REVISION BIBLIOGRFICA

DIABETES MELLITUS IN ANAESTHESIA

Jadelis Giquel, Yiliam F Rodriguez-Blanco, Christina Matadial and Keith Candiotti, 2012 12: 60 British Journal of Diabetes & Vascular Disease

ARTICULO DE REVISIN
Longitudinal, prospectivo

Diabetes mellitus in anaesthesia

Los anestesilogos frecuentemente se enfrentan

enfermedades endocrinolgicas. Diabetes Melitus!.

La

mas

con frecuente

El mayor problema con esta enfermedad es el dao final a

rganos y sistemas: Cardiovascular, neuropata autonmica, dao articular en la colgena e inmunodeficiencia.

Asociada a alta Morbimortalidad

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Diabetes mellitus in anaesthesia

La DM2 afecta a todas las edades y conforme esta

aumenta incrementa la prevalencia.

Estos pacientes tienen un incremento en el riesgo de

mortalidad prematura, por el aumento del riesgo de complicaciones micro y cardiovasculares.

Algunos

estudios sugieren, incremento de isquemia miocrdica, infeccin de heridas, isquemia renal y EVC.

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Complicaciones Cardiovasculares
Mayor causa de muerte en un 80%. Patologa Cardiovascular Riesgo > junto con tabaquismo,

hiperlipidemia e HAS. En USA la frecuencia de muerte incremente de 2-4 veces mas en un paciente con DM a comparacin de uno sano. Un estudio demostr en 39% la frecuencia de IM en pacientes diabticos , comparado en un 22% en pacientes no sanos.

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Complicaciones Cardiovasculares
Neuropata Autonmica FC > 15 lat x min TA sistlica > 20mmH despus d 5-10 min, de una posicin supina a una de pie INESTABILIDAD AUOTONOMICA En DIAD (Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics ) esta disfuncin es fuerte predictor de Isquemia. Esta disfuncin puede responder bien a B-bloqueadores y bloqueadores de canales de Ca+ la FC e la relajacin diastlica.
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Neuropata Autonmica
Se desarrolla en una 1/3 parte de pacientes con DM, y

afecta mltiples rganos.

Solo una pequea proporcin desarrolla sntomas. La mas comn neuropata simtrica distal, y la

polineuropata sensomotora.

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Neuropatia Autonomica
Altera la termorregulacin respondiendo a Hipotermia. La patognesis del efecto esta asociada a una

vasoconstriccin perifrica.
Los pacientes con disfuncin autonmica pueden

mantener hasta 2 horas de hipotermia.

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Nefropata Diabtica
Causa principal de ERCT en pases desarrollados. IECA disminuyen la progresin de ERCT, pero no deben

usarse con [ ] de creatinina mayores a 3mg/dl o depcr menor a 30 ml/min.

Debido a la acumulacin de biguanida metformina en

pacientes con ERCT (depCr <60 ml/min o eFGR <45 ml/min/1.73m2) , y para prevenir acidosis lctica, debe suspenderse al menos 48 hrs antes de ciruga e instalarse 48 hrs despus.
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Gastroparesia
Disfuncin vaciamiento gstrico, refleja neuropata

diabtica GI.
Disfuncin esofgica, se observa por pirosis y disfagia En riesgo de broncoaspiracin durante induccin

anestsica.

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Sndrome Stiff Joint

Resultado de glucosilacin en articulaciones cervicales,

problemas intubacin 30%.

Rigidez de 4 y 5 articulacin interfalngicas con afeccin

de marcas palmares predictor de dificultades intubacin.

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Diabetes mellitus y agentes anestsicos

Relajantes musculares como succinilcolina aumenta 0.5-1

meq, por lo que no debe utilizarse en pacientes con potasio elevados.

Pacientes con ERCT deben dializarse 24 hrs antes de

ciruga.

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Diabetes mellitus y agentes anestsicos

Benzodiacepinas carga simptica, pero hormona crecimiento y causa hiperglicemia, el efecto es importante si se aplica infusin Etomidato disminuye descarga esteroidea suprarrenal, disminuye respuesta hiperglicemia por 1mmol en pacientes no diabticos. Opiceos como morfina, reducirse hasta 75% en pacientes con IRC, debido a que metabolito activo es eliminado va renal Fentanilo es eliminado va heptica. Es una buena opcin en pacientes con disfuncin renal Clonidina disminuye liberacin ACTH y cortisol, con mejora hemodinmica y requerimiento de anestesia. Agentes voltiles como halotano y sevofluano. Efecto negativo inotrpico. Br J Diabetes Vasc Dis 2012;12:60-64

Tcnica Anestsica
Anestesia regional modula secrecin de hormonas catablicas y de insulina El paciente est consciente y disminuye respuesta a estress Disminuye sangrado y riesgo de tromboembolismo.
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Manejo perioperatorio
Principal preocupacin del anestesilogo es la

hipoglicemia. La cual es difcil distinguir debido a efectos de anestesia en paciente.

