Introduccin.

Debido a que la farmacoterapia de los trastornos mentales es una de las reas de la medicina clnica que ms rpidamente evoluciona, cualquier profesional que prescribe tales frmacos debe actualizar la literatura de investigacin. Las reas claves para mantenerse al da de manera regular son la aparicin de nuevos agentes, por ejemplo, risperidona, tacrina, velafaxina; nuevas indicaciones de agentes ya existentes, por ejemplo, valproato; utilidad clnica de las concentraciones plasmticas, y la identificacin y tratamiento de los efectos secundarios asociados al frmaco.

La terapia farmacolgica y otros tratamientos orgnicos de los trastornos mentales se pueden definir como intentos de modificar o corregir conductas patolgicas, pensamientos, o estados de nimo a travs de la qumica u otros medios fsicos.

Las relaciones entre, por una parte, el estado fsico del cerebro y, por otra, sus manifestaciones funcionales (conductas, pensamientos y estados de nimo) son altamente complejas, no del todo comprendidas, y en el lmite del conocimiento biolgico. Sin embargo, los parmetros de conducta normal y anormal tales como la percepcin, afecto y cognicin- pueden verse profundamente afectados por cambios fsicos en el sistema nervioso central (p. ej., por enfermedades cerebrovasculares, epilepsia y consumo de sustancias legales e ilegales)

Los frmacos deben utilizarse en dosis efectivas durante perodos suficientes de tiempo, como determinan los investigaciones clnicas y la experiencia personal previas. A un paciente no se le deben dar dosis infrateraputicas y tentativas incompletas si el psiquiatra est excesivamente preocupado por los efectos secundarios.

La prescripcin de frmacos para trastornos mentales debe hacerla un profesional cualificado y requiere observacin clnica continua. Se debe controlar muy de cerca la respuesta al tratamiento y la aparicin de efectos adversos. La dosis del frmaco debera ajustarse en la debida forma, y deben establecerse tan pronto como sea posible los tratamientos adecuados para los efectos adversos que surjan.

La historia del desarrollo de las terapias orgnicas en psiquiatra se extiende desde mediados del siglo XIX hasta la actualidad, aunque en 1960 el arsenal psicofarmacolgico era esencialmente como se conoce hoy. Las terapias orgnicas como la terapia electroconvulsiva (TEC) (cuyos precursores fueron Ugo Corletti y Lucio Bini), el coma insulnico (desarrollado por Manfred Sakel), y la psicociruga (introducida por Antonio Egas Moniz) empezaron en la primera mitad de la dcada de los 20 y fueron los precursores de la revolucin biolgica en psiquiatra.

Las interacciones farmacocinticas se refieren a cmo el organismo trata un frmaco; las interacciones farmacodinmicas se refieren a los efectos del frmaco en el organismo. De manera paralela, la farmacocintica de las interacciones del frmaco se refiere a los efectos de los frmacos en las concentraciones plasmticas, y las interacciones farmacodinmicas del frmaco dan cuenta de los efectos de los frmacos en las actividades de los receptores.

Absorcin. Un frmaco psicoteraputico debe llegar primero a la sangre de camino al cerebro, a no ser que se administre directamente en el lquido cefalorraqudeo o en el cerebro. Los frmacos administrados oralmente deben disolverse en el lquido del tracto gastrointestinal (GI) antes de que el organismo pueda absorberlos. Los comprimidos pueden idearse para deshacerse rpida o lentamente, la absorcin segn la concentracin del frmaco y la liposolubilidad y el pH local del tracto GI, la motilidad y el rea de la superficie.

Segn el pKa del frmaco y del pH del tracto GI, el frmaco puede presentarse en una forma ionizada que limita su liposolubilidad. Si en la farmacocintica los factores de absorcin son favorables, el frmaco puede alcanzar concentraciones teraputicas en sangre rpidamente si se administra por va intramuscular. Si el frmaco se acopla con una molcula transportadora adecuada, la administracin intramuscular puede continuar la liberacin del frmaco durante un perodo largo de tiempo.

Algunos frmacos antipsicticos son tiles en forma de depot (retardadas) que permiten que el frmaco se administre slo una vez cada semana o cada cuatro semanas. Aunque la administracin intravenosa es el camino ms rpido para alcanzar niveles sanguneos teraputicos, tambin se corre el riesgo ms elevado de sufrir efectos secundarios sbitos y amenazadores para la vida.

Los frmacos se pueden disolver libremente en el plasma sanguneo, junto a la disolucin de las protenas plasmticas (principalmente la albmina), o se disuelve en las clulas de la sangre. Si un frmaco se une estrechamente a las protenas plasmticas, puede ser metabolizado antes de que abandone el flujo sanguneo, y de esta manera reduce el nivel de frmaco activo que llega al cerebro.

La distribucin de un frmaco en el cerebro viene determinada por la barrera hematoenceflica, el flujo sanguneo regional del cerebro y la afinidad del frmaco con sus receptores en el cerebro. Tanto el flujo sanguneo elevado como la elevada afinidad favorecen la distribucin del frmaco en el cerebro. Los frmacos tambin deben llegar al cerebro despus de la difusin pasiva en el lquido cefalorraqudeo desde la corriente sangunea.

El volumen de distribucin es una medida del espacio disponible aparente en el organismo para contener el frmaco. La distribucin del volumen puede variar tambin con la edad del paciente, el sexo y el estado de la enfermedad

Metabolismo es un sinnimo del trmino biotransformacin. Las cuatro vas metablicas principales de los frmacos son la oxidacin, la reduccin, la hidrlisis y la conjugacin. Aunque el resultado normal del metabolismo es producir metabolitos inactivos que se eliminan ms fcilmente que los compuestos principales, existen muchos ejemplos de metabolitos activos de los frmacos psicoactivos.

El hgado es el rgano principal del metabolismo, y las rutas de eliminacin principales son la bilis, heces y orina. Los frmacos psicoactivos tambin se eliminan por el sudor, la saliva, lgrimas y leche materna; por lo tanto, las madres que toman frmacos psicoteraputicos no deberan dar pecho a sus hijos. Los estados de la enfermedad y los frmacos co-administrados pueden aumentar o disminuir las concentraciones sanguneas de un frmaco psicoactivo.

Cuatro conceptos en relacin al metabolismo y eliminacin son el tiempo de mximo nivel plasmtico, la vida media, el efecto del primer paso, y el aclaramiento (clearance). El tiempo entre la administracin de un frmaco y su concentracin mxima en el plasma vara principalmente segn la va de administracin y absorcin. La vida media de un frmaco se define por la cantidad de tiempo medio que tarda desde que alcanza el nivel plasmtico ms elevado hasta que se metaboliza y se elimina del organismo.

Una pauta general es que, si el frmaco se administra repetidamente en dosis en dosis separadas a intervalos de tiempo ms cortos que su vida media, el frmaco llegar al 97% de sus concentraciones plasmticas en un tiempo igual a cinco veces su vida media. Los efectos del primer paso se refieren al metabolismo inicial extensivo de algunos frmacos en la circulacin portal del hgado, de tal modo que reduce la cantidad de frmaco no metabolizado que llega a la circulacin sistmica.

