de infeccion similar a la poblacion en general y son principalmente respiratorios. Oportunistas son inusuales aunque pueden ocurrir con exposicion ambiental excesiva (Ejm. Nocardiosis o aspergillosis despues de trabajar en el jardin).

Infeccion Despues de los Seis Meses Post Transplante

Aproximadamente 10% hacen infeccion cronica o progresiva con HBV, HCV, CMV, EBV o papillomavirus. Pueden causar injuria del organo afectado (higado en HBV, retina en CMV) o inducir cancer ( hepatocelular con HBV o HCV, linfoma con EBV y neo de celulas escamosas por papiloma virus). Del 5 al 10% hacen rechazo cronico y requieren mas inmunosupresion: mayor incidencia de infeccion viral cronica y mayor riesgo de infeccion por oportunistas. Requieren prolongar profilaxis y cuidados con exposicion ambiental

Principios de Terapia antimicrobiana en Receptores de transplante

Terapeutico: tratamiento de la infeccion clinicamente establecida. Profilaxis: para prevenir formas de infeccion con alta incidencia en una poblacion determinada. Preventivo: uso en un subgrupo definido de pacientes con caracteristicas clinicas y epidemiologicas o con resultados de laboratorio que predicen alta incidencia de enfermedad. En lo posible debe reducirse la inmunosupresion exogena para optimizar la prevencion y el tratamiento de la infeccion.

Profilaxis
Trimetopin-sulfametoxazol por 4 a 12 meses post transplante esquema de rutina altamente efectivo para reducir el riesgo de infeccion para Pneum. Carinii y otros patogenos (L. Monocytogenes, N. Asteroides, T. Gondi). En transplantados renales disminuye en los primeros seis meses la incidencia de ITU del 3060% hasta el 5%.

Profilaxis
Alto riesgo (50 a 70%) en transplantados cardiacos seronegativos de toxoplasmosis diseminada cuando reciben injerto de donante seropositivo (usualmente miocarditis; ocasionalmente encefalitis o corioretinitis). Pyrimetamida y sulfonamida en los primeros seis meses da adecuada proteccion a estos pacientes (incluyendo Pneu. Carinii)

Terapia Preventiva
En asintomaticos con evento clinico que lo justifique: Ejm.dosis bajas de ganciclovir en CMV seropositivos que reciben anticuerpos antilinfociticos para reducir el riesgo de enfermedad clinica (del 65 al 20%). Uso rutinario de ensayos microbiologicos altamente especificos para monitorizar sujetos en riesgo antes de que se tornen sintomaticos. Ejm: detectar colonizacion por Aspergillus antes de enfemedad invasiva (ocurre en el 65%) o medicion de viremia CMV para iniciar ganciclovir aun sin enfermedad clinica .

Toxicidad por Drogas en Receptores de Transplantes

Mas frecuente por interaccion de drogas que por efectos adversos. El sistema enzimatico responsable del metabolismo del tacrolimus y la ciclosporina es el mismo: el perfil de interaccion de drogas sera similar. Puede ocurrir inhibicion, induccion o actuar como substratos

Interaccion de Drogas
Mayor metabolismo con niveles sericos bajos y mayor riesgo de rechazo (rifampicina, isoniazida , nafcilina). Menor metabolismo con niveles sericos altos potenciando sus efectos toxicos (nefrotoxicidad) y mayor inmunosupresion con alto riesgo de infeccion (macrolidos y antimicoticos azoles)

Interaccion de Drogas
Potenciacion de efectos: quinolonas y trimetopin-sulfametoxazol a dosis altas o anfotericin y aminoglicosidos a dosis comunes producen mayor nefrotoxicidad asociados a inmunosupresores. Debe ajustarse la dosis de terapia antimicrobiana con el regimen inmunosupresor (Ejm: dosis bajas de quinolonas, dosis moderadas de fluconazol)

Infecciones en Post Transplante: CMV

Efectos directos (lesion tisular, enfermedad clinica) y varios efectos indirectos. Dos determinantes en transplantados: latencia y asociacion celular. Activacion de latencia inducida por varios factores presentes en el transplantado: terapia con citotoxicos o anticuerpos antilinfociticos, inflamacion, infeccion sistemica. Test serologicos determinan el riesgo de CMV durante el transplante (seronegativo receptor de un donante seropositivo tiene riesgo del 50% de enfermedad sintomatica). Posteriormente poco valor.