En pacientes DM1 control estricto 80-110 ACC/AHA <a150mg/dL Estndar de oro:< 180mg/dL

Es importante excluir cetoacidosis diabtica y hiperglicemia hiperosmolar no cetcica, una ciruga en tal condicin lleva a una alta mortalidad. >200MG/dL de Glucosa.
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Puntos clave
Pacientes con DM tiene un riesgo incrementado de mortalidad prematura

Los pacientes con DM sometidos a ciruga electiva estn mayor riesgo de morbilidad por isquemia miocrdica, infeccin de herida, isquemia renal e infarto cerebrovascular

Lesin de rganos diana por DM, puede ser el indicador mas importante del resultado perioperatorio, que la presencia de la propia DM
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MANEJO DEL PACIENTE CON DM EN EL PERIOPERATORIO

Diabetes Mellitus
A medida que la prevalencia de DM incrementa en el

mundo. Se presentan mas pacientes para ciruga ambulatoria.

En USA, 1.6 millones de nuevos casos de DM son

diagnosticados cada ao. Actualmente, 21% de los adultos de 60 aos de edad o ms tienen DM, y se espera que este nmero se duplique para el 2025.

Fluctuaciones de azcar en sangre

Los datos recientes sugieren que la variabilidad de la

glucemia puede ser tan importantes como los valores absolutos de glucosa. Los cambios agudos en los niveles de glucosa en la sangre se ha demostrado que tienen efectos bioqumicos perjudiciales El estrs oxidativo, una causa importante de enfermedad macrovascular, se desencadena por cambios en la glucosa en sangre ms que por la hiperglucemia sostenida. Una reduccin al mnimo del grado de variabilidad de la glucosa puede ser cardio-protectora.

Fluctuaciones de azcar en sangre

En un estudio de pacientes con DM sometidos ciruga cardiaca, se

encontr que los pacientes con mal control de glucosa--- HbA1c > de 8,6%, tenan 4 veces mas el incremento de mortalidad Por cada 1% de elevacin de HbA1c, hubo un aumento significativo en las tasas de perioperatorias de IAM e infeccin de la herida esternal.

Hiperglicemia Perioperatoria
La glucosa en sangre aumenta

significativamente durante el curso de la ciruga y la recuperacin y puede llevar a mas complicaciones perioperatorias El estrs es la fuente primaria de la hiperglucemia perioperatoria, seguido por causas iatrognicas tales como la interrupcin de los medicamentos hipoglucemiantes e insulina. El estrs y ayuno incrementan la resistencia a la insulina y disminuyen a secrecin.

La liberacin de hormonas relacionadas con el estrs inhibe la utilizacin de la glucosa y promueve la gluconeognesis

Hiperglicemia Perioperatoria
HIPERGLICEMIA
Obstaculiza la funcin inmune que conduce a un mayor riesgo de infeccin Promueve un estado protrombtico debido al aumento de la agregacin plaquetaria y la adhesividad en el ajuste de la disfuncin endotelial

Perjudica cicatrizacin de herida

Gastroparesia y la disfuncin pulmonar se agravan Glucosuria comienza a una glucemia de 180mg/dl causando cambios de lquidos, deshidratacin y electrolitos

Vas de la glucosa

Hipoglicemia Perioperatoria
Los pacientes con DM1 mas propensos a hipoglicemia La Diabetes Control and Complications Trial mostraron un aumento

del 18% en el riesgo de hipoglucemia con cada reduccin de 10% en la HbA1c. El umbral en el que un paciente experimenta hipoglucemia es dinmica y vara de acuerdo con los utimos objetivos de glucosa. La hipoglucemia es corregida por la reduccin en la secrecin de insulina y el aumento de liberacin de glucagn, epinefrina, hormona del crecimiento y cortisol.

Protocolo de Krinsley

M.E.J. ANESTH 20 (2), 2009

Bibliografa
Perioperative management of ambulatory surgical

patients with diabetes mellitus, Mary Ann VannCurrent Opinion in Anaesthesiology 2009,22:718724.