El aclaramiento es una medida de la cantidad de frmaco eliminado en cada unidad de tiempo. Si algn proceso de la enfermedad u otros frmacos interfieren en el aclaramiento de un frmaco psicoactivo, el frmaco se acumula en el paciente y puede llegar a concentraciones plasmticas txicas.

Un rea de creciente importancia a considerar es la isomorfa especfica de la enzima citocromo P450 heptica (CYP) que est implicada en el metabolismo de cualquier frmaco. En particular, existe heterogeneidad gentica en el CYP2D6 que pone a algunos individuos en riesgo de desarrollar niveles elevados de frmacos que metaboliza la enzima, especialmente cuando dos frmacos que se metabolizan por CYP2D6 los toma a la vez una persona con actividad de CYP2D6 genticamente baja.

Las consideraciones farmacodinmicas principales se refieren a los mecanismos receptores; la curva de dosis-respuesta: el ndice teraputico, y el desarrollo de los fenmenos de tolerancia, dependencia y abstinencia. El receptor de un frmaco se define generalmente como un componente celular que se une al frmaco e inicia los efectos farmacodinmicos. Un frmaco puede ser agonista para su receptor, por lo que estimula un efecto fisiolgico; por el contrario, un frmaco puede ser antagonista para el receptor, y casi siempre bloquea l receptor para que un agonista endgeno no pueda afectar al receptor.

El receptor de la mayora de los frmacos psicoteraputicos es tambin un receptor de un neurotransmisor endgeno. Por ejemplo, el receptor principal de la cloropromacina es el receptor dopaminrgico tipo 2. Sin embargo, para otros frmacos, ste no sera el lugar. El receptor para el litio puede ser la enzima inositol-1-fosfatasa, y el receptor del verapamil es un canal de calcio.

La curva dosis-respuesta indica la concentracin del frmaco frente a los efectos. La potencia de un frmaco es la dosis relativa que se necesita para lograr un efecto determinado. El haloperidol, por ejemplo, es ms potente que la cloropromacina ya que se necesitan unos 5 mg de haloperidol para conseguir el mismo efecto teraputico que con 100 mgs. De cloropromacina. Sin embargo, el haloperidol y la cloropromacina son similares en su eficacia clnica, es decir, la respuesta clnica mxima alcanzable por la administracin del frmaco.

Los efectos secundarios de la mayora de los frmacos a menudo son resultado directo de sus efectos farmacodinmicos principales y se conceptualizan como efectos adversos. El ndice teraputico es una medida relativa de la toxicidad o seguridad de un frmaco. Se refiere como la tasa de la dosis txica media (TD50) a la dosis efectiva media (ED50) La TD50 es la dosis con la que el 50% de paciente experimentan efectos txicos, y la ED50 es la dosis con la que el 50% de pacientes experimentan efectos teraputicos.

El haloperidol, por ejemplo, tiene un ndice teraputico elevado, como evidencia el amplio intervalo de dosis que se prescribe. Por el contrario, el litio tiene un ndice teraputico bajo, por lo que se requiere el control de los niveles sricos de litio. Puede presentarse variacin interindividual e intraindividual en la respuesta a un frmaco especfico. Un paciente concreto puede ser hiporreactivo, normalmente reactivo o hiperreactivo a un frmaco determinado.

Por ejemplo algunos paciente necesitan 150 mg/da de imipramina, mientras que otros pacientes necesitan 300 mg/da. Las respuesta idiosincrticas al frmaco se dan cuando un paciente experimenta un efecto infrecuente. Por ejemplo, algunos pacientes se agitan cuando se les dan benzodiacepinas, como el Diazepam.

Un paciente puede responder menos a un frmaco concreto si se le ha administrado durante mucho tiempo, lo que se conoce como tolerancia. El desarrollo de la tolerancia puede asociarse con la aparicin de dependencia fsica, que puede definirse como la necesidad de continuar administrando el frmaco para prevenir la aparicin de sntomas de abstinencia.

Los antipsicticos reciben distintas denominaciones tales como neurolpticos, psicolpticos y antagonistas dopaminrgicos, de acuerdo a las propiedades que se requieran resaltar. Cuando fueron introducidos a mediados de la dcada de 1950 constituyeron una innovacin que permiti que los pacientes esquizofrnicos pudieran dejar de vivir aislados en los hospitales psiquitricos.

A pesar de su utilidad de unos aos a la fecha fueron desplazados en mayor o menor grado por los antipsicticos atpicos; estos, los antipsicticos de segunda generacin, adems de producir menos efectos extrapiramidales mejoran de forma importante a los sntomas negativos de la esquizofrenia, la cognicin y tambin los sntomas depresivos que ocasionalmente coexisten con las psicosis. Los antipsicticos tpicos se clasifican de acuerdo a su estructura qumica.

La cloropromazina (Lagactil) fue el primer antipsictico tpico utilizado pertenece, al igual que la levomepromazina (Sinogn), al grupo de las fenotiazinas alifticas. Posteriormente fueron aadindose otros antipsicticos tambin fenotiazinicos: las fenotiazinas piperazinicas como la flufenazina (Siqualine), perfenazina (Leptopsique), trifluoperazina (Stelazine), tioridazina (Melleril) y pipotiazina (Piportil).

Las butirofenonas fueron el grupo que apareci posteriormente. Su principal representante es el haloperidol (Haldol). A este grupo pertenece tambin el droperidol, medicamento que se usa como anestsico (neuroleptoanestecia) y el penfluridol (Semap) antipsictico oral de efecto prolongado. El sulpiride (Ekilid, Pontiride) y la amisulprida (Soliam) son antipsicticos del grupo de las benzamidas.

El zuclopentixol (Clopixol) y el flupentixol (Fluanxol) pertenecen al grupo de los tiaxantenos; en Estados Unidos se cuenta con el cloroprotixeno y el tiotixeno. Las dosis necesarias para logar el efecto teraputico vara entre los antipsicticos tpicos. Por ejemplo la cloropromazina, levomepromazina y tioridazina se consideran de baja potencia pues se requieren dosis altas; a la vez producen menos efectos extrapiramidales pero mayor aumento de peso y sedacin.

Los antipsicticos tpicos administrados por va oral se absorben bien. Su nivel srico mximo se observa entre 1 y 4 horas despus de su ingestin. El tabaco, caf, los anticidos y los alimentos interfieren o retrasan su absorcin. Se administran por va parenteral el nivel srico mximo se logra 30 a 60 minutos despus.

El estado estable se alcanza en 3 a 5 das ya que la mayora de ellos tiene una vida media de 24 horas. Se metabolizan en parte por las isoenzimas hepticas 2D6 y 3A. Dada su alta unin a protenas es mejor iniciar el tratamiento por va intramuscular, pues su biodisponibilidad puede ser 10 veces mayor que cuando se administran por va oral. Existen antipsicticos de accin prolongada o de depsito que pueden aplicarse cada 1 a 4 semanas. Ellos requieren varios meses para alcanzar su estado estable.