Infecciones en Post Transplante: CMV

Diagnostico de enfermedad demostrando viremia o invasion tisular (reaccion en cadena de la polimerasa PCR-CMV o biopsia de tejidos infectados). Efectos directos: fiebre de causa no explicada, leucopenia, trombocitopenia, linfocitosis atipica y hepatitis leve. Indirectamente bloquea la respuesta celular inmune citotoxica incrementando el riesgo de infeccion por oportunistas. Sospechar CMV en infeccion inusual (neumonia por Pne. Carinii o aspergillosis invasiva)

Infecciones en Post transplante: CMV

Organo tranplantado es mas suceptible a la injuria directa por CMV. Todavia controversial disfuncion y rechazo del injerto asociado a enfermedad no activa. Causa rechazo cronico o agudo y la inflamacion producida (ademas de la terapia antirechazo) aumenta la replicacion viral. En un estudio 80% de rechazo renal tardio respondio a ganciclovir sin necesidad de mayor terapia inmunosupresiva. Tambien asociado a mayor riesgo de desordenes linfoproliferativos por un factor de 7 a 10.

Efectos del CMV en Transplantados

Directos (agudos): Diseminacion viral asintomatica o seroconversion. Sindrome viral agudo (fiebre, mialgia). Leucopenia, trombocitopenia. Neumonitis con tos no productiva. Infiltrados pulmonares intersticiales. Infeccion del injerto: hepatitis, nefritis, neumonitis, miocarditis o pancreatitis. Indirectos (agudos y cronicos): Injuria del injerto y rechazo. Superinfecion bacteriana (pulmones). Inmunosupresion: superinfeccion oportunistas. Asociado a Epstein-Barr virus: linfoproliferativos. ATE acelerada en injerto cardiaco. Bronquiolitis obliterante en injerto pulmonar. Glomerulopatia en injerto renal. Efectos toxicos de la terapia. Costos de la terapia y prevencion.

Infecciones en Post Transplante: CMV Tratamiento

Ganciclovir (IV) por dos a cuatro semanas; se suspende cuando se documenta desaparicion de la viremia (esto previene recaidas que llegan a 5075% en infeccion primaria y en seropositivos 20% ademas de reducir el riesgo de resistencia). Globulina hiperinmune anti-CMV en casos severos o recaidas, seguido de terapia oral por dos o tres meses. Resistentes tratados con combinaciones de antivirales.

Infecciones en Post Transplantados: CMV Prevencion

Muy importante pero no existe consenso de un regimen optimo. La intensidad de la profilaxis debe ser proporcional al grado de inmunosupresion y al riesgo de reactivacion (ejm ganciclovir EVy terapia con anticuerpos antilinfocitos). Debe iniciarse antes de la reactivacion.

EBV y Enfermedad Linfoproliferativa en Post Transplantados

Replicacion activa en 20-30% de receptores que reciben terapia inmunosupresora y mas de 80% en los que recibieron anticuerpos antilinfociticos. Establecido rol de procesos a celulas B linfoproliferativos desde benigno desorden policlonal (nios) hasta linfoma monoclonal maligno altamente resistente y refractario. Inmunosupresion contribuye causando reactivacion de la infeccion latente. Otros factores de riesgo incluye infeccion primaria EBV, un nivel alto de replicacion en orofaringe y enfermedad CMV

Infecciones en Post Transplantados: Fiebre y Neumonitis

Infeccion pulmonar es la forma mas comun de infeccion con invasion tisular en sujetos transplantados. Diagnostico precoz y terapia especifica son indispensables para su curacion. Se justifica tecnicas diagnosticas invasivas. Inmunosupresion modifica grandemente las lesiones en las radiografias: su evolucion y presentacion ayudan en el diagnostico diferencial. La TAC se usa en Rx negativa o con patron no especifico: define extension y orienta estudio invasivo.

Infecion del Sistema Nervioso Central en Post Transplantado

Meningitis Aguda por L. Monocytogenes. Meningitis Subaguda o Cronica usualmente por C. Neoformans. Sindrome clinico identico puede ser causado por M. tuberculosis, L monocytogenes, H. Capsulatum, N. Asteroides con infeccion sistemica. Infeccion focal cerebral con convulsiones o focalizacion neurologica por L. Monocytogenes, T. Gondii, N. Asteroides o infeccion metastasica por Aspergillus. Demencia progresiva relacionada a leucoencefalopatia multifocal progresiva de causa viral (papovirus, herpes CMV y EBV)