La edad avanzada, las enfermedades hepticas, la administracin simultnea de antidepresivos tricclicos e inhibidores selectivos de recaptura de serotonina, triazolam (Halcin), metilfenidato (Ritalin) beta-bloquiadores, eritromicinas y roxitromicina, as como la cimetidina retrasan la eliminacin de estos antipsicticos. En cambio la carbamazepina, la fenitona y los barbitricos aceleran su metabolismo.

El mecanismo de accin de los antipsicticos tpicos consiste en el bloqueo de los receptores dopaminrgicos tipo 2 (D2). El antagonismo sobre estos receptores en los distintos sitemas dopaminrgicos (nigroestriado, mesolmbico, tuberoinfundibular, mesocortical, etc.) explica los efectos teraputicos. Cuando se ha ocupado aproximadamente el 60% de los receptores dopaminrgicos cerebrales aparece el efecto teraputico; si se ocupa cerca del 80% ocurren los sntomas extrapiramidales.

Los efectos secundarios se deben al bloqueo de los receptores dopaminrgicos tipo 2, como ya se mencion (sntomas extrapiramidales, hiperprolactinemia, etc.) y tambin sobre otros sistemas neurotransmisores como el noradrenrgico, colinrgico e histaminrgico.

La principal indicacin de los antipsicticos atpicos son las distintas variantes de psicosis: esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno psictico breve, esquizoafectivo, delirante y trastorno psictico secundario a enfermedad mdica y el inducido por sustancias. Tambin resultan tiles en trastorno bipolar, en el episodio manaco con o sin sntomas psicticos y en trastorno depresivo mayor con sntomas psicticos.

El haloperidol se ha utilizado para el manejo de los tics crnicos presentes en el trastorno de Tourett. La agitacin y la agresividad debida a un estado agudo como el delirium, o bien en trastornos crnicos como el retraso mental, puede beneficiarse con el uso de antipsicticos tpicos. La agitacin en pacientes con demencia puede tratarse con dosis bajas de haloperidol.

En el trastorno lmite de la personalidad, antes de la aparicin de los antipsicticos atpicos y del uso de los antidepresivos inhibidores selectivos de recaptura de seretonina, se utilizaban los antipsicticos tpicos buscando mejora en la conducta. Otras indicaciones son: los estadios tempranos de la corea de Huntington, los trastornos del control de impulsos resistentes a otras maniobras, el autismo, el galismo y el hipo intratable.

Antes de iniciar el tratamiento con antipsicticos tpicos es recomendable realizar biometra hemtica completa, pruebas de funcionamiento heptica y electocardiograma. El inicio de tratamiento debe hacerse con dosis bajas, haciendo incremento paulatino. El efecto mximo de una dosis determinada debe esperarse a las 4 a 6 semanas.

Cuadro 20. Antipsicticos Tpicos: Butirofenonas

Dosis Equivalente
Haloperidol (Haldol ) -Caja con 20 tabletas de 5 o 10 mg -Frasco con (2mg/ml) 10 o 15ml

Dosis
Dosis inicial: 5 a 20 mg/da

Efectos Secundarios
Sntomas parkinsnicos: +++ Sedacin: Rara Efectos Secundarios

2mg

Decanoato de haloperidol (Haldol decanoas )

Dosis inicial: 10 a 15 veces la dosis diaria de haloperidol oral (25 a 75 mg de Haldol decanoas). No debe exceder de 100mg.

Sntomas parkinsnicos: +++ Sedacin: Rara Efectos Autonmicos Raros

Penfluridol (Semap ) Caja con 10 tabletas de 20 mg

*En el cuadro 21 se describen las caractersticas principales, dosis y efectos secundarios de las fenotiazinas.

Cuadro 21. Antipsicticos Tpicos: Fenotiazinas

Dosis Equivalente
Cloropromazina (Largactil )
Caja con 50 comprimidos de 25mg y 20 comprimidos de 100 mg

Dosis
Dosis inicial: 100 a 1.600 mg/da Dosis de mantenimiento: 50 a 400 mg /da

Efectos Secundarios
Sntomas parkinsnicos: ++ Sedacin: +++ Efectos autonmicos: +++
Sntomas parkinsnicos: ++ Sedacin: +++ Efectos autonmicos: +++

100mg

Levomepromazina (Sinogn ) -Caja con 20 comprimidos de 25mg -Caja con 10 ampolletas de 25 mg en 1 ml

Va oral (como sedante): 12.5 a 50 mg por la noche. Va I.M: 25mg

Perfenazina (Leptopsique ) -Caja con 30 tabletas de 4 mg y con 20 tabletas de 10 mg Decanoato de flufenazina (Siqualine ) (Antipsictico de depsito) -Frasco mpula con 25 mg en 1 ml

8mg

Dosis inicial: 12 a 64 mg/ da

Dosis de mantenimiento: 8 a 24 mg/ da

Sntomas parkinsnicos: ++/+++ Sedacin: ++ Efectos autonmicos: +

Dosis inicial: 12.5 o 25 mg Dosis mxima: 100 mg

Dosis de mantenimiento individualizada, cada 3 semanas

Sntomas parkinsnicos: +++ Sedacin: + Efectos autonmicos: +

ster palmtico de pipotiazina (Piportil y Piportil L4 ) (Antipsictico depsito) de

Dosis promedio de 75 mg I.M Puede variar entre 25 y 200 mg Aplicacin semanas cada 4

Sntomas parkinsnicos: +++ Sedacin: ++/+++ Efectos autonmicos: +++

-Caja con 3 ampolletas de 25 mg en 1ml Trifluoperazina (Stelazine ) -Frasco con 25, 30 y 50 grageas de 5mg

5mg

Dosis inicial: 4 a 40 mg/ da Dosis de mantenimiento: 5 a 20 mg/da

Sntomas parkinsnicos: +++ Sedacin: ++ Efectos autonmicos: +

Tioridazina (Melleril )

100mg

Dosis inicial: 200 a 800 mg/da. Dosis de mantenimiento: 100 a 300 mg/ da

Sntomas parkinsnicos: + Sedacin: +++ Efectos autonmicos: +++

*En el Cuadro 22 se describen las caractersticas de las benzamidas.

Cuadro 22. Antipsicticos Tpicos: Benzamidas

Dosis Equivalente
Amisulprida (Solian ) -Caja con 14 o 28 tabletas de 200 mg -Caja con 7, 14 o 28 tabletas de 400 mg Sulpride (Pontride ) -Caja con 50 tabletas de 50 mg -Caja con 20 tabletas de 200 mg 100 mg 100 mg

Dosis
Dosis inicial: 400 a 800mg/ da Dosis mxima: 1200mg/ da Dosis mantenimiento: individualizada de

Efectos Secundarios
Sntomas +/++ Sedacin: ++ parkinsnicos:

Dosis inicial: 600 a 1,600 mg/ da Dosis de mantenimiento: 300 a 600 mg/ da

Sintomas +/++ Sedacin: ++ Efectos +++

parkinsnicos:

autonmicos:

* En el Cuadro 23 se describen las caractersticas de los tioxantenos.

Cuadro 23. Antipsicticos Tpicos: Tioxantenos

Dosis Fluopentixol (Fluanxol ) -Frasco con grageas de 5 mg 20 Dosis inicial: 5 a 15 mg/ da, en dos o tres tomas al da. Dosis mxima : 40 mg /da Mantenimiento: 5 a 20 mg/ da, en una sola toma Mantenimiento: 20 a 40 mg cada 2 a 4 semanas. Sustitucin: 1mg/da de Fluanxol oral= 4 mg de Flupentixol* oral debe continuarse durante la primera fase semana despus de la primera inyeccin, a dosis menores Efectos Secundarios Sntomas Parkinsnicos:+++ Efectos autonmicos: Raros Sntomas Parkinsnicos:+++ Efectos autonmicos: Raros

Decanoato de flupentixol Fluanxol Depot mpula de 1 ml con 20 mg (Antipsictico de depsito) Zuclopentixol (Clopixol )

Dosis inicial. 10mg/ da. En casos moderados a graves se inicia con 20 mg/da aumentando 10 a 20 mg cada 2 a 3 das hasta llegar a 75 mg/ da. Mantenimiento: 20 a 40 mg/da.

-Frasco con 20 tabletas de 25 mg

Agitacin en pacientes con retraso mental: 6 a 20 mg/da hasta 25 a 40 mg/da

Agitacin en pacientes seniles: 2 a 6 mg/da en las ltimas horas del da, hasta 10 a 20 mg/da.
Dosis mxima: 50-75 mg/da

Sntomas Parkinsnicos:+++ Sedacin: +++ Efectos autonmicos: +++

Rango de dosis: 50 a 150mg (1 Sntomas Parkinsnicos:+++ a 3 ml) I.M., repitiendo la Clopixol Acuphase 50 Sedacin: +++ dosis, si es necesario, con un Efectos autonmicos: mg/ml con 2 mpulas intervalo de 1 a 3 das. +++ de 1ml Acetato de zuclopentixol Decanoato de zuclopentixol De Zuclopentixol oral. 1 mg/da (Clopixiol depot) equivalente a 8 mg de Zuclopentixol depot cada dos (Antipsictico de depsito) semanas. -mpula de 200 mg/ml Continuar con Zuclopentixol oral durante la primera semana despus de la primera inyeccin, a dosis menores. Cambio de Zuclopentixol acuphase (50 a 100 mg), deben administrarse 200 a 400 mg (1 a 2 ml) de Zuclopentixol depot.
Sntomas Parkinsnicos:+++ Sedacin: +++ Efectos autonmicos: +++

Con el descubrimiento de la clozapina en 1953, se produjo un gran avance en el tratamiento farmacolgico de la esquizofrenia. Este y otros antipsicticos tpicos controlaban la sintomatologa positiva pero ocasionaban efectos secundarios de gran magnitud que los pacientes abandonaban frecuentemente el tratamiento.

Con el uso de la clozapina, descubierta en 1959, se obtuvo un efecto teraputico mayor sin la presencia de los efectos extrapiramidales que producan los antipsicticos clsicos. A partir de ese momento los investigadores buscan producir antipsicticos con un incremento en la selectividad antidopaminrgica (sulpiride y aminusulpiride) o con un efecto multireceptor con predominio antiserotoninrgico y antidopaminrgico (clozapina, risperidona, olanzapina, sertindol, quetiapina y ziprasidona).

A esta nueva generacin de psicofrmacos se les denomin antipsicticos atpicos por producir menos sntomas extrapiramidales, menor incremento de prolactina y tener mayor eficacia sobre los sntomas negativos de la esquizofrenia. A nivel experimental producen poco la catalepsia aunque bloquean de manera potente la hiperlocomocin inducida por la d-anfetamina.

A continuacin se describen los principales antipsicticos atpicos o de segunda generacin. Se recomienda consultar el Cuadro 24 en donde se concentra la informacin acerca de este grupo de antipsicticos.

Cuadro 24. Antipsicticos Atpicos

FARMACO GRUPO POTENCIA DOSIS

Amisulprida Caja con 14 o 28 tabletas de 200mg y 400mg

Benzamida

Baja

400 a 1200mg/da

Aripiprazol (Abilify*) Caja con 10 tabletas de 10 a 20 mg Caja con 10 0 20 tabletas de 15mg Caja con 10 tabletas de 30mg
Clozapina (Leponex*) Caja con 3 comprimidos de 25 y 100mg

Quinolinona

Alta 1 a 1.5mg

15 a 45mg/da

Dibenzo diacepina

Baja 50mg

150 900mg/DA

Olanzapina (Zyprexa*, Zyprexa Zydis*) Caja con 14 tabletas de 5mg Caja con 7 y 14 tabletas de 10mg Zyprexa IM* Frasco mpula con 10mg(reconstituir con 2ml de agua estril) Quetiapina (Seroquel*) Caja con 15, 30 y 60 tabletas de 100 y d 300mg

Tionobenzo diacepina

Alta 0.5mg

5 a 20mg/da

Diabenzo diacepina

Baja 100mg

450 a 1200mg/da

Risperdona (Risperdal*, Risperdal Quiklet*, Risperdal Consta*) Caja con 20 tabletas de 1,2 y 3mg Tabletas quiklet de 2 u 3mg Frasco con 60ml. 1mg=ml Liberacin controlada mpulas de 25 y 37.5mg Ziprasidona (Geodon) Caja con 14 cpsulas de 40, 60 y 80 mg Caja con 28 cpsulas de 40 y 80 mg Caja con 1 ampolleta de 20mg

Benzisotiazol Indolinona

Intermedia

4 a 16mg/da

Benzisotiazol Idolinona

Intermedia

80 a 160mg/da

Clozapina La clozapina (leponex) es un antipsicotico atpico de baja potencia que se estudio en Europa a principios de los aos setenta, y se introdujo al mercado con grandes expectativas como un Antipsictico atpico, es decir, con un bajo potencial para producir efectos secundarios extrapiramidales. En la dcada de los setentas, se suprimi su venta por haber ocacionado en algunos pacientes agranulositosis.

En aos recientes, los investigadores norteamericanos redescubrieron la sustancia demostrando que la clozapina es una alternativa efectiva en el tratamiento de algunos pacientes esquizofrnicos, especialmente de aquellos resistentes al manejo con antipsicticos convencionales. La clozapina est indicada en pacientes con esquizofrenia refractara a por lo menos a 2 antipsicticos administrados a dosis y tiempos adecuados, con intolerancia a los efectos de los antipsicticos (sntomas extrapiramidales), agresividad o conducta suicida graves.

Risperidona. La risperidona (Risperdal) es un psicofrmaco producto de la conjugacin molcular de haloperidol con la de ritanserina. Es un medicamento muy efectivo para los sntomas positivos, negativos y depresivos de la esquizofrenia. Aunque este Antipsictico de alta potencia tiene un bajo riesgo de producir efectos extrapiramidales, cuando se utiliza a dosis mayores de 8 mgs. Al da, puede ocasionarlos de manera similar a los antipsicticos tpicos. Por lo mismo puede hablarse de l como de un haloperidol mejorado.

Olanzapina.

La olanzapina (Zyprexa) se cre con el propsito de encontrar una molcula con las mismas propiedades teraputicas de la clozapina pero sin sus efectos secundarios. Hasta el momento no se ha reportado un solo caso de agranulocitosis con este medicamento. Aunque la olanzapina es til para controlar tanto los sntomas positivos como los negativos y los afectivos de los trastornos esquizofrnicos no ha logrado igualar la efectividad de la clozapina sobre los sntomas refractarios. A dosis mayores de 20 mg al da produce sntomas extrapiramidales semejantes a los producidos por los antipsicticos tpicos. Es un Antipsictico atpico de alta potencia.

Queteapina. La quetiapina (Seroquel) tiene una baja afinidad por los receptores dopaminrgicos D1 y D2 y relativamente alta por los D4. Tanto la clozapina como la olanzapina y la quetiapina actan ms sobre la va dopaminrgica mesolmbica que sobre la nigroestriada, una caracterstica que explica su baja propensin a producir efectos extrapiramidales. Parece tener gran afinidad por los receptores serotoninrgicos (5-HT2); adems, no tiene efectos anticolinrgicos o antihistamnicos significativos. Es un Antipsictico atpico de baja potencia.

Ziprasidona. En los estudios controlados de ziprasidona (Geodon) contra placebo y haloperidol se demuestra slidamente la eficacia de la ziprasidona para tratar la psicopatologa global y los sntomas positivos de la esquizofrenia, as como al trastorno esquizoafectivo y al esquizofreniforme.

Aripiprazol. El aripiprazol (Abilify) es un antipsoctico atpico de potencia alta. Los estudios controlados con placebo y otros Antipsicticos tpicos y atpicos demuestran slidamente una mayor eficacia de este frmaco para tratar la psicopatologa global y los sntomas positivos de la esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo y trastorno esquizofreniforme y pacientes que experimenten recadas agudas.

Amisulpirida (soliam) pertenece al grupo de las benzamidas. Antipsictico de potencia baja, surgi de la modificacin de la molcula de sulpiride (Ekilid). Ha demostrado su eficacia principalmente en el tratamiento de los trastornos esquizofrnicos agudos y crnicos caracterizados por sntomas positivos o sntomas negativos inclusive cuando estos ltimos son los predominantes. En un estudio controlado doble ciego en 191 pacientes esquizofrnicos agudos mejor en mayor medida la sintomatologa negativa que el haloperidol.

ANTIPSICOTICOS PARENTERALES Esta seccin est dedicada a los antipsicticos de efecto rpido y de vida media corta pueden administrarse por va oral o intramuscular. Introduccin. Los antipsicticos tambin llamados neurolpticos, son frmacos utilizados en el tratamiento de la esquizofrenia y otros trastornos psicticos; adems poseen otras propiedades de utilidad clnica, como efectos antiemticos y antihistamnicos y la capacidad de potenciar los efectos de los analgsicos, sedantes y anestsicos.

ANTIPSICOTICOS PARENTERALES Esta seccin est dedicada a los antipsicticos de efecto rpido y de vida media corta pueden administrarse por va oral o intramuscular. Introduccin. Los antipsicticos tambin llamados neurolpticos, son frmacos utilizados en el tratamiento de la esquizofrenia y otros trastornos psicticos; adems poseen otras propiedades de utilidad clnica, como efectos antiemticos y antihistamnicos y la capacidad de potenciar los efectos de los analgsicos, sedantes y anestsicos.

Farmacocintica de los Antipsicticos Parenterales. La absorcin de los antipsicticos por va intramuscular es ms rpida (0.5 1 hora) que por va oral (2 a 6 horas). La biodisponibilidad tambin es mayor por va parenteral (IM o IV). El pico mximo se alcanza entre los 30 y 60 minutos. La cafena, los anticidos, el cigarrillo y los alimentos interfieren con la biodisponibilidad de la va oral. Los antipsicticos atraviesan la barrera hematoenceflica, se metabolizan en el hgado y eliminan por la orina.

Muchos de sus metabolitos son activos; los nios metabolizan estas sustancias ms rpidamente que los adultos pero requieren niveles plasmticos ms bajos. El primer paso heptico condiciona absorcin oral errtica para muchos de ellos; la administracin parenteral puede aumentar 4 10 veces su biodisponibilidad. Su vida media de eliminacin oscila entre las 20 y 40 horas. Sus efectos biolgicos se mantienen al menos 24 horas tras una dosis nica, por lo cual suelen administrarse una vez al da; los metabolitos de alguno de ellos pueden persistir meses.

Cuadro 25. Antipsicticos Aplicables Parenteralmente Nombre Clorpromazina (Largactil*) Ampolletas de 5 mg Posologa 50-150 mg/da , c/8-12 horas Observaciones Antipsictico clsico de baja potencia. Suele producir sedacin, hipotensin ortosttica y sntomas anticolinrgicos. No recomendable en ancianos. Antipsictico clsico de alta potencia. Suele producir sntomas extrapiramidales. Antipsictico atpico. No usar con benzodiazepinas

Haloperidol (Haldol*) Ampolletas de 5mg Olanzapina (Zyprexa IM*) Frasco mpula 10mg

5 a 10mg IM cada hora Dosis mxima diaria: 60 mg/da Dosis de inicio de 10mg; repetir 2 horas despus; tercera dosis 4 horas despus. Dosis mxima diaria: 10-30mg/da

Ziprasidona Mesilato (Geodon*) Frasco mpula 20mg Zuclopentixol Acetato (Clopixol Aquphase*) Ampolletas de 50mg

10mg cada 2 horas o 20mg cada 4 horas Dosis mxima diaria: 10-40mg/da

Antipsictico atpico. No recomendable en pacientes con problemas cardiovasculares Antipsictico clsico de alta potencia. Suele producir sntomas extrapiramidales

50 a 150mg; en algunos casos puede repetirse la dosis a las 24-72 horas

Antipsicticos Inyectables de Accin Prolongad (Depot) Los antipsicticos generalmente son prescritos por va oral, pero la adherencia por esta va puede dificultar su uso, por esta razn, desde su introduccin en la prctica clnica en los aos 1960s los antipsicticos inyectables de accin prolongada han sido ampliamente prescritos como terapia de mantenimiento para pacientes esquizofrnicos.

Los progresos en la farmacocintica de estas presentaciones han favorecido una liberacin mas confiable del frmaco y reducido las diferencias en sus niveles plasmticos (picos y valles). Los estudios que han comparado a los antipsicticos orales con los inyectables de esta accin prolongada, aunque no concluyentes por cuestiones metodolgicas, apoyan el beneficio real de estos ltimos en pacientes ambulatorios debido a que mejoran la adherencia

Un meta anlisis reciente sobre los tratamientos con antipsicticos de accin prolongada concluy que esta va de administracin resulto en ventajas clnicas en trminos de resultados globales (Schooler 2003), sin embargo, en muchos pases, menos del 20% de los individuos con esquizofrenia los reciben.

Ahora bien, si los pacientes olvidan o rehsan tomar su medicacin oral pueden transcurrir semanas o meses antes de que experimenten una exacerbacin; de tal manera que los efectos por la descontinuacin sern aparentes tardamente como para prevenir el problema, en cambio, si el paciente no se aplica la inyeccin, el problema de la no adherencia puede ser abordado inmediatamente.

En cuanto a la adherencia teraputica, los efectos extrapiramidales, los metablicos, y otros efectos secundarios interfieren de manera significativa con la relacin mdico paciente provocando a su vez un aumento de recadas y hospitalizaciones. En trminos de eventos adversos, no hay datos convincentes de que las presentaciones de accin prolongada estn asociadas con una incidencia significativamente ms alta que los medicamentos orales.

Por consiguiente, para cualquier paciente a quin se ha indicado el tratamiento antipsictico a largo plazo debera considerarse a los inyectables de accin prolongada.

Para elegirlo, el clnico debe toma en cuenta su experiencia previa, la preferencia personal del, paciente, su respuesta (tanto teraputica como a eventos adversos), y las propiedades farmacocintica del medicamento. Cuando la medicacin inyectable se combina con un programa de intervencin psicosocial enfocado a la falta de adherencia, las tasas de recadas pueden disminuir aun ms.

Adems de prevenir o retrasar la recada, la consistencia del tratamiento puede mejorar la calidad de vida del paciente y llevar a una reduccin de los costos totales de atencin

GUA PARA EL USO DE LOS ANTIPSICTICOS DE ACCIN PROLONGADA . Los expertos recomiendan tratar de mejorar la respuesta incrementando la dosis de atpico y el uso de accin prolongada antes de cambiar (switchear) a un agente diferente. . Cuando los pacientes sufren una recada debido a problemas de adherencia o si existe cualquier duda al respecto, los expertos recomiendan el uso de atpicos inyectables de accin prolongada (si estn disponibles). . La clozapina y los atpicos inyectables de accin prolongada deben ser considerados de segunda eleccin para pacientes con episodios mltiples.

. Los expertos tambin consideran el uso de inyectables de accin prolongada en muchas situaciones clnicas que no involucran dificultades de apego. Tener presente que por lo menos un 50% de los pacientes con esquizofrenia presentan sntomas persistentes o residuales y discapacidad a pesar del tratamiento

CONCLUSIONES Para disminuir el impacto de los factores que impactan negativamente en el tratamiento de la esquizofrenia: . Se debe informar detalladamente al paciente y familiares sobre las alternativas de tratamiento existentes y de los efectos adversos que pueden presentarse. . Incluirlos en programas psicoeducativos y de intervencin psicosocial.

. Elegir la mejor opcin farmacolgica. . Considerar la adherencia como fundamental. . Recordar que las tasas de abandono son elevadas y debidas a: = Nula advertencia de enfermedad por parte del paciente = Ausencia de toma de decisiones por l mismo = A los efectos colaterales de los medicamentos

= Al propio costo de los medicamentos . Decidir los factores a reducir en funcin a cada paciente en particular. . Habr algunos, seguramente muchos, cuya difcil evolucin nos har preferir frmacos altamente efectivos, a costa de tener que manejar sus consecuencias.

. En otros, por cuestiones de edad, de gnero, o de riesgo especial, habremos de dar prioridad a los aspectos de tolerancia y seguridad. . Existe una amplia variacin en la prevalencia de prescripcin de antipsicticos inyectables de accin prolongada, lo que sugiere que la decisin puede no estar guiada por ningn principio reconocible, sino mas frecuentemente determinada por tradiciones locales y culturales. . Existe la necesidad de reexaminar el perfil de riegobeneficio de cada paciente antes de decidir el inicio o discontinuacin de estas presentaciones.

Polticas Pblicas . Restringir el acceso a cualquier de los antipsicticos actualmente disponibles en el inters del cuidado del paciente por el riesgo potencial de presentar efectos adversos serios podra ser un error. . Es vital mantener el acceso de los mdicos a un amplio grupo de antipsicticos.

. Que sea un juicio clnico el que determine cual utilizar y cuando cambiarlo. . Tomar en cuenta los factores inherentes a cada paciente. . A mayores posibilidades de eleccin mayor posibilidad de elegir el mejor.

PALMITATO DE PIPOTIAZINA Es un Antipsictico de depsito de la familia de las fenotiazinas Cuando el palmitato de pipotiazina fue comparado con antipsicticos orales estndar no se encontraron diferencias en el examen mental, desercin, conducta y efectos adversos, tampoco se encontraron diferencias cuando se le comparo con otras preparaciones de depsito ni en la mejora global de los pacientes, no obstante, se considera que es una opcin viable tanto para el clnico como para los pacientes.

DECANOATO DE HALOPERIDOL A las propiedades conocidas del haloperidol, la presentacin de depsito agrega las siguientes ventajas: 1) reemplaza efectivamente la ingesta diaria de antipsicticos; 2) permite reducir las dosis de las presentaciones orales as como nmero de combinaciones farmacolgicas; 3) disminuye la incidencia de los sntomas extrapiramidales, permitindo la reduccin de la dosis o la interrupcin de frmacos antiparkinsonianos; 4) facilita el trabajo de las enfermeras; 5) le permite al mdico asegurarse del cumplimiento de su prescripcin.

La vida media del haloperidol de depsito es lo suficientemente larga para poder administrarse cada cuatro semanas, con una dosis hasta 20 veces la dosis oral diaria, por ejemplo, si el paciente toma 10 mg/da de haloperidol, puede administrarse 200 mg mensualmente del Decanoato,

siendo posible que una dosis menor, 50 o 100 mg, pueda ser suficiente, sin embargo, un estudio clnico reciente demostr que las dosis de mantenimiento elevadas con haloperidol de depsito son ms eficaces para prevenir las recadas que las dosis menores (kane y cols, 2002), en contrapartida, las dosis ms bajas son mejor toleradas.

Al comparar la presentacin oral de haloperidol con la de depsito se observa que esta ltima genera menos efectos secundarios. Los escasos estudios controlados que comparan el Decanoato de haloperidol con el Decanoato fluofenazina muestra que el primero es ligeramente ms eficaz y que produce sntomas extrapiramidales con menor frecuencia.

ZUCLOPENTIXOL El zuclopentixol es un Antipsictico del grupo de los tioxantenos. Difiere de las dems familias de neurolpticos porque acta bloqueando tanto a los receptores dopaminrgicos D1 como los receptores D2, con una afinidad importante por los D1, ocurriendo a la inversa con las butirofenonas; adems tiene afinidad para los receptores adrenrgicos alfa 1, serotoninrgicos 5HT2A e histaminicos H1 (muy poco). A travs del efecto sobre los receptores el zuclopentixol ejerce sus efectos teraputicos y produce los efectos secundarios.

. Los receptores D2: efecto antipsictico. . Los receptores D1: efecto antipsictico y efecto contra la disquinesia. . Los receptores 5HT2A: efecto antipsictico y prevencin de efectos extrapiramidales. . Los receptores alfa- 1 adrenrgicos: hipotensin ortosttica, sueo y taquicardia. Los receptores histamnicos H1: aumento de peso y sueo

Se cuenta con steres y sales de zuclopentixol. La absorcin del estado del acetato de zuclopentixol es lenta porque debe de liberarse de su vehculo oleoso antes de aparecer en la circulacin. La vida media de liberacin es de 32-38 horas. El Clopixol Acuphase tiene un efecto sedante despus de 1530 minutos hasta 2 horas. . Solucin (diclorhidrato de zuclopentixol).

. Depot (decanoato de zuclopentixol). La absorcin de decanoato de zuclopentixol de zuclopentixol es muy lenta porque el decanoato de zuclopentixol debe liberarse de su vehculo oleoso antes de entrar a la circulacin. La vida media de liberacin de su vehculo es de 19 das. El estado de equilibrio se logra despus de 3 meses de inyecciones repetidas.

. Tabletas (diclorhidrato de zuclopentixol). Farmacocintica lineal. La absorcin de diclorhidrato de zuclopentixol es casi completo y rpido Tmax = 4 hrs. Biodisponibilidad = 44% (debido a un efecto de primer paso heptico). Concentracin plasmtica = 10 ng/ml.

Zuclopentixol Acuphase permite un efecto eficaz y simplificado de los estados psicticos agudos por su accin rpida y semiprolongada (1-72 horas). Su presentacin Depot permite control de la sintomatologa en el tratamiento crnico de enfermos psicticos con una inyeccin cada 2-4 semanas.

Su presentacin en tabletas logra concentraciones plasmticas efectivas que se mantienen por 20 horas despus de una toma nica.

Es un medicamento de primera lnea. Su efectividad se sustenta en que se encuentra dentro de los antipsicticos mas prescritos en Europa desde su introduccin en el ao de 1972.

Como efectos adversos se presentan: Sedacin, somnolencia, sntomas extrapiramidales, disquinesia tarda, hipotensin ortostatica, sequedad de boca, constipacin, alteraciones de la acomodacin, retencin urinaria, disfuncin erctil, anorgasmia femenina, galactorrea, ginecomastia, hiperprolactemia y aumento de peso. Puede reducir el umbral epileptgeno. Se debe tener cuidado con los ancianos que padezcan hipotensin e insuficiencia heptica grave.

Respecto a su costo/beneficio, un indicador favorable es el reporte del porcentaje elevado de pacientes con mejor apego al tratamiento que logran integrarse socialmente, con la conveniente diminucin de la carga econmica y social.

RISPERIDONA SOLUCION INYECTABLE La risperidona pertenece al grupo de antipsicticos denominados atpicos o de segunda generacin. La risperidona de accin prolongada (Risperdal Consta) contiene 25 mg, 37.5 mgs o 50 mg de risperidona. Es una formulacin en microesferas de liberacin prolongada, microencapsulada en un polilctido-co-gluclido (PLG) a una concentracin de 381 mg de risperidona por gramo de microesferas.

Las concentraciones plasmticas teraputicas se alcanzan entre las tres a cuatro semanas despus de la inyeccin y persiste hasta alrededor de la sptima semana despus de la misma. Los resultados de la farmacocinticos de las Fases l y ll de los estudios de dosis repetida muestran que la estabilidad en las concentraciones plasmticas teraputicas del medicamento es alcanzada cuando risperidona inyectable de larga duracin es inyectada cada dos semanas. Se debe alternar el glteo para cada inyeccin.

No se debe administrar en forma intrevenosa. La dosis recomendada en adultos es de 25 mg, aunque algunos pacientes puede requerir dosis de 37.5 mg o 50 mg. La dosis mxima no debe exceder 50 mg cada dos semanas. Las concentraciones teraputicas aparecen a partir de la semana 3, y en adelante, despus de la primera inyeccin.

Los estudios de las fases ll y III demostraron que se puede cambiar a los pacientes con rgimen estable de 2, 4 6 mg diarios de risperidona oral a un tratamiento con inyecciones de larga duracin con 25, 50 75 mg cada semana, respectivamente, en tanto que se mantenan estables las concentraciones plasmticas. La risperidona inyectable de liberacin prolongada tiene indicaciones precisas que difieren de las que ofrecen el haloperidol, flupentixol o el zuclopentixol.

La terapia antipsictica para el paciente con esquizofrenia crnica, por medio de risperidona inyectable de liberacin prolongada favorece la adherencia teraputica. Debera considerarse de primera eleccin en aquel gran nmero de pacientes con nula advertencia de enfermedad y que por ende rechaza cualquier tipo de medicacin oral, ya que ello disminuira considerablemente el riesgo de recadas y readmisin hospitalaria con el consecuente costo beneficio.

Los medicamentos anticolinrgicos se utilizan para el tratamiento del parkinsonismo y la distona aguda inducida por los antipsicticos. El clorhidrato de biperideno y el de trihexifenidilo, junto con el citrato de orfenadrina, el clorhidrato de prociclidina y de etopropazina y el mesilato de benztropina representan a este grupo farmacolgico.

La amantadina, un antiviral y agonista dopaminrgico tambin se usa para el tratamiento del parkinsonismo producido por los neurolpticos.

Faramacocintica. Todos los anticolinrgicos administrados por va oral se absorben bien en el tubo digestivo. Su estructura lopoflica permite su entrada al sistema nervioso central. El trihexifenidilo, el anticolinrgico con mayor efecto estimulante, alcanza la concentracin plasmtica ms alta dos o tres horas despus de su administracin y su efecto puede durar hasta 12 horas. Debido a su efecto estimulante puede ser objeto de abuso. El biperideno se absorbe rpidamente tanto por va oral como intramuscular.

Farmacodinmia. La denominacin anticolinrgico, se debe a que estos medicamentos bloquean los receptores de la acetilcolina. La acetilcolina realiza sus acciones a travs de la estimulacin de dos tipos de receptores, los receptores muscarnicos y los nicotnicos. El efecto anticolinrgico de los medicamentos de este grupo se da a nivel de los receptores muscarnicos, sin afectar a los nicotnicos.

Cuadro 34. Medicamentos Anticolinrgicos: Presentacin y Dosis

Nombre
Biperideno

Nombre Comercial
Akinetn y Akinetn Retard

Presentacin Inyectable
2mg 4mg 5mg/ml

Dosis Oral Dosis Diaria IM/IV

2mg hasta 3 veces a da
50 a 100mg 3veces/da

2mg

Orfenadina Norflex

100mg

60mg/2ml

IV lentamente (5minutos)

60mg

Trihexifeni dilo

Artane

5mg

2 a 5mg 2-4 veces/da

Benztropine

1-4 mg 1-3 veces/ da

1-2mg

Ethopropazine

50 a 100mg 1-3 veces/da

Procyclidine

2.5 a 5mg 3 veces/da

Indicaciones. A continuacin se describen las principales indicaciones de los anticolinrgicos. Parkinsonismo inducido por neurolpticos o pseudoparkisonismos La indicacin principal de los medicamentos anticolinrgicos es el tratamiento es el tratamiento del parkinsonismo inducido por los antipsicticos. Esta alteracin en los movimientos por ser parecida a la enfermedad de Parkinson tambin recibe la denominacin de pseudoparkinsonismo y se debe al bloqueo de los antipsicticos sobre el sistema dopaminrgico nigroestriado.

Los sntomas caractersticos del parkinsonismo inducido por neurolpticos son: temblor, rigidez, signos de rueda dentada, enlentecimiento (bradicinesia), salivacin (sialorrea), marcha con pasos cortos y sin braceo, temblor y el sndrome del conejo (temblor de los labios y msculos alrededor de la boca). Afecta principalmente a las mujeres y ancianos y puede ocurrir a cualquier edad.

Los antipsicticos que ocasionan con mayor frecuencia este fenmeno son el haloperidol y la Trifluoperazina se debe al bloqueo de los receptores dopaminrgicos tipo 2 post-sinpticos, impidiendo la accin de la dopamina a este nivel. En cambio los sntomas estrapiramidales ocurren con menor frecuencia con antipsicticos atpicos, que bloquean en menor grado a los receptores dopaminrgicos post-sinpticos.

Tratamiento. Todos los anticolinrgicos tienen una efectividad similar en el tratamiento del parkinsonismo inducido por neurolpticos. El tratamiento consiste en 2 mg de biperideno una o tres veces al da durante 4 a 8 semanas, despus descontinundolo lentamente, a lo largo de 2 semanas. Aunque no se recomienda utilizarlo de manera profilctica, cuando se administran antipsicticos tpicos se inician con frecuencia simultneamente.

Distona aguda inducida por neurolpticos Otras indicaciones de los anticolinrgicos es la distona aguda inducida por neurolpticos. La distona consiste en la contraccin breve o prolongada de los msculos del cuello, lengua, cara y espalda.

Se manifiesta por posturas o movimientos, como las crisis oculogiras, protusin de la lengua, trismus, tortcolis, distona laringo-farngea, posturas distnicas de las extremidades y el tronco (opisttomos, escoliosis, lordosis), blefaroespasmo y distona glosofarngea (disartria, disfagia, dificultad para respirar y ocasionalmente cianosis secundaria). Aparece temporalmente y su incidencia es mayor en hombres jvenes (menores de 30 aos) y cuando se utilizan dosis altas de antipsicticos.

Tratamiento. Para el tratamiento rpido de la distona pueden administrarse 5 mg de biperideno IM, y administrar una dosis de 2 a 5 en 20 a 30 minutos ms. Si la distona persiste en 20 a 30 minutos puede utilizarse alguna benzodiacepina por va IM o inclusive IV (distona larngea). La profilaxis con biperideno o trihexifenidilo est indicado en pacientes con antecedentes de distona y en pacientes varones que recibirn antipsicticos potentes o a dosis altas. La duracin del tratamiento con biperideno es de 4 a 8 semanas, disminuy{endolo a lo largo de dos semanas para determinar si sigue siendo necesario.

Acatisia La acatisia es el efecto secundario ms comnmente asociado al uso de antipsicticos; su prevalencia vara del 21% al 75%. La acatisia se caracteriza por sentimientos subjetivos, inquietud y manifestaciones objetivas de agitacin. Afecta principalmente a las mujeres adultas. La paciente se observa angustiada, incapaz de relajarse ni tranquilizarse, camina, al sentarse mueve las piernas y se levanta continuamente.

La acatisia es un efecto secundario clnicamente importante debido a su asociacin con el suicidio, agresividad, agitacin, exacerbacin de la psicopatologa y falta de cumplimiento con el tratamiento.

El primer paso en su tratamiento consiste en reducir la dosis de los antipsicticos o bien cambiar a otro. Cuando es necesario continuar con el mismo tratamiento antipsictico debe considerarse el uso de los beta bloqueadores con caractersticas lipoflicas (vitamina B6) y zolmitrriptan.

Los bloqueadores beta adrenrgicos lipoflicos son el propranolol y el metroprolol. El propranolol (Inderalici) es el tratamiento de primera lnea para la acatisia pues existe evidencia en ensayos clnicos controlados. La dosis de inicio es de 10 a 20 mg dos veces al da (dosis mxima 30 a 40 mg tres veces al da). La acatisia se controla a partir del 3 al 5 da. Las benzidiacepinas son otra buena opcin. El Diazepam (Valium) administrado en forma intravenosa es efectivo inmediatamente; se usa con frecuencia lorazepam (Ativan) por va oral (o.5 a 6 mg/da).

Se ha propuesto el uso de anticolinrgicos en la acatisia, sobre todo cuando se acompaa de sntomas pseudoparkinsnicos. El nico estudio doble ciego aleatorizado controlado en treinta pacientes con acatisia no demostr que el biperideno resulte til.

Efectos Adversos. Los efectos secundarios de los medicamentos anticolinrgicos son: taquicardia, estreimiento, que puede llegar a ileo paraltico, boca seca, nuseas, retardo en vaciamiento gstrico (retrasando la absorcin de la levodopa y los antipsicticos en el ileon), confusin, desorientacin, problemas de memoria y visin borrosa por dilatacin pupilar.

Debido a que puede producir retencin urinaria, estreimiento y aumento de la presin intraocular estn contraindicados en hipertrofia prosttica, retencin urinaria (debido a neuropata visceral, por ejemplo) y el glaucoma de ngulo cerrado. El efecto adverso ms grave es el delirium por anticolinrgicos (enrojecimiento facial, sequedad de piel y mucosas, fiebre, alteraciones de conciencia, confusin, agitacin, convulsiones, alucinaciones, hipotensin, taquicardia supraventricular e ileo paraltico).

Los anticolinrgicos no deben utilizarse en caso de miastenia gravis ni en pacientes con trastorno por uso de sustancias (sobre todo el trihexifenidilo por su efecto activador).

El primer paso en el tratamiento de los efectos adversos de los anticolinrgicos es suspender totalmente los medicamentos. El delirium por anticolinrgicos debe manejarse en un servicio de urgencias con fisostigmina (1 o 2 mg IV o IM) y estando el paciente en monitoreo cardiaco vigilando que no aparezca espasmo bronquial.

Los efectos secundarios mencionados pueden acrecentarse cuando se administran junto con otros psicofrmacos con efectos anticolinrgicos (antipsicticos, antidepresivos triciclicos y tetraciclicos e inhibidores de la MAO), medicamentos antihistamnicos y para el resfriado).